Коагулация хемостаза – Системата на хемостаза

Кръвосъсирването е сложна ензим процес, с участието на редица Протеолитични ензими, както и не ензимно протеин и фосфолипиден компоненти, драматично ускоряване и засилване на активиране and под действието на ензими.

Условно съсирването на кръвта процес могат да бъдат разделени в две основни фази:

1. стартиране на многоетапно, което води до активацията на протромбина (фактор II) с трансформирането на него в активни ензима тромбин (Па);
2. Последен, в която фибриноген под влияние на тромбин се превръща първо в мономери и димери на фибрин, и след това в фибрин полимер, Това е стабилизиран с активиран фактор XIII.

Според Международната номенклатура, всички кръвосъсирването фактори, Освен това – Тромбоцитите, обозначен с римски цифри (Маса).

Да показват, че, Тези фактори са активиране, Цифрови знаци фактор се добавя буква "a", и в случая; Ако активни началото фактор става един от фрагментите му,е буквата "f"

Цифрово обозначение и другите имена кръвосъсирването фактори — от тяхната функция (напр, фактор VIII — antigemofilny глобулин), пациенти с първо по фамилно име: намерени дефицит на фактор (фактор XII Hageman фактор, X factor е фактор на стюард-Prauèra и т.н.), в най-автори на фамилното име (напр, фактор на фон Вилебранд).

Противодейства на съсирване първичен (самостоятелно синтезира) и вторична, образувани в процеса на кръвосъсирване и фибринолиза физиологични антикоагуланти.

Трансформацията на фибриноген в фибрин

Разглеждане на съсирването на кръвта процес, е препоръчително да се започне с крайната си фаза, а именно, че, че Протеолитични ензими Тромбин, формира от предшественика си неактивен — протромбиновото, прилепи от фибриноген молекули четири пептид (две пептид (А) и две пептид), води до фибринови мономери, всяка от които има четири налична връзка. Чрез свързването на тези връзки мономери помежду си първо по двойки — в димери, и след това в полимери (тип на връзка от край до край "и" отстрани "в). оформени фибрин влакна.

Фибриноген е глобулин гликопротеин (молекулно тегло 340000), състоящ се от две еднакви субединици. Всяко от подразделенията се състои от три вериги-Aα, Bβ and γ.

Първоначално тромбин прилепи пептид молекулите на А (формиране на des А фибринови мономери), тогава пептиди (Б) (Des-AB или пълна фибринови мономери). Появата на свободни пептиди (A) в циркулиращата кръв (Дефиниране имунологично с помощта на анти А серум) служи hallmark thrombinemia и се използва като "свидетел" интраваскуларна съсирване (най DIC, масивна тромбоза).

Фибринови мономери имат trehnodulârnuû структура, и връзката им към полимера бил подложен етапи на формирането на димери, от които в надлъжно и напречно свързващи оформени protofibers, и след това фибрин влакна. Този фибрин е разтворим в 5-7 m . урея или 2 % Монохлороцетна киселина, Той е посочен като фибрин S (разтворим). Под влиянието на фактор XIII, което също активира trombinom в присъствието на калциеви йони, fibrine в образуваните допълнителни disulfidnye връзка между γ-, и α-вериги, това го прави. неразтворимо в карбамид-фибрин, (I) (неразтворим).

При нормални обстоятелства вече относително умерени концентрацията на тромбин (напр, което води до коагулация на кръвната плазма за 10-12 с) предоставят пълна трансформация на фибриноген в фибрин, Следователно този протеин серум имунологични и други методи са вече дефинирани от.

За разлика,, Когато процеси, характеризира интраваскуларна кръв срутване, намалена чувствителност към trombinu и към различни степени на фибрин мономер полимеризация процес е счупен, Следователно тромбин, време за съсирване е удължен и горните прагова доза тромбин коагулиране вече не са цялата фибриноген. Нарушаване на това се дължи на факта, тази част от пълни и непълни мономери на фибрин форма комплексни съединения с девет fibrinoguenom and, вероятно, с предишните продукти на разцепване на фибрин и фибриноген plazminom. Тези krupnomolekulârnye and тегло разтворими фибрин-мономерни комплекси (RFMK), посочени в литературата, както и "bad ликвидация фибрин", «блокиран фибриноген», лошо коагулиране повлияни от тромбин (имат относителна тромбин-устойчивост), но образуват гел, когато той се добавя към плазма 50 % етанол (етанол тест), някои проби от protamine сулфат, разтвор на β-naphtholand в 50 % алкохол, кисел ortofenantrolina.

Феномена на коагулация nefermentnoj RFMK (блокирани фибриноген) наречен феномена на parakoagulâcii и се използва широко в лабораторна диагностика с атенюирани thrombinemia и интраваскуларна коагулация. Най-пълно идентифицират тези комплекси позволи следните тестове:

• koagulâcionnaâ tryout с отрова Централна Азия змия ЕСА;
• тест с ortofenantrolinom;
• Сцепление Тест на стафилококи.

По този начин, трансформацията на фибриноген в фибрин може да отида, както обикновено, и с образуването на RFMK (продукти parakoagulâcii), идентификация на които е от съществено значение за диагностициране интраваскуларна съсирване.

Общата оценка на заключителната фаза на процеса на кръвосъсирването с помощта на тромбин тест, T. е. чрез определяне на време citratnoj плазма добавка към фиксираната сума на тромбин. Тестът е от голямо значение за диагнозата на много нарушения на кръвта coagulability, резултатите са важни за правилното тълкуване на показанията на всички останали проби на коагулация, за крайната фаза на инхибиране разширява кръвосъсирващ път във всички други проучвания.

Трансформацията механизми protrombina в trombin

Според съвременните реализира интегрирана теория на съсирване на кръвта, активацията на протромбина (фактор II) е в резултат на ензимна многоетапен процес, които последователно активира и си взаимодействат в различни кръвосъсирването фактори. Тези фактори III, VII, х, IX, XII и XI, както и precallycreine са ензимите в proteoliticakimi, и коагулационни фактори VIII, V-nefermentnymi akceleratorami процес, ускоряване на активирането на факторите на ензима много хиляди пъти.

Има два основни механизма на коагулационния процес започна вътрешни и външни.

Външните механизма на съсирване на кръвта

Външните механизма на съсирване на кръвта започва с tromboplastinom, кой може да въведете кръвната плазма от повредени (нараняване, операции и др.) тъкани, по стените на кръвоносните съдове (произведени с участието на ендотел е повреден активирани тромбоцити), както и влизат в кръвта с тъканната течност (емболия okoloplodnymi води, peritoneal′No венозна шунт, различни видове шок). Директно в кръвта тъкан tromboplastin може да producirovat′sâ окончания се активира (под влияние на ендотоксин, имунни комплекси и т. д.).

Големи количества от тъкан tromboplastin и произведени някои клетки на злокачествени тумори (включително левкемия).

Текущата началото на тромбопластин тъкан е протеин- apoprotein ° С, Докато на fosfolipidnaâ част от nespecifična фактор III и изпълнява ролята на активиране на процеса на матрица (T. е. функционално подобна на фактор 3 Тромбоцитите, kefalinom, èritrofosfatidom).

От кръв може да се види съсирване, тази тъкан tromboplastin образува комплекс с калциеви йони и фактор VII, активира последните, в резултат на мощен ензим активатор X фактор.

Тест in vitro е симулирана от външни механизъм на протромбиновото време, Когато стартирате rekal′cificirovannoj citratnoj плазма се добавя от външния плат (Повечето от човешкия мозък или заек) tromboplastin някои дейност и съсирване време е влязъл.

Вътрешен механизъм на съсирване на кръвта

Вътрешен механизъм много по-сложна и важна да декодира патогенеза и диагностика на най-често срещаните хеморагична диатеза в клиничната практика-gemofilij (А) и (Б), angiogemofilii, или болест на фон Вилебранд (Те възлизат на повече от 97 % всички наследствена хеморагична coagulopathies).

Вътрешен механизъм на съсирване на кръвта (плазма) изпълнява без участието на тъкан тромбопластин.

Задейства фактор на този механизъм е фактор XII (Hageman), активиране възниква в резултат на контакта на кръвта или с чужденец повърхността (стъкло, метал, Каолин и т. д.), или от subèndoteliem (колаген) и други компоненти на съединителната тъкан, че когато някои от стените на кръвоносните съдове (механична травма, vaskulitah, атеросклероза и т. д.).

Освен това, активиране на фактор XII могат да бъдат приложени от ензимни разцепване (kallikreinom, plazminom или други протеази). Следователно, Има два вида на активиране на фактор XII:

• и) контакти — с образуването фактор HIIa;
• към) ензим — с формирането на активните фрагменти на фактор XII (XIII).

Съществуват качествени разлики между фактори ХІІа (има по-голямо влияние върху коагулацията) и (XIII) (осигурява aguirutee въздействие върху по-kallickrein-kininovuû система и фибринолиза). По принцип, едни и същи фактор XII е универсален активатор Протеолитични системи за всички плазма-коагулация, каликреинов-kinin, фибринолитичното и допълват система.

В първоначалния (контакт) фазата на коагулационния процес възниква, една страна, взаимното активиране на фактор ХІІа и kallickreina в комплекс фактор XII — precallycreine — високо молекулно тегло kininogen, и след това активирате фактор XI комплексен фактор ХІІа-XI-WMC.

Този първоначален етап от най-дългите (4/5 всички време на съсирване), е активиран със застроена площ и продължителност на контакт на кръв с повърхността на чужденец (минимална активиране, когато silikonirovanii ястия и по-бързото прилагане на изследването след вземането на кръв от вена, най-високата е когато добавяте Каолин). Важно е да се отчете, контакт активиране на фактор XII и XI се среща в стабилни цитрат или oksalatom кръв и плазма, T. е. не изисква калциеви йони. Участие на калций в кръвта само започва от момента на активиране на фактор IX, T. е. образование следващия набор 2.

Когато създавате максимален контакт Каолин и достатъчен фактор 3 kefalina или тромбоцити (T. е. в активирана tromboplastinovom използване тест) отслабването фактор XI и активация на коагулацията забавянето може да бъде причинено от дефицит на фактор XII, XI. прекалликреина, висока кининоген молекулно тегло (WMC). Най-често срещаните дефицит на фактор XI, други нарушения възникнат много рядко.

Значително по-вероятно да нарушат вътрешни механизми, свързани с кръвосъсирването дефект следващата фаза — активиране на фактор VIII и IX. Обикновено, Това се дължи на дефицит на фактор VIII компоненти, T. е. с хемофилия А и angiogemofiliej или фон Willebrand болест (около 93 % Всички пациенти), най-малко-с дефицит на фактор IX (Хемофилия B).

Голяма стойност за клиника фактор VIII изисква по-подробен преглед на данни за структурата и функцията.

Според настоящите данни, фактор VIII е полимер, протеин, състоящ се от редица идентични субединици. Във всяко от подразделенията има следните компоненти::

1) koagulâcionnaâ част (VIII: ОТ) и нейните антиген (VIII: СГХГ);

2) фактор на фон Вилебранд (FV) или кофактор ristomicinovoj тромбоцитната агрегация (VIII: FV, VIII: P_KOF) и нейните антиген (VIII: Сърдечносъдов, VIII: Парцал/FV);

3) ниско въглехидратната част and, може би, друг неидентифицирани белтъчния компонент.

Синтез на локализация VIII:ОТ не точно инсталирани, контролира от този ген ядрен синтез, Разположен в х-хромозомата; изолирани нарушение на неговата характеристика за хемофилия.

Синтез на фон Willebrand фактор (FV) контролирана от автозомно и се среща почти изключително в endotelia, Следователно този фактор се използва като маркер на ендотелна функция; неговото ниво в кръвта се издига рязко при редица съдови заболявания.

Фон Willebrand фактор дефицит или променя своята структура mul′timernoj повиквания като нарушение на съдови тромбоцитите хемостаза (продължително кървене, нарушение на тромбоцитната адхезия към стъкло и колаген или ristomicin-тромбоцитната агрегация), и намаляване на дейността VIII:ОТ. Тези нарушения се срещат в различни комбинации в различни версии angiogemofilii. В кръвната плазма съдържа двете VF, и в тромбоцити (в α-гранули), и вътре в тези клетки, той разделя с VIII:ОТ. В хемофилия А ниво VIII:С драстично намалени, Като има предвид че плазма VIII:FV остава нормална.

Фактор VIII:ОТ -akcelerator nefermentnyj фактор ІХа, с когото Той образува комплекс с fosfolipidnoj матрица. Активиран VIII:На принципа на обратна връзка малки дози на тромбин (Па) и, може би, Фактор Xa; Той се дисоциира с FV. След активирането на тромбин прилепи и инактивира фактор VIII:С двете директно, и индиректно чрез активиране на протеин c.

Взаимодействие на външни и вътрешни механизма на съсирване на кръвта

В тялото на външни и вътрешни механизми на активиране на кръвосъсирването изключен, и интимно комуникират помежду си. Така, фактори XII + каликреинов активирате фактор VII. Значителна роля играе взаимно активиране на фактор VIIа и IXa, както и VIIа и Xa.

Фактор VIIa частично активиран плазма липопротеините и триглицериди, and канал trombinom. Поради тази причина идентифициране и увеличаване на нивото на активиране на фактор VIIa служи глобални маркер на интраваскуларна активиране на съсирването на кръвта и риска от висока тромбози, особено в коронарна болест на сърцето и giperlipidemiâh.

Както и с външни, и с вътрешни механизми за съсирването на кръвта взаимодействие и активиране на факторите, които се извършват на фосфолипиден mikromembranah, служители на матрици, когато определен (с помощта на калциеви йони), промяна на četvertičnuû и третичен структура, реагират помежду си интензивно протеин фактори. Ролята на тези матрици извършват мембрани мембрани и гранули на тромбоцитите (фактор 3 Тромбоцитите) и други подобни компоненти на мембраните на други клетки (червените кръвни клетки и др.). До голяма степен определя тези фосфолипиден мембрана матрица, това, други неща са равни между плазма коагулация, съдържаща малко количество на тромбоцитите, по-дълъг, плазма, съсирването време отколкото с нормален брой тромбоцити, и тогава, какво gemoliz (освобождаването на еритроцитите мембрани) много ускорява коагулация коагулационен тест четения и нарушава (прави неподходящ за кръвната коагулация изследвания gemolizirovannuû).

Поради различните условия на fosfolipidnoj активиране на коагулационни тестове на нестандартни показанията са изложени на много големи отклонения. Този вариант се увеличава допълнително поради различни по интензивност (свойства на стъклени тръби) и продължителност на контакт активиране на фактор XII. Стандартизиране на коагулационни тестове контакт (приемане и обработка на кръв в условията на silikonirovaniâ Лабораторна стъклария или в флуорополимер тръби с последващия максимално активиране на фазата на контакт на Каолин) and активиране fosfolipidnoj (Добавяне на стандартен количества на kefalina) ги прави много по-точни и възпроизводими.

За Оценка на коагулация дейност на тромбоцити сравняване на плазма, съсирването време kaolinovoe с високи и ниски тромбоцити (Изтриване на kefalin реакция).

По този начин, пълна оценка на процеса на свиване при тичане си вътрешен механизъм е направено с помощта на общо проучване на съсирване, време стандартизирани тестове — kaolinovym and Каолин-kefalinovym (активира време частично тромбопластин), както и два етапа autokoagulâcionnym тест.

Аналогично, активира and други коагулация ускорител nefermentnyj inaguiruetsa- фактор V, взаимодейства с фактор X. Този комплекс е наречена в protrombinazoj литература (на остарели терминология – tromboplastin на кръв), в която активните ензим е част на фактор Xa, превръщането на протромбина в тромбин. Fosfolipidnoj матрица (напр, върху мембраната на тромбоцитите) дейността на този комплекс в 1000 пъти по-висока, отколкото при липса на fosfolipida. Задай същия Va-Xa 3000 пъти повече, Какъв фактор Xa. По този начин, фактор Va и fosfolipidnaâ матрица заедно увеличи активността на протромбина основи в сравнение с изолирани фактор Xa 300000 време.

На повърхността на всеки за тромбоцитите 3000 Фосфолипиден рецепторите да Вирджиния-Xa, от тези, около 1000 vysokoaffinnyh рецептор. Матрици за всички комплекси на коагулационни фактори може да служи като mikromembrany kefalina и фосфолипиден мембрани на еритроцити (èritrocitin, èritrofosfatid), Това е широко използван в лабораторна практика.

Когато активиран фактор Xa протромбина става активен α-тромбин. От него последователно прекъснато фрагмент 1 и остава pretrombin 1, и след това фрагмент 2 и остава pretrombin 2. Когато това разделяне odnocepočnaâ молекула трансформира в протромбин dvuhcepočnuû (вериги А и Б) молекула α-тромбин. След това последните изложени на autolizu и губи дейност, както и физиологични antitrombinami inaguiruetsa.

Под влияние на други ендо- потребителя, неговото (Отрови змии и др.) Протеолитични ензими, могат да произвеждат форми тромбин, различни от α-тромбин-слаба активност на коагулация, по-малко чувствителност към хепарин антитромбин III и други свойства.

Йонизиран калций е от съществено значение за съсирване на кръвта, тъй като той участва в следните процеси:

• Молекулярна структура на кръвосъсирването фактори в активния формуляр;
• фиксиране на взаимодействащи фактора в фосфолипиден матрица;
• ускоряване на активирането на отделни фактори, от присъединяването (напр, трансформацията на protrombina в trombin ускорява Ca ++ 1000 пъти от закрепване на γ-karboksiglûtamilovym остатъци в NH₂-Терминал част на молекулата).

Когато анализира резултатите от основните тест на кръвосъсирването, е важно да се вземат предвид следните:

• в тест-системи (VII) фактор участва само в външни процеса машини, Затова когато си дефицит се удължава само около- Тромбин време;
• фактори XII, XI, IX, (VIII) и precallycreine да участват в механизма на вътрешния активиране, във връзка с техния дефицит нарушени и химически продукти, Докато протромбиново време остава нормално;
• при дефицит на фактор X, V, (II) и (I), когато са затворени двете съсирването на кръвта механизъм, Патология, открити във всички по-горе тестове.

Въпреки това външни и вътрешни механизми за активиране не са изолирани един от друг, взаимодействат.

Така, идентифицирани взаимно активиране на фактор VII и фактор IX и X, както и активиране на фактор комплекс ХІІа-каликреинов-WMC на VII. Включването на тези мостове между вътрешни и външни механизми е един от диагностичните критерии на латентни или държавни predtrombotičeskogo интравазална коагулация. Залепих го за повишаване активността на фактор VII в плазмата, когато засвидетелствувам то на плазма, лишена от този фактор, както и използване на тестото студена активиране на протромбиново време с говежди tromboplastinom.

Много от факторите на коагулация и фибринолиза се синтезира в черния дроб. Тези фактори II, VII, X и IX, антикоагулант протеини C и S-K- vitaminozavisimy: на последния етап от техния синтез (carbauxilirovanie) Disturbed в fillohinonov дефицит (Витамин К) и под влияние на неговите антагонисти-кумарини, fenilina и т.н.. Когато това е счупен формация в хепатоцитите K-vitaminozavisimoj karboksilazy, това ги лишава от способността да активирате кръвосъсирването фактори. Описва наследствена хеморагична диатеза, Когато като последица от нарушаването на този синтез carboxylation всички намалени K-vitaminozavisimyh кръвосъсирването фактори.

За разлика,, V фактор и няколко компоненти на системата на фибринолитичното и kallickrein-kininova се синтезира в черния дроб, независимо от fillohinonov.