Дијагноза тромбофилије и праћење антитромботске терапије

Проучавање тромбофилије омогућава идентификовање низа фактора и критеријума за тромбогени ризик, контрола над којом је важна приликом испитивања и лечења одговарајућег контингента пацијената.

Хемореолошки и цитолошки индикатори

Ризик од тромбозе нагло се повећава са повећањем вискозности крви и плазме, с тим у вези укључују и фактори ризика:

• полицитемија (повећање броја црвених крвних зрнаца услед мијелопролиферативног процеса);
• симптоматска еритроцитоза (са респираторном инсуфицијенцијом, болести бубрега итд.);
• пораст хематокрита;
• успоравање ЕСР;
• повећана вискозност плазме са хиперфибриногенемијом;
• парапротеинемија (multiplog mijeloma, Валденстром-ова болест);
• криоглобулинемин (имунокомплексне болести);
• повећани нивои фибронектина у плазми.

Повећање запремине и промена облика црвених крвних зрнаца као фактор тромбогености су од независног значаја. У овим случајевима, деформабилност еритроцита је поремећена приликом проласка кроз капиларе., што доводи до застоја и поспешује стварање тромба. Основана, да је повећање запремине црвених крвних зрнаца за 10 % приводит к возрастанию сопротивления току крови в капиллярах на 100 %.

В силу этого важным тромбогенным фактором является также нарушение капиллярной физиологической гемодилюции, благодаря которой в здоровом организме гематокритное число в капиллярах снижается до 32—35 % (остальные эритроциты «сбрасываются» через шунты из артериол в вены). Нарушение процесса капиллярной гемодилюции наблюдается при шоке и других видах острой гиповолемии, а также при ряде других тяжелых состояний.

Тромбофилия развивается при всех видах гипертромбоцитоза, особенно в сочетании с эритремией, в силу чего необходим контроль за содержанием тромбоцитов в крови.

К факторам тромбогенного риска относится повышение спонтанной агрегации тромбоцитов и агрегации их при воздействии малых доз АДФ и адреналина, а также более интенсивное распластывание этих клеток на чужеродной поверхности.

Ряд тромбофилий характеризуется пораст вон Виллебранд фактора и смањење уноса простациклина из ендотела. Ови показатељи, као и кршење васкуларне активације фибринолизе, отражают неполноценность и снижение тромборезистентности эндотелия сосудов.

Снижение уровня в плазме антитромбина III и повышение ее гепаринорезистентности, выявляемое тромбин-гепариновым тестом или, менее точно, тестом толерантности к гепарину — признаки высокой тромбогенной опасности или уже существующего массивного внутрисосудистого свертывания крови. Такое нарушение наблюдается при наследственной тромбофилии и вторично при интенсивном потреблении антитромбина III, его ускоренном метаболизме (укључујући као резултат лечења хепарином, Који је разлог повратне тромбозе?) ет ал.

Са одређеним бројем примећених тромбофилија и тромбоемболија hypercoagulability (на АПТВ-у, ЧИН, тромбоеластограм). Повећање индекса протромбина у овом погледу је посебно информативно., пошто открива активирање фактора ВИИ, на коме су затворени различити механизми за покретање каскаде коагулације.

Вместе с тем известно много тромбофилий, протекающих не с повышенной, а с пониженной свертываемостью крови. К ним относятся наклонность к тромбозам при дефиците фактора XII, преккаликреин (очигледно, в силу одновременного ослабления внутреннего механизма активации фибринолиза), довольно большое число тромбогенных дисфибриногенемий, сопровождающихся удлинением как общего времени свертывания, так и тромбинового и рептилазового времени, ет ал. Дакле, gipokoagulyatsia сама по себе не свидетельствует об отсутствии тромбогенной опасности, а нередко указывает на наличие последней.

Описаны множественные тромбозы при наследственном дефиците протеинов Ц и С.

Нарушения фибринолиза во многих случаях сочетаются с высокой тромбогенной опасностью. Наиболее информативны в этом отношении замедление эуглобулинового лизиса, слабая активация его при манжеточной пробе, ослабление XIIa-калликреинзависимого лизиса, снижение уровня плазминогена и его активатора в плазме и в стенке сосудов.

С указанными нарушениями связаны также рикошетные тромбоэмболии, возникающие вследствие неправильного лечения фибринолитическими препаратами — стрептокиназой и урокиназой.

Вслед за внутривенным введением этих препаратов в больших дозах вначале резко активируется фибринолиз, в силу чего большая часть циркулирующего плазминогена превращается в активный фермент—плазмин. Последний элиминируется из кровотока, као резултат, током следећих 12-24 сата ниво плазминогена у крви остаје на врло ниском нивоу (испод 10-25% норме). При ежедневном повторном введении фибринолитиков гипоплазминемия поддерживается, что приводит к усилению тромбообразования. Да би се спречило ово стање, примењују се или релативно мале дозе активатора фибринолизе (у 150000 ИУ стрептокиназе дневно), либо убыль плазминогена компенсируется струйными трансфузиями свежезамороженной плазмы или препаратами плазминогена.

В последнее время созданы тромболитические препараты (активатор типа ткива, ацилирана стрептокиназа и урокиназа), активирајући плазмин готово искључиво у крвним угрушцима, није у оптицају. Када се користе ови лекови, ниво плазминогена у плазми се готово не смањује и тромбогена опасност не настаје. У крвним угрушцима, лиза је врло активна..

Учет перечисленных выше показателей позволяет определить форму тромбофилии и наметить тактику патогенетического лечения больных.

Контроль за антитромботической терапией

Лечење антикоагулансима индиректног деловања

Лечење антикоагулансима индиректног деловања контролишу два теста - протромбин (даје идеју о сузбијању синтезе три од четири фактора зависна од К-витамина) и активированным парциальным тромбопластиновым временем (контролирует снижение уровня фактора IX).

Допустимым, не приводящим к геморрагическому риску, является увеличение показателей в 2— 2,5 пута. В первые дни лечения контроль проводится ежедневно, онда (после определения оптимальной дозы) — через день, а при переходе на малые поддерживающие дозы — один раз в 7—10 дней.

Антитромботички ефекат индиректних антикоагуланса манифестује се када се узима дуже време чак и у таквим дозама, код којих се протромбински индекс и АПТТ готово не смањују. Ово је због благотворног дејства антикоагуланса на синтезу антитромбина ИИИ, простациклин, ткивни активатор фибринолизе.

Лечење хепарином

Лечење хепарином чаще всего контролируется активированным парциальным тромбопластиновым временем, хотя при использовании разных образцов кефалина чувствительность теста может быть неодинаковой. Многолетний опыт показывает, что надежный контроль может осуществляться и с помощью редуцированного аутокоагуляционного или микрокоагуляционного (взятие крови из пальца) теста. Возможны также исследование времени свертывания крови (по Ли-Уайту) и тромбоэластография, выполняемые непосредственно у постели больного.

Одно из наиболее важных условий лечения — равномерное антикоагулянтное действие препарата в течение суток, что недостижимо при внутривенном его введении разовыми дозами через каждые 3—4 ч. Поэтому показано круглосуточное капельное внутривенное введение гепарина, а также повторное подкожное введение в область живота по 5000 ЕД 2—4 раза в сутки. При внутривенном капельном введении доза гепарина чаще всего колеблется от 500 у 1000 U/h; при необходимости добавляются подкожные инъекции.

Необходимы контроль за уровнем антитромбина III и своевременная коррекция его трансфузиями плазмы. Иначе, хипокоагулантни ефекат лека, довољно првог дана лечења, може бити знатно ослабљен за неколико дана. В таких с лучаях эффективная коррекция чаще всего достигается не увеличением доз гепарина, а введением препаратов, содержащих антитромбин III (всегда струйно, а не капельно!).

Кровоточивость при лечении гепарином может возникать и при небольшом увеличении времени свертывания крови (оптимальный уровень — увеличение АПТВ в 2—2,5 раза, кроме случаев экстракорпорального кровообращения и гемодиализа, когда используются большие дозы). Это связано с возникающей иногда у больных гепариновой тромбоцитопенией. Поэтому важен также контроль за содержанием в крови тромбоцитов.

Лечение тромболитиками

Лечение тромболитиками контролируется тромбиновым временем, определением концентрации фибриногена в плазме и резерва плазминогена. При этом могут использоваться микрометоды, Т. то је. тестови, выполняемые с цельной кровью, uzeta iz prsta. Эти же методы применяются и в микропедиатрии. Небольшое количество плазмы можно получать при центрифугировании крови в U-образно сложенных полиэтиленовых трубках с диаметром просвета 1,5— 2 мм,.

Наиболее трудным является подбор дозы гепарина при лечении ДВС-синдрома, поскольку действие препарата наслаивается на весьма динамичные нарушения свертываемости, обусловленные патологическим процессом. В подобных случаях в основном следует руководствоваться клинической ситуацией — степенью блокады микроциркуляции и опасностью возникновения (или усиления) неконтролируемого профузного кровотечения, степенью уже имеющейся гипокоагуляции и т. д.

Исследование системы гемостаза в предоперационном периоде

Обследование больных перед операцией проводится с целью определения опасности развития во время и после нее не только тяжелых геморрагических осложнений, али и тромбемболија и дисеминована интраваскуларна коагулација, који доминирају међу постоперативним поремећајима хемостазе.

Склоност крварењу может быть выявлена с помощью следующего комплекса простых и общедоступных исследований:

• определения времени кровотечения;
• определения количества тромбоцитов в крови, их агрегации (визуально на стекле) под влиянием ристомицина, а также трех основных коагуляционных тестов — активированного парциального тромбопластинового, протромбинового и тромбинового.

Выявить опасность развития тромбозов и ДВС-синдрома позволяет исследование гепаринорезистентности плазмы (тромбин-гепариновый тест, тест толерантности плазмы к гепарину), содержания в ней РФМК (етанол, тестови на протамин сулфат и ортофенантролин), одређивање времена лизе еуглобулина.

Спречавање тромботичних компликација субкутаном применом хепарина (о 5000 Јединице сваке 12 х током читавог постоперативног периода) у комбинацији са истовременим именовањем ерготамина (kod normalne doze) не захтева посебну лабораторијску контролу.