Анемия, поради недостиг на цианокобаламин - Витамин В12
Анемия, причинена от дефицит на ензима kobamidnogo (б12-кофактори) Methylcobalamin характеризира с появата в megaloblasts на костния мозък, ИНТРАМЕДУЛАРНА унищожаване erythrokaryocytes, perhromnoy megalocytic анемия, тромбоцитопения, lejko- и неутропения.
С дефицит на коензим втората - dezoksiadenozilkobalamina появяват атрофични промени в лигавицата на стомаха и червата, както и промени в нервната система като въжен myelosis.
Етиологията и патогенезата на анемия, поради недостиг на цианкобаламин
Цианокобаламин участва при хора в две важни реакции. На първо място, това метилкобаламин коензим необходими за синтезата на тимидин, която е част от ДНК. Тази реакция се предвижда разширяване на хематопоетични клетки и клетките на лигавицата на стомаха и червата.
Втората реакция, които участват коензим цианокобаламин dezoksiadenozilkobalamin - е разпад и синтез на някои мастни киселини. Нарушаването на синтеза на мастни киселини намалява синтеза на миелин, и нарушаване на тяхното разпадане - до натрупване в организма токсични за нервните клетки метил малонат. Първата реакция се извършва чрез фолиева киселина: метилкобаламин е оформен с участието на активната форма на фолиева киселина (5,10-метилен-тетрахидрофолиева киселина), необходим за синтеза на тимидин. За втората реакция, се изисква фолиева киселина. Ако пациенти с нарушена кобаламин лекар предписва фолиева киселина, тя е краткосрочна активира еритропоезата, излишната фолиева киселина мобилизира всички налични витамини и нейните производни, включително и тези, необходими за синтезата и разграждането на мастните киселини. В резултат на това развитие на въжен myelosis, засилено участие на нервната система.
Е необходим вътрешен фактор за усвояване на кобаламин. Въпреки това, противно на предварително съществуващите представителства кобаламини в стомаха не се свързват с вътрешен фактор, и образува комплекс с протеин R, който влиза в дванадесетопръстника. Под въздействието на ензими preoliticheskih този протеин се разцепва. Едновременно с кобаламин комплекс с протеин в червата R от стомаха вътрешен фактор. Той комуникира с освободен от протеин R кобаламини на. Следваща кобаламин комплекс с вътрешен фактор влиза в йеюнума, който е прикрепен към специфичен рецептор за вътрешен фактор. Без тази връзка кобаламини почти не практически абсорбира. С участието на вътрешен фактор се абсорбира почти всички витамини, съдържащи се в храната, и при липса на вътрешен фактор - само 1 % витамин поради дифузия през стената на червата. След абсорбция кобаламини свързват с протеин транскобаламин II, който ги транспортира до костния мозък и черния дроб, когато е депозиран. Дневната изискването на витамин - 3-5 MKG, zapasy- 3-5 г, Поради изчерпване на прекратяването на приема на витамин (напр, след гастректомия) Тя изисква 3-4 години.
Първият най-честата причина за недостиг на витамини в организма е нарушение на секреция на вътрешен фактор, което в повечето случаи е свързано с атрофия на стомашната лигавица при наследствено предразположение или токсични лезии. Най други фактори, атрофия на лигавицата поради наличието на антитела към париеталните клетки на стомаха. По този начин, патогенезата на най-честата форма на B12-дефицитна анемия, която е наречена пернициозна, Това намалява патогенезата на тежка атрофичен гастрит. По същите последици, T. е. липсата на вътрешен фактор на тялото, води гастректомия, като има предвид, частична гастректомия секреция на вътрешен фактор е записан.
Втората причина за недостиг на витамин - Поражението на тънките черва, липса рецептори, необходим за свързване на вътрешен фактор. Причините за това могат да бъдат тежка форма на хронична ентерит, цьолиакия (ентеропатия). В този случай тя е нарушила усвояването на двете витамин и нейните производни, и други вещества,.
При синдром Immerslund-Gresbeka може да има наследствено витамин малабсорбция с нормална абсорбция на други вещества,, понякога в комбинация с протеинурия при липса на патология в урината утайката, и без признаци на бъбречна недостатъчност. В някои случаи причината е наследствена липса рецептори, необходим за свързване на вътрешен фактор, в други - дефект в механизма на проникването на витамин през стената на червата.
Третата причина за недостиг на витамин А - Това е конкурентна абсорбция в червата, напр, широк тения или микроорганизми (след резекция на тънкото черво и анастомоза едната към другата страна или за край на страничната е сляпа точка, където те се размножават в голямо количество).
Четвъртата причина - Изключване на хранителни продукти от животински произход - месо, черен дроб, яйца, млечни продукти. Развитието на недостиг на витамин А в вегетарианци е много по-бавно, отколкото при пациенти с нарушена абсорбция си. Това се дължи на факта,, че е нормално в значително количество витамин се отделя в жлъчката, но след това голямата част от него е реабсорбирано. Вегетарианците имат я отново, за усвояване на витамин нормално, и в нарушение на секреция на вътрешен фактор, и когато тя е нарушила ентерит.
Петата причина - А в дългосрочен план нарушение на екзокринна панкреатична активност, при което R нарушени разграждане на протеина и съединение с присъщите кобаламини фактор.
Шеста дефицит на витамин В причина - Рядко се вижда наследствен дефект - намаляване на транскобаламин II, в резултат на нарушено метилкобаламин транспорт на костния мозък.
Клиничните прояви на недостиг на витамин цианокобаламин
Без значение, каква причина е довело до недостиг на витамин в организма, неговите клинични прояви са подобни на:
- победи кръвотворните органи;
- Храносмилателната Система;
- Нервна Система.
Заболяването често се развива бавно, Пациентите се оплакват от обща слабост, внезапна болест. Понякога в тежка анемия, няма жалби. Често се наблюдава лека пожълтяване склерата, подпухнало лице. Характерно е намален апетит, Често диарията, свързана с Акхил, които могат да се редуват с запек. Болки в езика се вижда на 1 / 3б ол с B12-дефицитна анемия. Неврологични промени са много разнообразни. Характерно е изтръпване, често с gipostezii хиперестезия или отделни участъци. Обща жалба е усещането за изтръпване. Нарушени собственото чувствителност, понякога развиват психични разстройства, често се изразява леко, може да изпаднат в депресия, увреждане на паметта. Понякога се развива по-ниска парапареза.
Лабораторни изследвания дефицит на цианкобаламин
Промени в кръвното характеризира с поражението на трите зародишни хемопоеза. Наблюдавано анемия, тромбоцито- и неутропения. Броят на ретикулоцитите понижено. Индекс по-голям от един цвят (към 1,4) или близо до единство. Морфологични характерна кръвна картина. Червените кръвни клетки са предимно големи.
Има значително количество червени кръвни клетки яйцевидни, крушовидни червените кръвни клетки има и друг странен.
Заедно с macrocytes и megalocytes идентифицирани microcytes. Наблюдават и маркирани анизоцитоза пойкилоцитоза. Има базофилен еритроцитите punktatsiya. Често те открили останките на ядра - Jolly телца, Kebota пръстени и megaloblasts. Характерно за B12-анемия неутропения с олевяване да миелоцити и по-млади форми, и наличието на неутрофилен гранулоцити polisegmentirovannyh. Обикновено, сегментирани неутрофилен гранулоцит често съдържат 3-4, много по-малко - 5 сегменти. С дефицит от Methylcobalamin контролирани сегментирани неутрофилни гранулоцити, съдържащ 5, 6 сегменти и повече. Има гигантски форми на тези клетки.
За Б12-анемия се характеризира с повишени нива на билирубин, поради увеличаване на непряк фракция. Клинично тя се проявява жълтеница склерата, Често увеличен далак, рядко - на черния дроб.
Наличието на анемия, тромбоцитите и неутропения в напреднала възраст е основата за задължителна гръдната кост. пункция с цел изясняване на диагнозата.
При B12-анемия при гръдната пунктата разкри рязко дразнене на червено кълнове, намерени големи клетки като червено, и гранулирани кълнове. Red клетъчен ядрен своеобразна форма, с ядрото, наподобяващи мляно месо, характеризиращ се с разликата в времето на узряване на ядрото и цитоплазмата. Тези клетки се наричат megaloblasts.
Преобладаването на гръдната кост пунктата базофилни и многоцветни megaloblasts разглежда като "сините" на костен мозък, Тя се показва тежка форма на анемия, и разпространението на oxyphilic megaloblasts - като "червените" на костен мозък, посочва началото на заболяването или да улесни формиране. Преди се е смятало, megaloblasts, че външния вид - знак за връщане към ембрионалното хемопоеза. Наскоро е доказано от съвременните методи за изследване радионуклид, megaloblasts че ако B12-анемия, не са специални, разкарвам клетъчна популация, тъй като в присъствието на метилкобаламин те се превръщат в продължение на няколко часа при обикновени erythrokaryocytes. Това означава, че една инжекция на цианокобаламин или неговите производни могат да променят морфологична картина на костния мозък. Гръдната кост пункция в този случай не се позволи правилното диагностициране, се появи в периферната кръв ретикулоцити.
Диагностика на цианкобаламин дефицит
Най-голямата грешки при диагностицирането на витамин B12-дефицитна анемия дължи на факта,, че преди преглед от хематолог или лекар пациент получава един или повече инжекции на цианкобаламин (производни). Разглеждането на тези пациенти разкри trehrostkovaya цитопения, увеличение на далака, хипербилирубинемия чрез увеличаване на косвените фракции и високо съдържание на ретикулоцити, се дължи на въвеждането на цианкобаламин (производни). Хематолог често ги вижда тези симптоми като прояви на хемолитична анемия. Когато гръдната кост пункция в този случай разкрива рязко дразнене и липса на червени кълнове megaloblasts. Директен тест на Coombs в този случай е отрицателна, но по-чувствителни машинно хемаглутинация реакция може да е положителна, тъй като не само положителен с автоимунна хемолитична анемия, и ако B12-дефицитна анемия.
Всички тези функции са в основата на погрешна диагноза при пациенти с автоимунна хемолитична анемия, или неговата комбинация с автоимунна тромбоцитопения- или неутропения. Често тези пациенти започват да се излекува преднизолон, давайки най-B12-анемия малък временен ефект, Това води до намаляване на рухването на ядрени клетки от костния мозък. В това отношение, е увеличаване на броя на ретикулоцитите, намалено далака.
Известно време след премахването на преднизон рецидив на заболяването. Пациентите, които вече са били диагностицирани с автоимунна хемолитична анемия, рецидив, се счита за изостряне на автоимунно хемолиза, което води до въпроса за спленектомия, което е ефективно при обостряне на автоимунна хемолитична анемия и абсолютно не е показано на B12-дефицитна анемия. Много често погрешно диагностицирана автоимунна хемолитична анемия се поставя младите пациенти, защото се счита за, че B12-анемия възниква предимно в напреднала възраст и старческа. Наистина, възраст 60 70 години, беше средно за един 100-200 хора, при деца на възраст от една година за 10 години - по една на 10000, при възрастни на възраст 30-40 години - една от 5000. Въпреки това, наскоро тенденция към поява на B12-анемия в ранна възраст. Такива пациенти са особено трудно да се направи правилна диагноза.
Цел на лечението цианокобаламин (неговите производни) без специално хематологично изследване е грубо грешка. Не по-малко една досадна грешка - това назначение кобаламин дефицит, фолиева киселина, който, както е посочено по-горе, може да доведе до развитието на въжен myelosis. Освен това, под влиянието на фолиева киселина може временно да изчезне megaloblasts мозък, повишаване на нивото на ретикулоцитите, в резултат на което е невъзможно да се направи правилната диагноза. Трябва да се помни, Фолиевата киселина е друг мултивитаминни препарати. Следователно, пациенти с необяснима анемия Assign характер не трябва да се. В същата степен това важи и за назначаването на суров черен дроб.
Диагностика кобаламин дефицит в организма позволи на микробиологичните методи за определяне на съдържанието му в кръвния серум. Нарастването на броя на микроорганизмите Escerichia коли, Euglena грацилния, Lactobacilus leischmanis зависи от количеството на серумния Methylcobalamin. Освен това, за своите определението, използвано радиоимунологични методи на изследване. Normal серум съдържание на метилкобаламин - 200-1000 пг / мл. Когато недостиг на витамин ниво на серума се намалява до 10-150 PG / мл.
За определяне на абсорбцията на кобаламин използва радионуклиди методи на разследване. Използвани цианокобаламин, белязан с радиоактивен кобалт. Степента на абсорбция се определя или чрез радиоактивността на изпражнения след като витамин, или чрез включване на белязан витамин А в черния дроб, или за сметка на общата радиоактивност на тялото.
Той се използва широко Метод Шилинг, включващ етапите на, че пациентът получава белязан витамин, и след това се инжектира в тялото 1000 микрограма витамин нерадиоактивен. Обикновено по- 10 % приложение на радиоактивен витамин трябва да застане в урината. Не може да се наблюдава Неправилната абсорбция на витамин урината радиоактивност. В такъв случай, трябва да се мисли за нарушение на секреция на вътрешен фактор, или чревната абсорбция на витамин. В случай на нарушение на секреция на вътрешен фактор при въвеждането на тялото му с витамин под формата на концентрат води до нормализиране на прием на витамин, в нарушение на чревната абсорбция на вътрешния фактор концентрира прием не дава ефект.
За диагностика на кобаламин дефицит в организма се използва Метод за определяне на урината метилмалонова киселина. Изследването препоръчва след като валин.
Във всички случаи, кобаламин дефицит трябва да бъдат изключени инвазия широк тения. Изпражненията понякога се идентифицира с остатъците strobill, намерени яйца на паразити.
