HARTIL-D

Aktivní materiál: Gidroxlorotiazid, Ramipril
Když ATH: C09BA05
CCF: Antihypertenziva
ICD-10 kódy (svědectví): I10
Když CSF: 01.09.16.03
Výrobce: EGIS PHARMACEUTICALS Plc (Maďarsko)

PHARMACEUTICAL FORM, SLOŽENÍ A BALENÍ

Pills bílá, Oválný, zkosená, s Valium na obou stranách, vyryto na jedné straně číslic “2.5” a “12.5” na opačných stranách rizika.

Pomocné látky: monohydrát laktózy, gipromelloza, krospovydon, mikrokrystalická celulóza, fumarát sodný.

14 PC. – puchýře (2) – balení karton.

Pills bílá, Oválný, zkosená, s Valium na obou stranách, vyryto na jedné straně číslic “5” a “25” na opačných stranách rizika.

Pomocné látky: monohydrát laktózy, gipromelloza, krospovydon, mikrokrystalická celulóza, fumarát sodný.

14 PC. – puchýře (2) – balení karton.

Farmakologický účinek

Antihypertenziva. Lék má antihypertenzní a diuretický účinek.. Ramipril a hydrochlorothiazid se používají samostatně nebo společně k léčbě vysokého krevního tlaku.. Hypertenzní účinky obou složek se vzájemně doplňují, který poskytuje téměř antihypertenzní účinek, a hypokalemický účinek hydrochlorothiazidu je snížen ramiprilem.

Ramipril

Ramiprilátu, aktivní metabolit ramiprila, inhibuje enzym dipeptidylkarboxypeptidázu I (synonyma: angiotensin konvertující enzym, kinináza II). Tento enzym katalyzuje přeměnu angiotenzinu I ve tkáních na aktivní vazokonstriktor angiotenzin II., stejně jako odbourávání aktivního vazodilatátoru bradykininu. Snížení množství angiotenzinu II a potlačení odbourávání bradykininu vede k vazodilataci.

Protože angiotenzin II také stimuluje uvolňování aldosteronu, ramiprilát vede ke snížení uvolňování aldosteronu.

Užívání ramiprilu vede k výraznému snížení periferní vaskulární rezistence.. Obvykle nedochází k významným změnám v rychlosti průtoku krve ledvinami a glomerulární filtraci.

Příjem ramiprilu pacienty s arteriální hypertenzí snižuje krevní tlak ve stoje a vleže bez kompenzačního zvýšení srdeční frekvence. U většiny pacientů se antihypertenzní účinek projevuje prostřednictvím 1-2 h po jedné dávce. Intenzita účinku dosáhne maxima po 3-6 hodin po podání. Obvykle, antihypertenzní účinek po jedné dávce přetrvává 24 žádná. Při dlouhodobé léčbě ramiprilem je maximálního antihypertenzního účinku obvykle dosaženo po 2-4 v týdnu. Zobrazení, že při dlouhodobé terapii může být antihypertenzní účinek zachován pro 2 léta. Náhlé vysazení ramiprilu nevede k rychlému a nadměrnému zvýšení krevního tlaku.

Gidroxlorotiazid

Gidroxlorotiazid – tiazidnый diuretikum. Potlačuje reabsorpci sodíkových a chloridových iontů v distálním nefronu. Zvýšené vylučování těchto iontů ledvinami je doprovázeno zvýšeným močením. (v důsledku osmotické vazby vody). Zvyšuje se vylučování iontů draslíku a hořčíku, a kyselina močová – zpožděný. Vysoké dávky vedou ke zvýšenému vylučování bikarbonátu, a dlouhodobé užívání oddaluje vylučování vápenatých iontů. Mezi možné mechanismy antihypertenzního účinku patří: změna sodíkové bilance, snížený objem extracelulární tekutiny a plazmy, změny v renální vaskulární rezistenci nebo snížené odpovědi na norepinefrin a angiotenzin II.

Eliminace elektrolytů a vody začíná přibližně po 2 hodin po podání, maximálního účinku je dosaženo v 3-6 h a udržuje po 6-12 žádná. Antihypertenzního účinku je dosaženo v 3-4 dnů léčby a trvá 1 týdnů po ukončení léčby. Při dlouhodobé léčbě se snížení krevního tlaku dosáhne použitím nižších dávek., než je potřeba pro diuretický účinek. Pokles krevního tlaku je doprovázen mírným zvýšením rychlosti glomerulární filtrace, cévní rezistence ledvinového řečiště a aktivita reninu v krevní plazmě.

Užívání jednotlivých vysokých dávek hydrochlorothiazidu vede ke snížení objemu plazmy, rychlost glomerulární filtrace, renální průtok krve a střední krevní tlak. Při dlouhodobém užívání nízkých dávek zůstává objem krevní plazmy snížený, zatímco minutový objem a rychlost glomerulární filtrace se vrátí na výchozí hodnotu, před zahájením léčby. Průměrný TK a systémová vaskulární rezistence zůstávají nízké. Thiazidová diuretika mohou interferovat s tvorbou mateřského mléka.

Farmakokinetika

Ramipril

Vstřebávání

Ramipril se po perorálním podání rychle vstřebává.. Podle radioaktivity, stanovuje se v moči po požití značeného ramiprilu (vylučování ledvinami je pouze jednou z několika cest), alespoň 56% lék se vstřebá. Současný příjem potravy neovlivňuje vstřebávání.

Ramipril je proléčivo, se metabolizuje při “první průchod” játry, což má za následek vznik (v důsledku hydrolýzy, hlavně, játra) jediný aktivní metabolit ramiprilátu. Kromě toho se přeměňuje na aktivní metabolit ramiprilát, ramipril je konjugován s kyselinou glukuronovou a přeměněn na diketopiperazinový ester ramiprilu. Ramiprilát je také konjugován s kyselinou glukuronovou a přeměněn na diketopiperazin-ramiprilát (kyselina). Vzhledem k aktivaci/metabolismu ramiprilu je biologická dostupnost po perorálním podání přibližně 20%.

C_max ramipril v plazmě dosaženo během 1 hodin po požití. C_max ramiprilátu v plazmě je dosaženo uvnitř 2-4 hodin po perorálním podání ramiprilu.

Rozdělení

Vazba ramiprilu a ramiprilátu na plazmatické proteiny je přibližně 73% a 56% příslušně.

V experimentálních studiích nalezeno, Tento ramipril vylučuje v mateřském mléce.

Dedukce

T_1/2 ramipril je přibližně 1 žádná. Pokles koncentrace ramiprilátu v krevní plazmě má vícefázový charakter.. Fáze počáteční distribuce a vylučování je charakterizována T_1/2, o 3 žádná. Následuje mezifáze (T_1/2 o 15 žádná) a závěrečná fáze, během nichž jsou plazmatické koncentrace ramiprilátu velmi nízké (T_1/2 – 4-5 dnů). Tato konečná fáze je způsobena pomalou disociací ramiprilátu ze silného, ale nasycené komplexy s ACE. Navzdory délce odvykací fáze, C_ss ramiprilu je dosaženo asi za 4 dny s denním příjmem 2.5 mg nebo více ramiprilu. Efektivní T_1/2 (parametr, související s výběrem dávky) je 13-17 h po více dávkách.

Jakmile je uvnitř 10 mg značeného ramiprilu cca. 40% radioaktivita se vylučuje střevy a 60% – ledvina. Během 24 hodin po požití 5 mg ramiprilu u katetrizovaných pacientů, vylučuje produkovanou žluč, zjistil stejné hodnoty vylučování ramiprilu a jeho metabolitů ledvinami a žlučí. O 80-90% metabolity, vylučován ledvinami a žlučí, byl reprezentován ramiprilátem a přípravky pro jeho další metabolismus. Glukuronidové a diketopiperazinové deriváty ramiprilu představovaly přibližně 10-20%, a nemetabolizovaného ramiprilu bylo přibližně 2% z celkového množství ramiprilu.

Farmakokinetika ve zvláštních klinických situacích

Farmakokinetika ramiprilu a ramiprilátu u zdravých dobrovolníků jen málo závisí na věku. (nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi mladými dospělými a staršími 65 na 75 léta).

U pacientů s poruchou funkce ledvin je vylučování ramiprilátu ledvinami sníženo.. Renální clearance ramiprilátu je úměrná clearance kreatininu a koreluje s ní.. V důsledku toho je koncentrace ramiprilátu v krevní plazmě vyšší, a jeho uvolnění trvá déle., než u pacientů s normální funkcí ledvin.

Pokud je ramipril podáván ve vysokých dávkách (10 mg), jaterní dysfunkce zpomaluje aktivaci ramiprilu (konverze na ramiprilát) a vede ke zvýšení jeho koncentrace v krevní plazmě. Odstranění ramiprilátu se zpomaluje.

U dospělých pacientů s arteriální hypertenzí a chronickým srdečním selháním nedochází po perorálním podání ramiprilu k významné akumulaci ramiprilu a ramiprilátu. (5 mg 1 x / den po dobu 2 týdny).

Gidroxlorotiazid

Vstřebávání

O 70% hydrochlorothiazid je po perorálním podání absorbován a jeho biologická dostupnost je rovněž stejná 70%. Po perorálním podání hydrochlorothiazidu v dávce 12.5 mg C_max To dosáhlo v rámci 1.5-4 h a je 70 ng / ml; dávka 25 mg C_max To dosáhlo v rámci 2-5 h a je 142 ng / ml; dávka 50 mg C_max To dosáhlo v rámci 2-4 h a je 260 ng / ml.

Rozdělení

O 40% hydrochlorothiazid se váže na plazmatické proteiny. Hydrochlorothiazid se v malých množstvích vylučuje do mateřského mléka..

Dedukce

Téměř úplně (více než 95%) vylučován ledvinami v nezměněné formě. Během 24 h po jednorázovém perorálním podání se vyloučí 50-70%. Hydrochlorothiazid je detekován v moči po 60 minut po podání. T_1/2 hydrochlorothiazid je v rozmezí 5 na 15 žádná.

Farmakokinetika ve zvláštních klinických situacích

Při zhoršené funkci ledvin se vylučování snižuje a T_1/2 zvyšuje. Renální clearance hydrochlorothiazidu vykazuje vysokou korelaci s clearance kreatininu. Pacienti s rychlostí glomerulární filtrace nižší než 10 pouze ml/min 10% přijatá dávka se zjišťuje v moči.

Podle nejnovějších výzkumů, hydrochlorothiazid je částečně vylučován žlučí. Významné změny farmakokinetiky u jaterní cirhózy nejsou pozorovány..

Farmakokinetika nebyla studována u pacientů se srdečním selháním..

Ramipril a hydrochlorothiazid

Současné podávání ramiprilu a hydrochlorothiazidu neovlivňuje biologickou dostupnost žádné ze složek. Dalo by se to zvážit, jaká pevná kombinace 5 mg ramiprilu a 25 mg hydrochlorothiazidu ve formě tablet léku Hartil^®-D je biologicky ekvivalentní kombinované dávce 5 mg ramiprilu a 25 mg hydrochlorothiazidu.

Svědectví

- Arteriální hypertenze (Pacienti, který ukazuje kombinované terapie).

Režim dávkování

Je třeba vzít v Tablety 1 jednou/den denně ráno, pít hodně tekutin. Lék lze užívat bez ohledu na jídlo. Tablety nejsou určeny k dělení na části.

Dospělí přípravek Hartil^®-D se doporučuje jmenovat pouze po individuálním výběru dávek každé ze složek. Dávku lze zvyšovat v intervalech minimálně 3 týdny. Obvyklá počáteční dávka je 2.5 mg ramiprilu a 12.5 mg hydrochlorothiazidu. Obvyklá udržovací dávka je 2.5 mg ramiprilu a 12.5 mg hydrochlorothiazidu nebo 5 mg ramiprilu a 25 mg hydrochlorothiazidu. Doporučená maximální denní dávka je 5 mg ramiprilu a 25 mg hydrochlorothiazidu.

Na starší pacienti a pacienti s CC od 30 na 60 ml / min jednotlivé dávky každé ze složek (ramipril a hydrochlorothiazid) musí být pečlivě vybrán před přechodem na kombinovaný lék Hartil^®-D.

Dávka léku Hartil^®-D by mělo být co nejnižší. Doporučená maximální denní dávka je 5 mg ramiprilu a 25 mg hydrochlorothiazidu.

Hartil^®-D kontraindikováno pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CC<30 ml / min / 1,73 m²).

Před přechodem na Hartil^®-D pacientů s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce jater dávka ramiprilu by měla být upravena.

Není dovoleno užívat lék Hartil^®-D pacientů s těžkou poruchou funkce jater a/nebo cholestázou.

Hartil^®-D se nedoporučuje Děti a mladiství (letitý 18 léta) kvůli nedostatku údajů o bezpečnosti a účinnosti pro tuto věkovou skupinu.

Vedlejší efekt

Při užívání ACE inhibitorů, ramiprilu nebo hydrochlorothiazidu, byla zaznamenána řada nežádoucích účinků.

Na začátku léčby a po zvýšení dávky byla pozorována těžká arteriální hypotenze.. Tento efekt je charakteristický zejména pro některé rizikové skupiny.. Takové příznaky se mohou objevit, jako závrať, celková slabost, rozmazané vidění, někdy v kombinaci se ztrátou vědomí (mdloby). Jednotlivé případy tachykardie, tlukot srdce, aritmii, angína, infarkt myokardu, těžká arteriální hypertenze a šok, dynamická cévní mozková příhoda, při užívání ACE inhibitorů na pozadí arteriální hypotenze bylo pozorováno mozkové krvácení a ischemická cévní mozková příhoda.

Výskyt vedlejších účinků se stanoví následovně: často (>1/100, <1/10), zřídka (>1/1000, < 1 /100), zřídka (>1/10 000, <1/1000), zřídka (<1/10 000), včetně ojedinělých případů.

Z hematopoetického systému: zřídka – pokles koncentrace hemoglobinu a hematokritu, leukopenie, trombocytopenie; zřídka – agranulocytóza, pancytopenie, eozinofilija, hemolytická anémie u pacientů s deficitem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy.

Z laboratorních parametrů: často – kaliopenia, zvýšená kyselina močová, močovina a kreatininu v krvi, giperglikemiâ, dna; zřídka – hyperkalémie, giponatriemiya, gipomagniemiya, giierchloremie, hyperkalcémie; zřídka – porušování vody elektrolytové rovnováhy (zejména u pacientů s onemocněním ledvin), chloropenia, metabolická alkalóza; zřídka – zvýšení hladiny triglyceridů v séru, hypercholesterolemia, zvýšení sérové ​​amylázy, dekompenzace diabetu.

CNS: často – závrať, fatiguability, bolest hlavy, slabost; zřídka – apatie, nervozita, ospalost; zřídka – pocit strachu, zmatek, poruchy spánku, úzkost, poruchy pachu, nerovnováha, paresthesia.

Na straně orgánu zorného: zřídka – zánět spojivek, .Aloe; zřídka – přechodná krátkozrakost, rozmazané vidění.

Na straně orgánu sluchu: zřídka – tinnitus.

Ze strany kardiovaskulárního systému: výrazné snížení krevního tlaku; zřídka – otok kotníku; zřídka – mdloby, tromboembolické komplikace; zřídka – angína, infarkt myokardu, Arytmie, tlukot srdce, tachykardie, dynamická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení, exacerbace Raynaudovy choroby, vaskulitida, onemocnění žil, trombóza, embolie.

Dýchací systém: suchý kašel, bronchitida; zřídka – dušnost, zánět dutin, rýma, zánět hltanu, zánět jazyku, bronchospasmus, alergická intersticiální pneumonie; zřídka – angioedém s letální obstrukcí dýchacích cest*, plicní edém v důsledku přecitlivělosti na hydrochlorothiazid.

Ze zažívacího systému: nevolnost, bolest břicha, zvracení, dyspepsie; zřídka – bolest v oblasti epigastralna, žízeň, zácpa, průjem, ztráta chuti k jídlu; zřídka – sucho v ústech, zvracení, poruchy chuti, zánět sliznice úst a jazyka, sialoadenitida, zánět jazyku; zřídka – střevní obstrukce, pancreatolysis.

Játra: zřídka – zvýšená aktivita jaterních enzymů a/nebo bilirubinu**; zřídka – cholestatická žloutenka**, zánět jater, cholecystitida (na pozadí onemocnění žlučových kamenů), jaterní nekróza.

Dermatologické reakce: zřídka – fotosenzitivita, svědění, kopřivka; zřídka – spěch krve do obličeje, desudation, periferní edém; zřídka – erythema multiforme, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, kožní reakce, jako je psoriatická nebo pemfigoidní, systémový lupus erythematodes, alopecie, zhoršení psoriázy, onycholýza.

Pokud jsou kožní reakce výrazné, je nutná urgentní lékařská konzultace. Bylo oznámeno,, že užívání tohoto léku může vést k výskytu komplexu symptomů, předloženo, alespoň, jednu z níže uvedených součástí: horečka, vaskulitida, myalgie, artralgie / artritida, pozitivní reakce na antinukleární protilátky, zvýšená sedimentace erytrocytů, eozinofilie a leukocytóza, vyrážka, fotosenzitivita (jsou možné i jiné kožní projevy).

Na straně pohybového aparátu: zřídka – svalová křeč, myalgie, artralgie, svalová slabost, artritida; zřídka – paralýza.

Z močového systému: zřídka – proteinurie; zřídka – zhoršení funkce ledvin, zvýšení zbytkového dusíku a sérového kreatininu, dehydratace; zřídka – akutní selhání ledvin, nefrotický syndrom, intersticiální nefritida, oligurija.

Na straně reprodukčního systému: zřídka – snížení libida; zřídka – impotence.

Alergické reakce: zřídka – anafylaktické reakce, angioedém *.

* angioedém je pravděpodobnější u lidí s tmavou kůží. U malé skupiny pacientů je výskyt angioedému obličeje a orofaryngeální oblasti spojen s užíváním ACE inhibitorů..

** v případě rozvoje žloutenky nebo zvýšení aktivity jaterních enzymů pacienta je nutné sledovat.

Kontraindikace

- Historie angioedému, vč. spojená s předchozí terapie, ACE inhibitory;

- Dědičný / idiopatický angioedém;

- Vyjádřeno v lidské ledviny (CC menší než 30 ml / min / 1,73 m²), anurija;

- závažná jaterní dysfunkce a/nebo cholestáza;

- primární aldosteronismus;

- Hypotenze;

-hemodialýza;

-stav po transplantaci ledviny (nedostatek aplikačních zkušeností);

- Intolerance galaktózy, dědičný nedostatek laktázy nebo syndrom glukózo-galaktózové malabsorpce (vzhledem k obsahu laktózy v přípravku);

- Těhotenství;

- Kojení (kojení);

- Až do 18 léta (Účinnost a bezpečnost nebyla stanovena);

- přecitlivělost na ramipril a jiné ACE inhibitory, thiazidy nebo sulfonamidové deriváty, stejně jako na kteroukoli pomocnou látku léčiva.

FROM opatrnost lék by měl být použit u závažných lézí koronárních a mozkových tepen (snížení rizika nadměrného snížení průtoku krve v krevním tlakem), nestabilní angina, těžké ventrikulární arytmie, chronické srdeční selhání fáze IV, dekompenzovaný “plicní srdce”, stavy, doprovázen poklesem v BCC (vč. průjem, zvracení), systémová onemocnění pojivové tkáně, cukrovka, potlačení krvetvorby kostní dřeně, Starší pacienti, aortální a mitrální, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, bilaterální stenóza nebo stenóza tepny renální arterie u solitérní ledviny, podagre, hyperkalémie, giponatriemii (vč. na pozadí užívání diuretik a diety s omezeným příjmem soli), hypokalémie, hyperkalcémie, CHD, ledvin a / nebo selhání jater, cirhóza.

Těhotenství a kojení

Hartil se nedoporučuje užívat^®-D v prvním trimestru těhotenství. V případě plánovaného nebo potvrzeného těhotenství je nutné co nejdříve přejít na jinou terapii. Kontrolované studie ACE inhibitorů během těhotenství nebyly provedeny..

Hartil^®-D je kontraindikován v II a III trimestru těhotenství. Dlouhodobé užívání v II. a III. trimestru může způsobit příznaky intoxikace plodu (inhibice funkce ledvin, oligogidramnion, opožděná osifikace lebky) a novorozence (neonatální selhání ledvin, hypotenze, hyperkalémie).

Dlouhodobé užívání hydrochlorothiazidu ve třetím trimestru těhotenství může způsobit ischemii plodu a placenty, riziko zpomalení růstu. Mimoto, v některých případech může užívání krátce před porodem způsobit hypoglykémii a trombocytopenii u novorozenců. Hydrochlorothiazid může snížit objem plazmy a snížit fetoplacentární průtok krve.

Ženy, brát Hartil^®-D během těhotenství (počínaje trimestru II), je nutné podstoupit ultrazvukové vyšetření ke kontrole stavu ledvin a lebky u plodu.

Hartil^®-D je kontraindikován během kojení. Ramipril a hydrochlorothiazid se vylučují do mateřského mléka. Snížení a zastavení tvorby mléka spojené s užíváním thiazidů během kojení. Mohou se objevit hypersenzitivní reakce na léky ze skupiny sulfonamidů., hyperkalémie a kernikterus. Vzhledem k potenciálu závažných nežádoucích účinků u kojených dětí je třeba zvážit ukončení kojení..

Upozornění

Ramipril

Příznaky arteriální hypotenze

U pacientů s nekomplikovanou arteriální hypertenzí jsou příznaky arteriální hypotenze pozorovány vzácně.. U pacientů s arteriální hypertenzí, užívání ramiprilu, pravděpodobnost rozvoje arteriální hypotenze se zvyšuje s poklesem BCC (např, v důsledku diuretické léčby, omezení příjmu soli v potravě, podstupující dialýzu, průjem nebo zvracení), stejně jako u těžkých forem renin-dependentní arteriální hypertenze. U pacientů se srdečním selháním byly pozorovány příznaky arteriální hypotenze, bez ohledu na Togo, Je to spojeno se selháním ledvin?. Nejčastěji se vyskytuje u pacientů se závažnějším srdečním selháním., nuceni užívat vysoké dávky “smyčka” diuretika, kteří mají hyponatrémii nebo funkční selhání ledvin. Pacienti se zvýšeným rizikem arteriální hypotenze vyžadují pečlivé sledování během počátečního období léčby a při výběru dávky.. To platí i pro pacienty s ICHS nebo cerebrovaskulárním onemocněním., u kterých může výrazný pokles krevního tlaku vést k infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě.

V případě arteriální hypotenze by měl být pacient uložen na záda., zvedněte nohy a v případě potřeby podejte intravenózní infuzi roztoku chloridu sodného. Přechodná hypotenzní reakce není kontraindikací pro následné podání léku.

Někteří pacienti se srdečním selháním, s normálním nebo nízkým krevním tlakem, ramipril může způsobit další snížení systolického krevního tlaku. Tento efekt lze očekávat, proto nebývá důvodem k ukončení léčby. Pokud se arteriální hypotenze projevuje symptomy, může být nutné snížit dávku nebo ukončit léčbu.

Aortální a mitrální stenózy/hypertrofická kardiomyopatie

Stejně jako ostatní ACE inhibitory, ramipril by měl být používán s opatrností u pacientů s aortální stenózou nebo obstrukcí ejekce levé komory (např, s aortální stenózou nebo hypertrofickou kardiomyopatií). V některých případech může hemodynamický obraz způsobit nepřijatelné podání fixní kombinace ramiprilu a hydrochlorothiazidu..

Primární hyperaldosteronismus (Connova nemoc)

Použití fixních kombinací ramiprilu a hydrochlorothiazidu je kontraindikováno, protože pacienti s primárním aldosteronismem nejsou citliví na antihypertenziva, jehož působení je založeno na potlačení renin-angiotenzinového systému.

Porucha funkce ledvin

U pacientů se srdečním selháním může na začátku léčby ACE inhibitory dojít ke zhoršení funkce ledvin.. V takových situacích byly popsány případy akutního selhání ledvin., obvykle přechodné.

U některých pacientů se zúžením obou renálních tepen nebo se stenózou tepny jedné ledviny zvyšují ACE inhibitory močovinu v krvi a sérový kreatinin; tyto změny obvykle vymizí po vysazení léku.. Pravděpodobnost je zvláště vysoká u selhání ledvin.. V přítomnosti renovaskulární hypertenze je riziko rozvoje těžké arteriální hypotenze a renálního selhání vysoké.. U takových pacientů by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem nízkými dávkami., které musí být přesně sladěny. Protože diuretika mohou přispívat ke klinické dynamice popsané výše, během prvních týdnů léčby ramiprilem by měly být vysazeny, a funkce ledvin je třeba pečlivě sledovat.

U některých hypertoniků bez zjevného renálního vaskulárního onemocnění ramipril, zejména na pozadí diuretik, způsobuje zvýšení močoviny v krvi a sérového kreatininu; tyto změny, obvykle, jsou drobné a přechodné. Pravděpodobnost jejich výskytu je u pacientů vyšší, již trpí poruchou funkce ledvin. V takových případech může být nutné snížit dávku a/nebo přestat užívat diuretikum a/nebo ramipril.

Stav po transplantaci ledviny

Vzhledem k nedostatku zkušeností s používáním ramiprilu u pacientů, nedávní příjemci transplantace ledviny, ramipril se u těchto pacientů nedoporučuje.

Hypersenzitivita/angioneurotický edém

Angioedém osoby, končetiny, rty, jazyk, u pacientů se zřídka vyvinou hlasivky a/nebo hrtan, příjem ACE inhibitory, vč. ramipril. Během léčby se může kdykoli rozvinout angioedém.. V takovém případě je třeba ramipril okamžitě přerušit., podávat vhodnou léčbu a sledovat pacienta; před propuštěním pacienta, by se měl ujistit, že všechny příznaky edému jsou odstraněny. I v těchto případech, kdy je edém omezen pouze na jazyk a nejsou žádné známky respiračního selhání, pacienti mohou potřebovat dlouhodobé sledování, protože léčba antihistaminiky a kortikosteroidy nemusí být dostatečná. Ve vzácných případech byla hlášena smrt pacientů v důsledku angioedému hrtanu nebo jazyka..

Pokud se otok rozšiřuje na jazyk, hlasivky nebo hrtan, velmi pravděpodobně obstrukce dýchacích cest, zejména u pacientů, předtím podstoupil operaci dýchacích cest. V takových případech je nutné přijmout mimořádná opatření (podávání adrenalinu /adrenalinu/ a/nebo udržování průchodnosti dýchacích cest). Pacient by měl být pod přísným lékařským dohledem, dokud příznaky zcela a trvale nezmizí..

Pacienti, s anamnézou angioedému, nesouvisí s užíváním ACE inhibitoru, může zvýšit riziko rozvoje angioedému v reakci na užívání ACE inhibitoru.

Anafylaktoidní reakce u pacientů, hemodialýzy

Existují zprávy o anafylaktoidních reakcích u pacientů na hemodialýze s použitím membrán s vysokou hydraulickou permeabilitou. (např, AN 69) při současném užívání ACE inhibitorů. V takových případech je třeba zvážit použití jiného typu membrány nebo jiné skupiny antihypertenziv..

Anafylaktoidní reakce během LDL aferézy

Ve vzácných případech pacienti, užívání ACE inhibitoru, na pozadí LDL aferézy s dextransulfátem, rozvíjet život ohrožující anafylaktoidní reakce. Těmto reakcím se lze vyhnout., jestliže se dočasně zdržíte užívání ACE inhibitoru před každým výkonem aferézy.

Desenzibilizace

Pacienti, přičemž ACE inhibitory, na pozadí desenzibilizační terapie (např, jed blanokřídlých), rozvíjejí se prodloužené anafylaktoidní reakce. Pokud se takoví pacienti zdrží užívání ACE inhibitorů během desenzibilizace, nebyly pozorovány žádné reakce, avšak náhodné podání ACE vyvolalo anafylaktoidní reakci.

Jaterní selhání

Vzácný syndrom spojený s ACE inhibitory, který začíná cholestatickou žloutenkou nebo hepatitidou a progreduje do přechodné jaterní nekrózy, někdy s fatálními následky. Mechanismus, kterým se tento syndrom rozvíjí, není jasný.. Pokud pacienti, užívání ramiprilu, vzniká žloutenka nebo se výrazně zvyšují jaterní enzymy, lék by měl být zrušen, ponechání pacienta pod lékařským dohledem, dokud příznaky nezmizí.

Neutropenie / agranulocytóza

Bylo oznámeno,, že u pacientů, přičemž ACE inhibitory, může dojít k rozvoji neutropenie/agranulocytózy, trombocytopenie a anémie. Při normální funkci ledvin a při absenci komplikací se neutropenie vyvine jen zřídka.. Neutropenie a agranulocytóza jsou reverzibilní a vymizí po vysazení ACE inhibitoru. Při předepisování ramiprilu pacientům je třeba postupovat s extrémní opatrností, trpící onemocněními pojivové tkáně s cévními projevy, podstupující léčbu antidepresivy, užívání alopurinolu nebo prokainamidu, stejně jako kombinace těchto faktorů, zejména na pozadí zhoršené funkce ledvin. U některých z těchto pacientů se vyvinou závažné infekce, ne vždy lze podstoupit intenzivní antibiotickou léčbu. Pokud se při léčbě takových pacientů používá ramipril, doporučuje se pravidelně kontrolovat počet leukocytů, a pacienti by měli být varováni, aby hlásili jakékoli známky infekce.

Závod

ACE inhibitory pravděpodobněji způsobí rozvoj angioedému u pacientů černé rasy ve srovnání s pacienty jiné rasy.

Podobně jako u jiných ACE inhibitorů, ramipril může být méně účinný při snižování krevního tlaku u černošských pacientů ve srovnání s lidmi jiné rasy, možná kvůli vyššímu výskytu jedinců s nízkou hladinou reninu v populaci černošských pacientů, trpící arteriální hypertenzí.

Kašel

Bylo oznámeno,, že užívání ACE inhibitorů může být doprovázeno kašlem. Charakteristicky, že kašel je suchý a vytrvalý, vymizí po vysazení léku. Pak, že kašel je způsoben užíváním ACE inhibitoru, je třeba považovat za diferenciálně diagnostický znak.

Chirurgie / Celková anestezie

Pacienti, podstupující operaci nebo celkovou anestezii s léky, snižují krevní tlak, ramipril může blokovat zvýšenou tvorbu angiotenzinu II pod vlivem kompenzačního uvolňování reninu. Pokud se předpokládá, že arteriální hypotenze se vyvíjí podle tohoto mechanismu, lze to korigovat zvýšením BCC.

Hyperkalémie

Někteří pacienti, přičemž ACE inhibitory, vč. ramipril, dochází ke zvýšení hladiny draslíku v séru. Pacienti s renální insuficiencí nebo diabetes mellitus jsou ohroženi rozvojem hyperkalémie., užívání diuretik šetřících draslík, nebo náhražky soli obsahující draslík, stejně jako ti pacienti, kteří užívají jiné léky, zvýšení hladiny draslíku v séru (např, Heparin). Pokud je užívání výše uvedených léků během léčby ACE inhibitorem uznáno za nezbytné, doporučuje se pravidelné sledování hladin draslíku v séru.

Pacienti s cukrovkou

U pacientů s diabetem, užívání perorálních hypoglykemických látek nebo inzulínu, je nutné pečlivě sledovat hladinu glukózy v krvi během prvního měsíce léčby ACE inhibitorem.

Lithium

Obecně se nedoporučuje kombinovat lithium a ramipril..

Gidroxlorotiazid

Porucha funkce ledvin

Pacienti s onemocněním ledvin, thiazidy mohou způsobit azotemii. Užívání léků na pozadí zhoršené funkce ledvin může vést ke kumulativním účinkům. Pokud selhání ledvin postupuje, charakterizované zvýšením nebílkovinného dusíku, potřeba terapie by měla být pečlivě zvážena a je třeba zvážit vysazení diuretik.

Abnormální funkce jater

Thiazidy by měly být používány s opatrností u pacientů s poruchou nebo progresivní poruchou funkce jater., protože i nepatrné kolísání rovnováhy vody a elektrolytů může způsobit jaterní kóma.

Metabolické a endokrinní účinky

Léčba thiazidy může snížit toleranci glukózy. U diabetes mellitus může být nutné upravit dávku inzulínu nebo perorálních hypoglykemik. Léčba thiazidy může způsobit latentní diabetes mellitus. S léčbou thiazidovými diuretiky je spojeno zvýšení hladin cholesterolu a triglyceridů.. Někteří pacienti, užívání thiazidových diuretik, může dojít ke zvýšení hladiny kyseliny močové nebo k projevům dny.

Dna

U některých pacientů může léčba thiazidy zvýšit hladiny kyseliny močové a/nebo způsobit dnu.. Ramipril však může zvýšit vylučování kyseliny močové., čímž se zmírňuje stupeň zvýšení hladiny kyseliny močové pod vlivem hydrochlorothiazidu.

Poruchy vodní a elektrolytové rovnováhy

Jakýkoli pacient, léčených diuretiky, je nutné periodicky stanovovat obsah elektrolytů v krevním séru.

Tiazidы, vč. gidroxlorotiazid, může způsobit nerovnováhu tekutin a elektrolytů (hypokalémie, hyponatremie a hypochloremická alkalóza). Příznaky nerovnováhy tekutin a elektrolytů jsou sucho v ústech, žízeň, slabost, letargie, ospalost, úzkost, myalgie nebo svalové křeče, svalová únava, hypotenze, oligurija, tachykardie a takové gastrointestinální poruchy, nevolnost a zvracení.

I když použití thiazidových diuretik může vést k rozvoji hypokalemie, při užívání ramiprilu je možné snížení závažnosti hypokalémie, způsobené diuretiky. Pravděpodobnost rozvoje hypokalemie je nejvyšší u cirhózy jater., u pacientů se zvýšenou diurézou, s nedostatečným perorálním příjmem elektrolytů, stejně jako na pozadí léčby kortikosteroidy a ACTH.

V horkém počasí se u pacientů s periferním edémem může vyvinout hyponatrémie.. Nedostatek chloridů je obvykle malý a není třeba jej léčit..

Thiazidy mohou snižovat vylučování vápenatých iontů močí., což vede k mírnému periodickému zvýšení hladiny vápníku v krvi, a to i při absenci zjevných poruch metabolismu vápníku. Zjevná hyperkalcémie může indikovat okultní hyperparatyreózu. Thiazidy je třeba vysadit, dokud nebudou k dispozici výsledky testu funkce příštítných tělísek..

Bylo prokázáno,, že thiazidy zvyšují renální vylučování hořčíku, což může vést k nízkým hladinám hořčíku v krvi.

Neutropenie / agranulocytóza

Fixní kombinace ramiprilu a hydrochlorothiazidu by měla být vysazena, pokud se objeví neutropenie nebo existuje podezření na ni. (počet neutrofilů je menší než 1000/µl).

Antidopingové testy

Gidroxlorotiazid, obsažené v tomto léku, může vyvolat pozitivní reakci v antidopingové kontrole.

Ostatní

Bez ohledu na anamnézu alergií nebo astmatu, U pacientů se mohou vyvinout reakce přecitlivělosti. Byla hlášena možnost exacerbace průběhu systémového lupus erythematodes.

Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Neměl by být podáván pacientům se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy., dědičný nedostatek laktózy nebo glukózo-galaktózový malabsorpční syndrom.

Účinky na schopnost řídit vozidla a řídících mechanismů

Hartil^®-D má mírný až střední účinek na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Rozdíly v individuálních reakcích mohou u některých pacientů ovlivnit schopnost řídit., práce se stroji, a vykonávat jiné druhy práce, vyžadující pozornost. To je zvláště výrazné na začátku léčby a / nebo po zvýšení dávky..

Nadměrná dávka

Příznaky: retence moči, poruchy elektrolytů, výrazné snížení krevního tlaku, poruchy vědomí (vč. kóma), křeče, částečná paralýza, arytmie, bradykardie, otřes, selhání ledvin, střevní obstrukce (paralýza).

Léčba: léčba předávkování nebo otravy závisí na způsobu a době trvání léku, a typ a závažnost symptomů. Kromě obecných opatření (prevence absorpce výplachem žaludku a aktivním uhlím, urychlení průchodu střevy síranem sodným) je potřeba dohled a podpora (někdy intenzivní) terapie. Ramipril lze zcela odstranit z těla dialýzou.

První opatření s výrazným poklesem krevního tlaku – obnovení objemu tekutiny pomocí fyziologického roztoku. Při absenci adekvátní odpovědi lze podat IV katecholaminy.. Lze zvážit angiotenzin II. Při těžké bradykardii je nutné instalovat umělý kardiostimulátor. Je nutné sledovat BCC, hladiny elektrolytů, acidobazický stav, hladina glukózy v krvi a diuréza. V případě hypokalémie je nutné obnovit hladinu draslíku.

Pokud je angioedém život ohrožující a rozšiřuje se na jazyk, hlasivky a/nebo hrtan, doporučuje se přijmout následující naléhavá opatření:

- okamžité s / c úvod 0.3-0.5 mg epinefrinu (adrenalin) nebo pomalý intravenózní adrenalin v kombinaci s monitorováním EKG a TK;

- intravenózní nebo intramuskulární podávání kortikosteroidů;

- doporučují se antihistaminika;

- kromě adrenalinu můžete vstoupit do C₁-inaktivátor, pokud je známo, že pacient má nedostatek C₁-inaktivátor (veverka, ohromující vazba C₁-složka komplementu imunitním komplexem; jeho nedostatek vede k nekontrolované aktivaci časných složek komplementu a tvorbě kininového faktoru, způsobuje zvýšení vaskulární permeability a vede k rozvoji angioedému).

Lékové interakce

Níže jsou uvedeny interakce složek léku Hartil^®-D s jinými ACE inhibitory a léky, obsahující hydrochlorothiazid.

Ramipril

Při současném použití s ​​diuretiky je zaznamenán souhrn antihypertenzního účinku.. Pacienti, kteří již užívají diuretika, zejména ty, které, kterým byla nedávno předepsána diuretika, přidání ramiprilu může někdy způsobit nadměrné snížení krevního tlaku. Pravděpodobnost příznaků arteriální hypotenze pod vlivem ramiprilu je snížena, jestliže před zahájením léčby ramiprilem přestanete užívat diuretikum.

Užívání určitých anestetik, tricyklická antidepresiva a antipsychotika na pozadí ACE inhibitorů mohou zvýšit arteriální hypotenzi.

Sympatomimetika mohou snížit hypotenzní účinek ACE inhibitorů, Pacienti proto musí být pečlivě sledováni.

Prokázaly to epidemiologické studie, že současné užívání ACE inhibitorů a hypoglykemických látek (inzulín a perorální hypoglykemická činidla) může zvýšit účinek, až do rozvoje hypoglykémie. Pravděpodobnost takových příhod je zvláště vysoká během prvních týdnů kombinované léčby pacientů., stejně jako zhoršená funkce ledvin.

Ramipril lze užívat současně s trombolytiky a betablokátory.

Současné podávání nitroglycerinu a jiných organických nitrátů nebo vazodilatátorů může zvýšit hypotenzní účinek ramiprilu..

Ramipril lze podávat současně s kyselinou acetylsalicylovou (dávka 3 g/den pod lékařským dohledem).

Dlouhodobé užívání NSAID může oslabit hypotenzní účinek ACE inhibitorů. Jsou shrnuty účinky NSAID a ACE inhibitorů na zvýšení hladiny draslíku v séru, což může vést k poškození funkce ledvin. Tyto účinky jsou obvykle reverzibilní. Vzácně může dojít k akutnímu selhání ledvin., zejména když porušení ledvin, např, u starších nebo dehydratovaných pacientů.

Současná léčba ACE inhibitory a alopurinolem zvyšuje riziko rozvoje renálního selhání a může vést ke zvýšenému riziku leukopenie..

Současné užívání ACE inhibitorů a cyklosporinu zvyšuje riziko selhání ledvin a hyperkalemie.

Současné podávání ACE inhibitorů a lovastatinu zvyšuje riziko hyperkalemie.

Při současném užívání prokainamidu, cytostatika a imunosupresiva současně s ACE inhibitory mohou zvýšit riziko leukopenie.

Hartil^®-D se pacientům neukazuje, kteří potřebují dialýzu, od použití ACE inhibitorů během dialýzy pomocí membrán, poskytuje vysokou intenzitu proudu, často doprovázené anafylaktoidními reakcemi. Tato kombinace není povolena..

Gidroxlorotiazid

Zatímco použití amfotericinu B (parenterálně), karbenoxolonu, GCS, kortikotropinom (ACTH) nebo stimulační laxativa hydrochlorothiazid může způsobit nerovnováhu elektrolytů, zejména hypokalémie.

Při současném podávání vápenatých solí s thiazidovými diuretiky se může vyvinout hyperkalcémie. (na pozadí poklesu vylučování vápenatých iontů).

Při současném užívání srdečních glykosidů se zvyšuje riziko rozvoje intoxikace digitalisem a hypokalémie..

Kolestyraminové pryskyřice a kolestipol mohou snížit nebo zpomalit absorpci hydrochlorothiazidu.. Proto je třeba užívat sulfonamidová diuretika, alespoň, pro 1 hodiny před nebo po 4-6 hodiny po užití těchto léků.

Hydrochlorothiazid může zvýšit účinek nedepolarizujících myorelaxancií (tubokurarin chlorid).

Při užívání hydrochlorothiazidu a léků, způsobující tachykardii “pirueta”, např, Některá antipsychotika, zvyšuje riziko hypokalemií.

Při současném užívání se sotalolem se zvyšuje riziko rozvoje arytmií.

Ramipril/hydrochlorothiazid

Ačkoli hladiny draslíku v séru v klinických studiích s ACE inhibitory obvykle zůstaly v normálním rozmezí, u některých pacientů se stále vyvinula hyperkalémie.

Riziko hyperkalémie je spojeno s řadou faktorů., které zahrnují selhání ledvin, diabetes mellitus a současné užívání draslík šetřících diuretik (např, spironolakton, triamteren nebo amilorid), stejně jako potravinářské přísady obsahující draslík nebo náhražky soli. Užívání doplňků draslíku, draslík šetřící diuretika nebo náhražky solí obsahující draslík mohou vést k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru, zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin. Při užívání ramiprilu na pozadí diuretik odstraňujících draslík, kaliopenia, způsobené jejich příjmem, může být oslabena.

Při současném podávání lithia a ACE inhibitorů se hladina lithia v krevním séru reverzibilně zvyšuje a rozvíjejí se toxické účinky.. Užívání thiazidových diuretik může zvýšit riziko toxicity lithia a exacerbovat toxicitu lithia., pokud je již způsobena současným užíváním ACE inhibitorů. Užívání ramiprilu současně s lithiem se nedoporučuje., ale v těch případech, když je taková kombinace nutná, hladiny lithia v séru by měly být pečlivě sledovány.

Užívání ACE inhibitorů a thiazidů současně s trimethoprimem zvyšuje riziko rozvoje hyperkalémie.

Možná, že hydrochlorothiazid oslabuje hypoglykemický účinek perorálních hypoglykemických látek (např, sulfomočoviny a biguanidiny, jako je metformin) a inzulín, zatímco ramipril jej potencuje.

Při současném užívání s chloridem sodným dochází k oslabení antihypertenzního účinku fixní kombinace ramiprilu a hydrochlorothiazidu..

Hydrochlorothiazid může zvýšit toxické účinky salicylátů na centrální nervový systém, užíván ve vysokých dávkách (>3 g / den).

Podmínky zásobování lékáren

Léčivo je šířen pod lékařský předpis.

Podmínky a termíny

Lék by měl být uchováván mimo dosah dětí na nebo nad 25 ° C . Doba použitelnosti – 3 rok.