FRAGMIN

Aktyvus medžiagos: Dalteparin natrio
Kai ATH: B01AB04
KKSK: Tiesioginės veiklos antikoaguliantas – Heparinas nizkomolyekulyarnyi
TLK-10 kodai (liudijimas): I20.0, I21, i26, I74, I82
Kai KSF: 01.12.11.06.02
Gamintojas: Pfizer Mfg. BELGIJA N.V.. (Belgija)

dozavimo forma, sudėtis ir pakuotė

Už I / O ir p tirpalo / įžangoje aiškus, bespalvis arba gelsvas atspalvis.

Pagalbinės medžiagos: natrio chloridas, Natrio hidroksido ar vandenilio chlorido rūgšties QS, vandens D / ir.

0.2 ml – vienadozės stiklo švirkštai (5) – pūslelės (2) – pakuočių kartoną.

Už I / O ir p tirpalo / įžangoje aiškus, bespalvis arba gelsvas atspalvis.

Pagalbinės medžiagos: Natrio hidroksido ar vandenilio chlorido rūgšties QS, vandens D / ir.

0.2 ml – vienadozės stiklo švirkštai (5) – pūslelės (2) – pakuočių kartoną.

Už I / O ir p tirpalo / įžangoje aiškus, bespalvis arba gelsvas atspalvis.

Pagalbinės medžiagos: vandens D / ir.

0.3 ml – vienadozės stiklo švirkštai (5) – pūslelės (2) – pakuočių kartoną.

Už I / O ir p tirpalo / įžangoje aiškus, bespalvis arba gelsvas atspalvis.

Pagalbinės medžiagos: vandens D / ir.

0.4 ml – vienadozės stiklo švirkštai (5) – pūslelės (1) – pakuočių kartoną.

Už I / O ir p tirpalo / įžangoje aiškus, bespalvis arba gelsvas atspalvis.

Pagalbinės medžiagos: natrio chloridas, Natrio hidroksido ar vandenilio chlorido rūgšties QS, vandens D / ir.

1 ml – ampulė (10) – pakuočių kartoną.

Už I / O ir p tirpalo / įžangoje aiškus, bespalvis arba gelsvas atspalvis.

Pagalbinės medžiagos: vandens D / ir.

0.5 ml – vienadozės stiklo švirkštai (5) – pūslelės (1) – pakuočių kartoną.

Už I / O ir p tirpalo / įžangoje aiškus, bespalvis arba gelsvas atspalvis.

Pagalbinės medžiagos: vandens D / ir.

0.6 ml – vienadozės stiklo švirkštai (5) – pūslelės (1) – pakuočių kartoną.

Už I / O ir p tirpalo / įžangoje aiškus, bespalvis arba gelsvas atspalvis.

Pagalbinės medžiagos: vandens D / ir.

0.72 ml – vienadozės stiklo švirkštai (5) – pūslelės (1) – pakuočių kartoną.

Farmakologinis

Tiesioginės veiklos antikoaguliantas. Tai yra mažos molekulinės masės heparinas, pabrėžė kontroliuojamoje depolimerizuotis (su azoto rūgštimi) Natrio heparino iš gleivinės kiaulių plonosiose žarnose ir papildomai gryninama, naudojant jonų mainų chromatografijos. Jis susideda iš sulfatuotą polisacharidines grandines, turintis vidutinę molekulinę masę, 5000 Daltono; kuriame 90% turi molekulinę masę nuo 2000 į 9000 Daltono; laipsnis sulfation – nuo 2 į 2.5 iš disacharidų.

Jis prisijungia antitrombino plazma, tokiu būdu slopina Xa faktoriaus ir trombino aktyvumą. Antikoaguliantų poveikis dalteparino vartojusių pacientų natrio pirmiausia dėl to, Xa faktoriaus slopinimas nuo; dėl krešėjimo laikas ženkliai paveikia. Lyginant su heparino silpnai išreikštas poveikį trombocitų sukibimą ir, taip, Jis turi mažesnį poveikį pirminės hemostazės.

Farmakokinetika

Farmakokinetiniai parametrai dalteparino vartojusių pacientų natrio nekeičia, priklausomai nuo suvartotos vaisto dozės,.

Absorbcija

Po S / c įpurškimo biologinis prieinamumas dalteparino vartojusių pacientų natrio yra apie 90%.

Išskaitymas

T_1/2 Po to, kai ant jų / įvedimo 2 ne, po S / į įvedimo – 3-5 ne. Dalteparin natrio išsiskiria daugiausia per inkstus, bet biologiškai aktyvių fragmentai, išsiskiria su šlapimu, prastai suprantamos. Šlapimas yra nustatoma mažiau 5% anti-Xa aktyvumas. Sąskaitų anti-Xa aktyvumas dalteparinu plazmos po vieną I / administravimo kaip boliuso dozę 30 ir 120 ME (анти-Away)/kg vidutiniškai yra 24,6 ± 5,4 ir 15,6 ± 2,4 ml / h / kg, atitinkamai,, a T_1/2 – 1.47± 0,3 ir 2,5 ± 0,3 h.

Farmakokinetika specialių grupių ligonių organizme

Pacientai, sergantys uremija T_1/2 padidėja.

Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, hemodializė, po įjungimo / singlu iš dalteparino vartojusių pacientų natrio dozės 5000 ME T_1/2, opredelâûŝijsâ dėl anti-IIa aktyvumo, Tai buvo 5,7 ± 2 h buvo reikšmingai didesnis, nei sveikų savanorių,. Atitinkamai, tokie pacientai gali tikėtis ryškesnis kaupimosi narkotikų.

Liudijimas

- Ūmus giliųjų venų trombozė;

- Plaučių embolija;

- Apsauga nuo kraujo krešėjimą į ekstrakorporalinės grandinės hemodializė arba hemofiltration pacientams, sergantiems ūmine arba lėtine inkstų nepakankamumo metu;

- Apsauga nuo trombozės ir chirurginių intervencijų;

- Apsauga nuo tromboembolinių komplikacijų pacientams, sergantiems terapinėmis ligomis ūminės fazės metu ir riboto judumo (įsk. esant sąlygoms,, reikia lova poilsio);

- Nestabili krūtinės angina ir miokardo infarktas (be patologinių Q bangos EKG);

- Ilgalaikis gydymas (į 6 mėnesių) siekiant užkirsti kelią pasikartojimo venų trombozės ir plaučių embolijos vėžiu sergančių pacientų.

Dozuoti

Fragmin^® Jūs negalite patekti į / m!

Ūmiai giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos

Fragmin^® pristatė N / A 1-2 kartus / per dieną. Tuo pačiu metu, galite iš karto pradėti gydymą antikoaguliantais netiesioginių (Vitaminas K antagonistai). Toks kombinuotas gydymas turėtų būti tęsiamas, kol, o protrombino indeksas pasiekia terapinį lygį (paprastai ne anksčiau kaip 5 dienos). Pacientų gydymui ambulatorinėmis gali būti atliekamas dozių, rekomenduojama gydyti ligoninėje.

Skiriant 1 laikas / dieną dozė, komponentas 200 TV / kg kūno svorio,, pristatė N / A. Dozė neturi viršyti 18 000 ME. Stebėti kraujo krešumą mažinantį narkotiko galima apsieiti.

Skiriant 2 kartus / per dieną administruoja 100 TV / kg s / c. Stebėti kraujo krešumą mažinantį narkotiko galima apsieiti, bet reikėtų atsižvelgti į, kurios gali būti reikalingas gydant tam tikrų pacientų populiacijos. Rekomenduojamas maksimalus vaisto koncentracija plazmoje turėtų būti 0.5-1 ME Anti-HA / ml.

Prevencija krešėjimą į ekstrakorporalinės grandinės hemodializė arba hemofiltration metu

Fragmin^® įvedant / į.

Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu arba kuriems be kraujavimo rizika, paprastai, Jis reikalauja mažą taisymo režimą, todėl daugeliu atvejų yra ne dažnam stebėsenos anti-Xa poreikis. Tuo rekomenduojamas dozes administruojamų metu hemodializės paprastai pasiekiama lygio veiklos anti-Xa 0.5-1 IU / mL. Į trukmė hemodializė arba hemofiltration ne daugiau 4 ne įvedant narkotikų / srovę nuo 30-40 TV / kg kūno svorio, po kurių / lašinamas tokiu greičiu, 10-15 TV / kg / h arba vieno karto sušvirkšti 5000 ME. Į trukmė hemodializė arba hemofiltration daugiau 4 ne vežamas / narkotikų boliuso dozėmis normą 30-40 TV / kg, o po to / lašinamas tokiu greičiu, 10-15 TV / kg / h.

Taikant FRAGMIN^® į pacientai ūmus inkstų nepakankamumas, arba pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika įvedant narkotikų / srove yra pagrįstas 5-10 TV / kg, vadovaujamasi / lašeline greičiu 4-5 TV / kg / h. Atliekant skubios dializė (ūmaus inkstų nepakankamumo) Jis reikalauja daugiau atidžiai stebėti anti-Xa aktyvumo, kaip terapinių dozių šių pacientų diapazone turi daug, nei pacientams,, lėtiniu hemodializės. Didžiausia rekomenduojama lygis anti-Xa aktyvumas plazmoje neturėtų būti per 0.2-0.4 IU / mL.

Apsauga nuo trombozės chirurginių intervencijų

Fragmin^® pristatė N / A. Stebėsena antikoaguliantų aktyvumą, paprastai, nebūtinas. Taikant šį narkotiką rekomenduojamomis dozėmis, C_daugiausia plazmos nuo 0.1 į 0.4 ME Anti-HA / ml.

Į Į bendrosios chirurgijos praktikos operacija skiriant pacientams, kuriems tromboembolinių komplikacijų išsivystymo pavojus narkotikų švirkščiamas a / s į dozės 2500 Manęs 2 valandų prieš operaciją, tada po operacijos 2500 TV / dieną (kasryt) laikotarpiu, nors pacientas yra ant dugno (paprastai 5-7 dienos).

Pacientai, su papildomais rizikos faktoriais tromboembolinių reiškinių (įsk. pacientams, sergantiems piktybiniais navikais) Fragmin^® turėtų būti taikomas per visą laikotarpį, nors pacientas yra ant dugno (paprastai 5-7 arba daugiau dienų). Taigi ne gydymo pradžioje dieną prieš operaciją Fragmin^® įpurškiamas a / s dozuojamas: 5000 TV naktį prieš operaciją, tada po operacijos 5000 TV kiekvieną naktį. Tuo gydymo pradžioje dėl chirurgijos vartojamas a / s dieną 2500 Manęs 2 valandos prieš operaciją ir 2500 ME Po stiklu 8-12 ne, bet ne anksčiau kaip 4 valandos po operacijos pabaigoje; tada kitą dieną kiekvieną rytą 5000 ME.

Į Atliekant ortopedinės operacijos (pvz, per klubo sąnario) Fragmin^® būti skiriamas iki 5 savaites po operacijos, pasirinkdami vieną iš alternatyvių dozavimas. Tuo gydymo pradžioje vaistas yra skiriamas vartoti doze, 5000 TV p / naktis, prieš operaciją, tada 5000 TV kiekvieną vakarą po operacijos. Terapijos per dieną chirurgija Fragmin pradžioje^® įpurškiamas a / s dozuojamas: 2500 Manęs 2 valandos prieš operaciją ir 2500 ME Po stiklu 8-12 ne, bet ne anksčiau kaip 4 val po operacijos; tada kitą dieną kiekvieną rytą – iki 5000 ME.

Tuo gydymo pradžioje, po operacijos vaistas yra skiriamas a / s dozėmis, 2500 ME Po stiklu 4-8 valandoms po operacijos, bet ne anksčiau kaip 4 val po operacijos; tada kitą dieną N / K 5000 TV / dieną.

Profilaktika tromboembolinių komplikacijų pacientams, sergantiems terapinėmis ligomis ūminės fazės metu ir riboto judumo (įsk. esant sąlygoms,, reikia lova poilsio)

Fragmin^® reikia įvesti n / a 5000 ME 1 kartus / per dieną, paprastai per 12-14 dienų arba ilgiau (Pacientams, kuriems yra tęstinio riboto judumo). Stebėsena antikoaguliantų aktyvumą, paprastai, nebūtinas.

Nestabili krūtinės angina arba miokardo infarktas be Q bangos patologinių EKG

Stebėsena antikoaguliantų aktyvumą, paprastai, nebūtinas, tačiau ji turėtų būti nepamiršti,, kad jis gali prireikti specifinių pacientų grupių gydymas. Rekomenduojamas C_daugiausia narkotikų plazmoje turėtų būti 0.5-1 ME Anti-HA / ml (tuo pačiu metu yra tikslinga atlikti terapiją acetilsalicilo rūgšties dozuojamas: 75 į 325 mg / per dieną). Fragmin^® administruoja S / C temperatūroje 120 TV / kg kūno svorio, kas 12 ne. Didžiausia dozė neviršija 10 000 ME / 12:00. Gydymą reikia tęsti tol, kol, yra klinikinė paciento būklė nėra tapti stabili (paprastai bent 6 dienos) arba ilgiau (tuo, gydytojo nuožiūra). Tada pereiti prie rekomenduojame ilgalaikį gydymą Fragmin^® pastovioje dozė iki revaskuliarizacijos (perkutaninė koronarinė intervencija arba vainikinių arterijų). Bendras gydymo trukmė neturėtų viršyti 45 dienos.

Dozė Fragmina^® parinktos remiantis lytį ir kūno masės pacientui pagrindu. Moterys, kurių svoris < 80 kg, o vyrai sveria < 70 kilogramas narkotikų turi būti vartojamas S / C temperatūroje 5000 TV kiekvieną 12 ne. Moterys, sveriančių ≥ 80 kg, o vyrai sveria ≥ 70 kilogramas turi būti vartojamas 7500 TV p / kiekvienas 12 ne.

Ilgalaikis gydymas išvengti pasikartojimo venų tromboembolijos pacientams, sergantiems vėžiu

1 mėnuo – paskirti p / dozę 200 TV / kg kūno svorio, 1 laikas / dieną. Didžiausia paros dozė – 18 000 AŠ.

2-6 mėnesių – paskirti n / a apie dozė 150 TV / kg kūno svorio, 1 laikas / dieną, naudojant švirkštą su fiksuota dozės lentelės 1.

Lentelė 1. Nustatymas dozės Fragmin^® priklausomai nuo kūno svorio gydymo laikotarpiu 2-6 mėnesių.

Į trombocitopenija, sukurta prieš chemoterapiją su trombocitų < 50 000/L naudojimas Fragmin^® Ji turėtų būti sustabdytas, kol trombocitų padidėjimas tikėtis daugiau 50 000/L. Dėl trombocitų skaičius 50 000/l iki 100 000/L dozė turėtų būti sumažinta 17-33% palyginti su pradinėmis dozės, priklausomai nuo kūno masės pacientui pagal lentelėje 2. Kai atsigauna, kai trombocitų skaičius iki lygio ≥ 100 000/l vaisto reikėtų skirti visą dozę.

Lentelė 2. Apie Fragmin dozę mažinti^® už trombocitopenija 50 000/L-100000 / mikrolitras

Esant sunkiam inkstų funkcijos nepakankamumu, kai kreatinino lygio nei 3 kartų, prevyšaûŝim VGN, dozė Fragmin^® turėtų būti sureguliuotas taip,, išlaikyti terapinį lygį anti-Xa 1 IU / mL (diapazonas 0.5-1.5 IU / mL), nustatyti, už 4-6 valandos po injekcijos. Jei anti-Xa lygiai mažesnis ar didesnis už gydomąją, iš Fragmin dozė^® turėtų padidinti arba sumažinti, ir anti-Xa pakartoti po vaisto matavimas 3-4 Nauja dozės. Dozė turėtų būti koreguojami, kad pasiekti terapinio lygio anti-Xa.

Šalutinis poveikis

Šalutinis poveikis pastebėtas vidutiniškai 1% pacientai.

Iš kraujodaros sistemos ir kraujo krešėjimo: kraujavimas, hematoma injekcijos vietoje, obratimaya neimmunnaya trombocitopenija, kraujavimas; Kai kuriais atvejais – immunnaya trombocitopenija (su arba be trombozinių komplikacijų); plėtra spinalinė arba epidurinė hematoma, ir intrakranijinio kraujavimo pilvaplėvės, kai kurie iš jų mirtinas.

Nuo virškinimo sistemos: laikinai padidėti transaminazių kepenų (IS, AUKSAS).

Vietinės reakcijos: skausmingumas injekcijos vietoje; Kai kuriais atvejais – odos nekrozė.

Kitas: alerginės reakcijos,, Kai kuriais atvejais – anafilaksinės reakcijos.

Kontraindikacijos

- Immunnaya trombocitopenija (sukelia heparino) istorija arba įtarimas, tai;

- Kraujavimas (kliniškai reikšmingas, pvz, iš dėl skrandžio opa, ir / arba dvylikapirštės žarnos opų fone kraujo, intrakranijinė hemoragija);

- Išreiškė sutrikimai kraujo krešėjimo sistemos;

- Bakterinis endokarditas;

- Naujausi traumos ar operacijos, CNS, organai, klausa;

- Padidėjęs jautrumas vaisto;

- Padidėjęs jautrumas kitiems mažo molekulinio svorio heparinų ir / arba hepariną.

Dėl padidėjusios kraujavimo rizikos Fragmin^® didelės dozės (taikomas, pvz, ūminei giliųjų venų trombozės gydymui, plaučių embolija, nestabili krūtinės angina ir miokardo infarktas be Q bangos patologinių EKG) neturėtų būti skiriama pacientams,, kuris vyks spinalinė arba epidurinė anestezija, arba kitų procedūrų,, lydi juosmeninės punkcijos.

IŠ atsargumas, ypač pacientams ankstyvosios pooperaciniu laikotarpiu, Turėtų būti skiriami Fragmin^® didelės dozės (pvz, ūminei giliųjų venų trombozės gydymui, plaučių embolija, nestabili krūtinės angina ir miokardo infarktas be Q bangos ant elektrokardiogramos); reikia būti atsargiems Fragmin^® pacientai, kuriems padidėjusi kraujavimo rizika, įsk. Pacientams, sergantiems trombocitopenija, sutrikusi trombocitų funkciją, Sunkus kepenų arba inkstų nepakankamumu,, nekontroliuojama hipertenzija, hipertenzinė retinopatija ar cukriniu diabetu.

Nėštumas ir žindymo laikotarpis

Kai taikoma nėščia parodė jokio nepageidaujamo poveikio nėštumo, taip pat vaisiaus ir naujagimio sveikatai. Taikant FRAGMIN^® nėštumo metu yra laikomas mažos nepageidaujamų reiškinių rizika vaisiui. Tačiau, kadangi neigiamo poveikio galimybė negali būti atmesta, Fragmin^® Jis gali būti skiriamas tik laikantis griežtų indikacijų, kai numatoma nauda motinai persveria galimą riziką.

Jei reikia, naudokite Fragmin^® Nėštumo metu reikia stebėti antikoaguliantais veiklą narkotikų.

Į eksperimentiniai tyrimai Jis neatskleidė teratogeninio ar fetotoksinis poveikį narkotikų.

Netaikoma, ar dalteparinu natrio išsiskiria į motinos pieną.

Įspėjimai

Vaistas neturėtų būti skiriamas I / m,!

Per neuroaksialinę anestezijos (epidurinė / stuburo anestezija) arba atlikdami juosmeninės punkcijos pacientams, antikoaguliantais gydomiems pacientams ar kas planuojama atlikti antikoaguliantais terapijos su mažos molekulinės masės heparino dėl tromboembolinių komplikacijų profilaktikai, yra padidėjusi rizika spinalinė arba epidurinė hematoma, kuris, savo ruožtu, gali sukelti ilgai ar nuolatinį paralyžių. Šių komplikacijų rizika didėja su nuolatinių epiduralinį kateteriai administravimo analgetikus ar naudojant narkotikus, įtakos hemostazė (NVNU, inhibitoriai trombocitų funkcijos, kiti antikoaguliantai). Rizika taip pat didėja su traumų ir pakartotinos epidurinės arba juosmeninės punkcijos. Tokiais atvejais pacientai turi būti nuolat stebimas ankstyvam nenormalus neurologiniais simptomais. Kai neurologiniai sutrikimai rodo skubiai dekompresija nugaros smegenų.

Nėra klinikinių duomenų apie Fragmin naudoti^® o plaučių embolija pacientams, sergantiems kraujotakos sutrikimų, hipotenzija ar šokas.

Su greito vystymosi terapijos Fragmin^® trombocitopenija arba trombocitopenija su trombocitų skaičius mažesnis 100 000/L yra rekomenduojama išbandyti in vitro anti-trombocitų antikūną į heparino arba MMMH buvimą. Jeigu šios in vitro tyrimų rezultatai yra teigiami arba abejotini ar buvo atliktas bandymai, Fragmin^® turėtų būti panaikinta.

Stebėjimo antikoaguliacinis aktyvumas Fragmin^®, paprastai, nėra reikalo. Tačiau, jis turi būti atliekamas pagal taikymo Fragmin^® vaikai, Pacientai, kurių žemesnis nei normalus kūno masės arba nutukimo, nėščios moterys, taip pat padidėjusi kraujavimo rizika ar trombozė vėl.

Kraujo mėginiai ÷ l Fragmin veiklos analizė^® Reikėtų laikotarpiu, Kai maksimali koncentracija plazmoje vaisto kraujo (3-4 h po S / c injekcijos).

Norėdami nustatyti anti-Xa metodo pasirinkimas laboratorinių tyrimų veiklą, kuri naudoja chromogeniniais substrato. Nenaudokite bandymus, siekiant nustatyti DATL ir trombino laikas, todėl, kad šie testai yra santykinai nejautrios dalteparino vartojusių pacientų natrio aktyvumo. Padidinus dozę Fragmin^® padidinti DATL gali sukelti kraujavimą.

Vienetai veiksmų Fragmin^®, nefrakcionuoto heparino ar kitą mažos molekulinės masės heparinai nėra lygūs, taip, kad iš vieno vaisto keitimas yra reikalaujama gaminti kitą taisymo režimą.

Naudodami daugiadozių buteliukų, tirpalo likutį reikia sunaikinti per 14 dienų po pirmojo adatos Piercing kištuku.

Vartojimas pediatrų

Yra tik riboti duomenys apie saugumą ir veiksmingumą Fragmin^® vaikams. Taikant FRAGMIN^® vaikai turi stebėti anti-Xa aktyvumo lygį.

Perdozavimas

Simptomai: kai pernelyg dozes gali pasireikšti hemoraginis komplikacijų. Perdozavus, daugeliu atvejų galima kraujavimas iš odos ir gleivinės, Virškinimo trakto ir urogenitalinės. Sumažinus kraujospūdį, sumažės hematokritas ir kiti simptomai gali rodyti paslėptą kraujavimas.

Gydymas: atsižvelgiant į iš Fragmin kraujavimo naudojimo atveju^® turėtų būti sustabdytas, siekiant įvertinti kraujavimo sunkumą ir trombozės riziką.

Antikoaguliantų poveikis Fragmin^® galite pašalinti protamino sulfato įvedimas, yra priemonė gydymą neatidėliotinos pagalbos atveju. 1 mg protamino sulfato iš dalies neutralizuoja 100 AŠ(Anti-HA) dalteparinu natrio (ir, Nors buvo pilnas neutralizacija indukuoto padidėjimo kraujo krešėjimo laikas, nuo 25% į 50% anti-Xa aktyvumas dalteparino vartojusių pacientų natrio išlieka.

Sąveika su kitais vaistais

Be su narkotikais taikymo, vliyayushtimi iš gemostaz, trombolitinės agentų, tokių kaip (alteplazė, streptokinazės, urokynaza), netiesioginiai antikoaguliantai, vitamino K antagonistai, NVNU (įsk. acetilsalicilo rūgštį, Indomethacin), taip pat inhibitoriais trombocitų funkcijos, antikoaguliantas poveikis Fragmin^® Ji gali būti pagerinta, (padidėjusi kraujavimo rizika).

Farmacijos sąveika

Fragmin^® yra suderinama su izotoninio natrio chlorido tirpalo (9 mg / ml,), izotoninis dekstrozė (Gliukozė) (50 mg / ml,).

Pasiūlos sąlygos, vaistinių

Vaistas yra išleistas pagal receptą.

Sąlygos ir nuostatos

Į buteliukų narkotikų, turėtų būti laikomi temperatūroje, ne didesnis kaip 30 ° C,, švirkštai – temperatūra ne didesnė negu 25 ° C. Tinkamumo laikas – 3 metai.

Narkotikų turi būti laikomi vaikams nepasiekiamoje vaikams.