ВАРФАРИН НИКОМЕД

Active материал: Варфарин
Когато ATH: B01AA03
CCF: Антикоагуланти на непреки действия
МКБ-10 кодове (свидетелство): G45, I21, i26, I48, I63, I74, I82
Когато CSF: 01.12.11.06.02
Производител: НИКОМЕД ДАНИЯ ApS (Дания)

Доза от, състав и опаковка

Хапчета светло синьо, кръгъл, лещовиден, Phillips Валиум.

Помощни вещества: лактоза, царевично нишесте, калциев хидроген фосфат дихидрат, indigokarmin, повидон 30, магнезиев стеарат.

50 PC. – пластмасови бутилки.
100 PC. – пластмасови бутилки.

Фармакологично действие

Антикоагуланти на непреки действия. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, именно – II, VII, IX и Х. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется.

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала применения препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дни.

Фармакокинетика

Резорбция и разпределение

Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ. Свързването с плазмените протеини е 97-99%.

Метаболизъм

Той се метаболизира в черния дроб. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) Той има в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако T_1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Дедукция

Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. т_1/2 Тя е между 20 към 60 не. Для R-энантиомера T_1/2 Тя е между 37 към 89 не, а для S-энантиомера от 21 към 43 не.

Свидетелство

— лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, белодробна емболия;

— вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;

— профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;

— лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов.

Режим на дозиране

Варфарин назначается 1 раз/сут в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 седмици.

Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента; лечение можно отменять сразу.

Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, е 5 мг / ден (2 раздел.) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2.5-7.5 мг / ден (1-3 раздел.).

Пациент, которые ранее применяли варфарин, рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 към 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, белодробна емболия, Предсърдно мъждене, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2.5 към 3.5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Данные о применении варфарина у деца ограничен. Начальная доза обычно составляет 0.2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0.1 мг/кг/сут при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, както при възрастни. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение следует проводить под наблюдением опытного специалиста – педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.

Не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пациенти Пенсионери. Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, поскольку они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенти с бъбречна недостатъчност не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы варфарина. Пациентите, на перитонеална диализа, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы варфарина.

Пре-, Пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже. Определить MHO за неделю до назначенной операции. Прекратить прием варфарина за 1-5 дни преди операцията. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

— за 5 дней до операции при MHO > 4.0;

— за 3 дня до операции при MHO от 3.0 към 4.0;

— за 2 дня до операции при MHO от 2.0 към 3.0.

Следует определить MHO вечером перед операцией и ввести 0.5-1.0 мг витамина К₁ перорально или в/в, при МНО> 1.8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Следует продолжать п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Страничен ефект

Често (>1/10) – angiostaxis.

Често (>1/100, <1/10) – повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.

Рядко (>1/1000, <1/100) – анемия, повръщане, болка в корема, гадене, диария.

Рядко (>1/10 000, <1/1000) – eozinofilija, повишаване на чернодробните ензими, жълтеница, обрив, копривна треска, сърбеж, екзема, некроза на кожата, васкулит, косопад, нефрит, уролитиаза, тубулна некроза.

В течение года кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов получающих варфарин. От тях 1.0% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0.25% как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния – нелеченная или неконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: напреднала възраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений. Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

От храносмилателната система: повръщане, гадене, диария.

Дерматологични реакции: кумариновый некроз – редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (по-рядко) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. АЗ Н 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день применения препарата и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Синдром ръка-крак – очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно среди мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Предположительно варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими болями.

После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

Друг: реакции на свръхчувствителност, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации ферментов печени, холестатическим гепатитом, vaskulitom, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

Противопоказания

- Тежко кървене;

- Тежко чернодробно заболяване;

- Тежко бъбречно заболяване;

— острый ДВС-синдром;

— дефицит белков С и S;

— тромбоцитопения;

— пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, езофагеални варици, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, с тяжелыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной артериальной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием;

- Бременност (I триместр и последние 4 на седмицата);

— установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Бременност и кърмене

Не използвайте това лекарство в I триместър на бременността (использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости) и в течение последних 4 седмици.

Варфарин быстро проникает через плацентарный барьер, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, оптична атрофия, катаракта, ведущая к полной слепоте, задержка умственного и физического развития, микроцефалия) На 6-12 седмица на бременността. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов.

Варфарин выделяется с грудным молоком в незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца. Следователно, препарат можно применять в период лактации (кърмене).

Внимание

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата. Пациентите, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

Треска, хипертиреоидизъм, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина.

При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен.

В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, че, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях следует проводить тщательное мониторирование уровня MHO.

Пациентите, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный T_1/2 varfarina. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, поскольку при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Не следует принимать варфарин пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента лактазы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы.

В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; след това за 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 дни.

Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромбического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная доза нагружения не должна превышать 5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5 – 7 дни.

В случае индивидуальной резистентности к варфарину (рядък) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 към 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить другие возможные причины: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами, неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.

Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить с особыми предосторожностями, поскольку синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.

Свръх доза

Симптоми: показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут быть незначительные кровотечения (вкл. mikrogematuriâ, кървящи венци).

Лечение: в легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения рекомендуется в/в введение витамина К, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы, прием активированного угля внутрь.

Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, поскольку резистентность к варфарину развивается в течение 2 седмици.

Схемы лечения при передозировке препарата

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, че T_1/2 варфарина составляет 20-60 не.

Лекарствени взаимодействия

Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалицилова киселина, клопидогрел, тиклопидин, dipiridamol, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на изоферменты системы цитохрома Р450 (вкл. cimetidine, хлорамфеникол), при приеме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, напр, ранитидином или фамотидином.

Эффект варфарина может усиливаться при одновременном применении со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалицилова киселина, алопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, алфа- и бета-интерферон, Амитриптилин, bezafibrate, Витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, Хепарин, грепафлоксацин, даназол, Dextropropoxyphene, diazoksid, дигоксин, dizopiramid, disulьfiram, зафирлукаст, Indomethacin, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, mikonazol (в т. не. в форме геля для полости рта), налидиксинова киселина, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, oksifenbutazon, парацетамол (особено след 1-2 недель постоянного приема), пароксетин, пироксикам, proguanil, пропафенон, Пропранолол, противогриппозная вакцина, Рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, sulfinpirazon, сулиндак, стероидни хормони (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, tetracikliny, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, ftoruracil, флувастатин, флувоксамин, flutamid, хинони, хинидин, khloralgidrat, хлорамфеникол, целекоксиб, цefamandol, цефалексин, cefmenoksim, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, cimetidine, ципрофлоксацин, циклофосфамид, Еритромицин, етопозид, етанол.

Препараты некоторых лекарственных растений (официнальных или неофицинальных) также могут как усиливать эффект варфарина: напр, гинко (Гинко билоба), чесън (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), мъдрец (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: напр, женшен (Panax ginseng), жълт кантарион (Жълт кантарион).

Нельзя одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя. В този случай, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать варфарин.

Также усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.

Эффект варфарина может ослабляться при одновременном применении с азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, valproeva киселина, витамин C, витамином К, глутетимидом, гризеофулвин, диклоксациллином, dizopiramidom, karʙamazepinom, kolestiraminom, коэнзимом Q₁₀, меркаптопурин, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидон, ретиноиди, ритонавир, рифампицин, rofekoksiʙom, спиронолактон, sukralfatom, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорин.

Применение диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.

В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном ниже списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, възможно, през 2-3 седмици от лечението.

Храна, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином, следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, Брюкселско зеле, кочанная капуста, масло канола, лист шайо, чесън, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мента, зеленая горчица, зехтин, магданоз, грах, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Условия за доставка на аптеки

Лекарството се разпространява под рецептата.

Условия и срокове

Лекарството трябва да се съхранява извън обсега на деца в C или над 25 °. Срок на годност – 5 години.