Thiếu máu, do sự thiếu hụt của cyanocobalamin - Vitamin B12
Thiếu máu, do thiếu enzyme kobamidnogo (b12-cofactors) methylcobalamin đặc trưng bởi sự xuất hiện trong megaloblasts tủy xương, phá hủy intramedullary erythrokaryocytes, perhromnoy thiếu máu megalocytic, giảm tiểu cầu, lejko- và giảm bạch cầu.
Với một mức thâm hụt coenzyme thứ hai - dezoksiadenozilkobalamina xuất hiện teo trong màng nhầy của dạ dày và ruột, và những thay đổi trong hệ thống thần kinh như một myelosis sắt leo núi.
Bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh thiếu máu, do sự thiếu hụt của cyanocobalamin
Cyanocobalamin được tham gia vào con người trong hai phản ứng quan trọng. Trước hết, nó coenzyme methylcobalamin cần thiết cho quá trình tổng hợp thymidine, đó là một phần của DNA. Phản ứng này cung cấp sự mở rộng của các tế bào tạo máu và tế bào của niêm mạc dạ dày và ruột.
Phản ứng thứ hai, có liên quan đến coenzyme cyanocobalamin dezoksiadenozilkobalamin - là phân rã và tổng hợp các acid béo nhất định. Vi phạm của tổng hợp các acid béo làm giảm sự tổng hợp myelin, và vi phạm sâu của họ - sự tích lũy trong cơ thể gây độc cho tế bào thần kinh methyl malonate. Phản ứng đầu tiên được thực hiện thông qua axit folic: methylcobalamin được thành lập với sự tham gia của các hình thức hoạt động của axit folic (5,10-methylene-tetragidrofolievaya Chisloth), cần thiết cho sự tổng hợp thymidine. Đối với các phản ứng thứ hai, acid folic là cần thiết. Nếu bệnh nhân với bác sĩ cobalamin khiếm quy axit folic, nó được một thời gian ngắn hoạt tạo hồng cầu, axit folic thừa huy động tất cả các vitamin có sẵn và các dẫn xuất của nó, kể cả những người cần thiết cho quá trình tổng hợp và phân tích của các axit béo. Kết quả là, phát triển đường sắt leo núi myelosis, tăng cường sự tham gia của hệ thần kinh.
Yếu tố nội tại là cần thiết cho sự hấp thụ của cobalamin. Cobalamins đại diện Tuy nhiên, trái với pre-hiện trong dạ dày không kết dính vào yếu tố nội tại, và tạo thành một phức hợp với các protein R, mà đi vào tá tràng. Dưới ảnh hưởng của enzyme preoliticheskih protein này được chẻ. Đồng thời với cobalamin phức tạp với một protein trong ruột R từ các yếu tố nội dạ dày. Nó giao tiếp với các giải thoát khỏi cobalamins protein R. Tiếp cobalamin phức tạp với các yếu tố nội tại vào hỗng tràng, kèm theo đó là một thụ thể đặc hiệu cho các yếu tố nội tại. Nếu không có kết nối này cobalamins thực tế gần như không hấp thụ. Với sự tham gia của các yếu tố nội tại được hấp thụ gần như tất cả các vitamin, chứa trong thực phẩm, và trong sự vắng mặt của các yếu tố nội tại - chỉ 1 % vitamin do sự khuếch tán của nó thông qua thành ruột. Sau khi hấp thu cobalamins liên kết với các protein transcobalamin II, người vận chuyển chúng đến tủy xương và gan, nơi nó được gửi. Các nhu cầu hàng ngày của vitamin - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 g, Vì vậy, để chấm dứt sự suy giảm của các vitamin (ví dụ:, sau khi cắt dạ dày) Nó đòi hỏi 3-4 năm.
Việc đầu tiên nguyên nhân phổ biến nhất của sự thiếu hụt vitamin trong cơ thể là một sự vi phạm của các yếu tố nội tiết, mà trong nhiều trường hợp nó được kết hợp với teo niêm mạc dạ dày ở khuynh hướng di truyền hoặc tổn thương độc. Hầu hết các yếu tố khác teo niêm mạc do sự hiện diện của kháng thể kháng tế bào thành của dạ dày. Như vậy, bệnh sinh của các hình thức phổ biến nhất của B12-Thiếu máu do thiếu, được gọi là ác tính, Nó làm giảm các bệnh sinh của viêm dạ dày teo nặng. Bởi những hậu quả tương tự, t. nó là. sự vắng mặt của các yếu tố nội tại của cơ thể, dẫn cắt dạ dày, trong khi cắt dạ dày bài tiết một phần của yếu tố nội tại được lưu.
Lý do thứ hai cho sự thiếu hụt vitamin - Sự thất bại của ruột non, thiếu các thụ thể, yêu cầu để kết nối các yếu tố nội tại. Những lý do cho điều này có thể là một dạng nặng của viêm ruột mãn tính, bệnh celiac (ruột). Trong trường hợp này nó đã vi phạm sự hấp thu của cả vitamin và các dẫn xuất của nó, và các chất khác.
Tại hội chứng Immerslund-Gresbeka có thể là một vitamin hấp thu kém di truyền với sự hấp thụ bình thường của các chất khác, đôi khi kết hợp với protein trong sự vắng mặt của bệnh lý trong các trầm tích nước tiểu, và không có dấu hiệu của suy thận. Trong một số trường hợp, nguyên nhân là thiếu các thụ thể di truyền, yêu cầu để kết nối các yếu tố nội tại, ở những người khác - một khiếm khuyết trong cơ chế của sự xâm nhập của các vitamin qua thành ruột.
Nguyên nhân thứ ba của sự thiếu hụt vitamin A - Đó là một sự hấp thụ cạnh tranh trong ruột, ví dụ:, sán dây rộng hoặc vi sinh vật (sau khi cắt bỏ ruột và khâu nối bên to bên nhỏ hoặc kết thúc để bên là một phần mù, nơi họ sinh sôi nảy nở trong một số lượng lớn).
Lý do thứ tư - Loại trừ các sản phẩm thực phẩm có nguồn gốc động vật - thịt, gan, trứng, sản phẩm từ sữa. Sự phát triển của thiếu vitamin A ở người ăn chay là chậm hơn nhiều, hơn ở những bệnh nhân bị suy giảm hấp thu của nó. Điều này là do thực tế, đó là bình thường trong một số lượng đáng kể vitamin được bài tiết trong mật, nhưng sau đó hầu hết nó được tái hấp thu. Người ăn chay có nó tái hấp thu vitamin bình thường, và vi phạm các tiết tố nội tại, và khi nó bị vi phạm ruột.
Lý do thứ năm - Vi phạm lâu dài của hoạt động tuyến tụy ngoại tiết, trong đó R vi phạm xuống cấp protein và một hợp chất với cobalamins yếu tố nội tại.
Việc thiếu hụt vitamin Lý do thứ sáu - Hiếm khi thấy khiếm khuyết di truyền - giảm transcobalamin II, kết quả trong giao thông vận tải giảm sút của người methylcobalamin tủy.
Biểu hiện lâm sàng của sự thiếu hụt vitamin cyanocobalamin
Bất kể Togo, Lý do gì đã dẫn đến tình trạng thiếu các vitamin trong cơ thể, Biểu hiện lâm sàng của nó cũng tương tự như:
- đánh bại các cơ quan tạo máu;
- Hệ Thống Tiêu Hóa;
- Hệ Thần Kinh.
Bệnh thường phát triển chậm, Bệnh nhân phàn nàn về sự yếu kém chung, ốm đau đột ngột. Đôi khi trong tình trạng thiếu máu trầm trọng, không có khiếu nại. Thường xuyên quan sát độ vàng màng cứng ánh sáng, sưng húp mặt. Một cách cụ thể giảm sự thèm ăn, Nó thường là tiêu chảy, kết hợp với Akhil, mà có thể được xen kẽ với táo bón. Đau ở ngôn ngữ nhìn thấy trong 1 / 3b ol với B12-Thiếu máu do thiếu. Những thay đổi về thần kinh rất đa dạng. Tê đặc trưng, thường với hyperesthesia gipostezii hoặc phần riêng lẻ. Một khiếu nại phổ biến là cảm giác của chân và kim tiêm. Vi phạm nhạy proprioceptive, đôi khi phát triển các rối loạn tâm thần, thường được thể hiện nhẹ, có thể bị trầm cảm, suy giảm trí nhớ. Thỉnh thoảng phát triển paraparesis thấp.
Thiếu kiểm tra trong phòng thí nghiệm của cyanocobalamin
Những thay đổi trong máu đặc trưng bởi sự thất bại của cả ba mầm tạo máu. Thiếu máu quan sát, tiểu cầu- và giảm bạch cầu. Số lượng hồng cầu lưới giảm. Chỉ số màu lớn hơn một (đến 1,4) hoặc gần thống nhất. Hình thái hình ảnh máu đặc trưng. Các tế bào máu đỏ là chủ yếu lớn.
Có một số lượng đáng kể các tế bào máu đỏ hình trứng, các tế bào máu đỏ có hình quả lê có một kỳ quái.
Cùng với microcytes macrocytes và megalocytes xác định. Quan sát và đánh dấu anisocytosis poikilocytosis. Có basophilic hồng cầu punktatsiya. Thường thì họ tìm thấy hài cốt của các hạt nhân - Jolly tiểu thể, Kebota nhẫn và megaloblasts. Nó là điển hình cho B12-thiếu thiếu máu bạch cầu trung tính với một sự thay đổi trái để myelocytes và các hình thức trẻ, và sự hiện diện của bạch cầu hạt trung tính polisegmentirovannyh. Thông thường, bạch cầu hạt trung tính phân đoạn thường chứa 3-4, ít hơn nhiều - 5 phân đoạn. Với một mức thâm hụt của methylcobalamin thống trị bạch cầu hạt trung tính phân đoạn, có chứa 5, 6 phân đoạn và nhiều hơn nữa. Có nhiều hình thức khổng lồ của các tế bào.
Для B12-Thiếu máu thiếu được đặc trưng bởi sự gia tăng mức độ bilirubin do tăng phần gián tiếp. Trên lâm sàng đó là được biểu hiện vàng da màng cứng, lách thường mở rộng, hiếm khi - gan.
Sự hiện diện của thiếu máu, tiểu cầu và giảm bạch cầu ở tuổi già là cơ sở cho một xương ức bắt buộc. thủng để làm rõ chẩn đoán.
При B12-Thiếu máu thiếu trong có dấu lấm chấm xương ức tiết lộ một sự kích thích mạnh của mầm đỏ, tế bào lớn được tìm thấy như màu đỏ, và mầm hạt. Tế bào màu đỏ hình dạng kỳ dị hạt nhân, với cốt lõi, thịt băm giống, đặc trưng bởi sự khác biệt trong thời gian trưởng thành của hạt nhân và tế bào chất. Những tế bào được gọi là megaloblasts.
Các ưu thế của basophilic có dấu lấm chấm xương ức và megaloblasts đa sắc coi như tủy xương "xanh", Nó được chỉ ra một dạng nặng của bệnh thiếu máu, và tỷ lệ megaloblasts oxyphilic - như tủy xương "đỏ", cho thấy sự khởi đầu của bệnh hoặc để làm cho nó dễ dàng hơn để tạo thành. Nó suy nghĩ trước đây, megaloblasts xuất hiện đó - một dấu hiệu về sự trở lại để tạo máu phôi. Gần đây, nó đã được chứng minh bằng các phương pháp nghiên cứu hiện đại của các hạt nhân phóng xạ, megaloblasts rằng nếu B12-Thiếu máu do thiếu không phải là đặc biệt, quần thể tế bào shunt, kể từ khi có sự hiện diện của methylcobalamin họ lần lượt cho một vài giờ ở erythrokaryocytes bình thường. Nó có nghĩa là, rằng một liều tiêm duy nhất cyanocobalamin hoặc các dẫn xuất của nó có thể đảo ngược hình ảnh hình thái học của tủy xương. Thủng xương ức trong trường hợp này không cho phép một chẩn đoán chính xác, xuất hiện trong các hồng cầu lưới trong máu ngoại vi.
Chẩn đoán thiếu cyanocobalamin
Lớn nhất sai sót trong chẩn đoán của vitamin B12-Thiếu máu do thiếu do thực tế, rằng trước sự kiểm tra của một hematologist hoặc bác sĩ bệnh nhân nhận được một hoặc nhiều tiêm cyanocobalamin (các dẫn xuất). Việc kiểm tra các bệnh nhân này tiết lộ trehrostkovaya cytopenia, lách to, tăng bilirubin máu bằng cách tăng phần gián tiếp và hàm lượng cao của hồng cầu lưới, do sự giới thiệu của cyanocobalamin (các dẫn xuất). Hematologist thường thấy các triệu chứng như là biểu hiện của bệnh thiếu máu huyết tán. Khi đâm thủng xương ức trong trường hợp này cho thấy một sự kích thích mạnh và thiếu megaloblasts mầm đỏ. Thử nghiệm Coombs trực tiếp là âm cùng một lúc, nhưng nhạy cảm hơn phản ứng máy ngưng kết hồng cầu có thể tích cực, vì nó không chỉ tích cực với bệnh thiếu máu tan máu tự miễn, và nếu B12-Thiếu máu do thiếu.
Tất cả các tính năng này là cơ sở cho một chẩn đoán sai lầm ở những bệnh nhân bị thiếu máu tan máu tự miễn dịch, hoặc sự kết hợp với giảm tiểu cầu tự miễn- hoặc giảm bạch cầu. Thông thường, những bệnh nhân này bắt đầu để chữa lành prednisolone, cho tại B12-Thiếu máu do thiếu hiệu lực tạm thời nhỏ, Nó gây ra sự sụt giảm về sự sụp đổ của các tế bào có nhân của tủy xương. Về vấn đề này, nó đang gia tăng số lượng hồng cầu lưới, giảm lách.
Một thời gian sau khi bãi bỏ prednisone một sự tái phát của bệnh. Bệnh nhân, đã được chẩn đoán mắc bệnh thiếu máu tan máu tự miễn, tái phát được coi là trầm trọng thêm tan máu tự miễn, mà đòi hỏi các câu hỏi về cắt lách, mà là hiệu quả trong các đợt cấp của bệnh thiếu máu tan máu tự miễn và hoàn toàn không thể hiện trong B12-Thiếu máu do thiếu. Rất thường bị chẩn đoán nhầm bệnh thiếu máu tan máu tự miễn dịch được đưa bệnh nhân trẻ, bởi vì nó được coi là, mà B12-Thiếu máu do thiếu xảy ra chủ yếu ở người cao tuổi và tuổi già. Thực sự, tuổi 60 70 năm, nó đã được trung bình một cho 100-200 người, ở trẻ em tuổi từ một năm đến 10 năm - một trên 10000, ở người lớn tuổi từ 30-40 tuổi - một trong những ngày 5000. Tuy nhiên, xu hướng gần đây đối với sự xuất hiện của B12-Thiếu máu thiếu trong tuổi trẻ. Những bệnh nhân này là đặc biệt khó khăn để thực hiện một chẩn đoán chính xác.
Mục đích của điều trị cyanocobalamin (dẫn xuất của nó) mà không nghiên cứu về huyết học đặc biệt là một sai lầm thô. Không ít một sai lầm - thiếu cobalamin hẹn này, axít folic, mà, như đã nêu ở trên, có thể dẫn đến sự phát triển của đường sắt leo núi myelosis. Vả lại, dưới ảnh hưởng của folate có thể tạm thời biến mất megaloblasts tủy, tăng mức độ của hồng cầu lưới, với kết quả là nó không thể thực hiện một chẩn đoán chính xác. Nên nhớ, Axit folic là một chế phẩm multivitamin. Do đó, bệnh nhân bị thiếu máu không rõ nguyên nhân vật chỉ định là không được. Trong cùng mức độ này cũng áp dụng cho các cuộc hẹn của gan sống.
Chẩn đoán thiếu cobalamin trong cơ thể cho phép các phương pháp vi sinh cho việc xác định nội dung của nó trong huyết thanh. Sự phát triển của một số vi sinh vật Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis phụ thuộc vào số lượng methylcobalamin huyết thanh. Vả lại, cho nghĩa được sử dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ của nó điều tra. Nội dung huyết thanh bình thường của methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. Khi mức độ thiếu hụt vitamin huyết thanh được giảm xuống còn 10-150 pg / ml.
Để xác định sự hấp thu của cobalamin sử dụng phương pháp đồng vị phóng xạ điều tra. Used cyanocobalamin, dán nhãn với coban phóng xạ. Mức độ hấp thu được xác định bằng cách tính phóng xạ của phân sau khi uống vitamin, hoặc bằng cách kết hợp các nhãn vitamin A trong gan, hoặc trên tổng hóa đơn của cơ phóng xạ.
Nó được sử dụng rộng rãi Phương pháp Schilling, bao gồm các bước của, mà bệnh nhân cung cấp cho các vitamin có nhãn, và sau đó được tiêm vào cơ thể 1000 microgram vitamin không phóng xạ. Thông thường hơn 10 % quản trị của vitamin phóng xạ nên đứng trong nước tiểu. Suy giảm hấp thu vitamin nước tiểu phóng xạ không thể quan sát. Trong một trường hợp như vậy, bạn nên suy nghĩ về một hành vi vi phạm của các yếu tố nội tiết, hoặc hấp thu đường ruột của vitamin. Trong trường hợp vi phạm của các yếu tố nội tiết trong phần giới thiệu của cơ thể của mình với các vitamin trong các hình thức của một tập trung dẫn đến việc bình thường hóa vitamin, vi phạm của sự hấp thu đường ruột của yếu tố nội tại tập trung ăn không có hiệu lực.
Để chẩn đoán thiếu cobalamin trong cơ thể được sử dụng Phương pháp xác định nước tiểu axit methylmaloic. Nghiên cứu này đề nghị sau khi uống valine.
Trong mọi trường hợp, thiếu cobalamin cần được loại trừ xâm lược sán dây rộng. Phân đôi khi được xác định với các phế liệu strobill, trứng ký sinh trùng được tìm thấy.
