Akútna leukémia

Všeobecné zásady diagnostiky akútnej leukémie

Skúsenosti ukazujú, v počiatočnom štádiu leukémie chýbajú klinické prejavy: pacienti cíti úplne zdravý, kým všadeprítomné nádorové bunky hematopoetického systému, pred rozvojom dysfunkcie orgánov v dôsledku nádorových výrastkov.

Diagnóza akútnej leukémie možno stanoviť len morfologicky – nepochybne detekciou blastických nádorových buniek v krvi a kostnej dreni. Akékoľvek špecifické vonkajšie znaky, charakteristické pre počiatočné obdobie akútnej leukémie, nemožno identifikovať.

Hematologický obraz akútnej leukémie môže byť dvojaký. Ak je výstup blastov buniek do krvného leukogram určený charakteristický obrazec akútnej leukémie: prítomnosť ako mladé - výbuch - bunky a zrelé granulocyty, monotsitov, lymfocyty. Ak krvný náter dokonca obsahuje promyelocyty a myelocyty, ich percento pri akútnej leukémii je malé a zostáva obraz medzery v leukograme medzi mladými a zrelými bunkami. Ak blastové bunky ešte nezískali schopnosť opustiť kostnú dreň do krvi, ale už viedli k určitým poruchám v tele, tak, ich obsah v kostnej dreni je dosť vysoký. V tomto prípade je krv označený leukopénia, anémia, doštičiek- alebo pancytopénia.

Vo všetkých prípadoch opakovane zistenej nevysvetliteľnej cytopénie by sa vyšetrenie punkcie kostnej drene malo považovať za povinné.. V akútnej leukémie takmer vždy v prítomnosti krvi v cytopénie kostnej drene obsahuje desiatky percent blastov. Výnimku z tohto pravidla môžu byť zriedkavé prípady spomalený nástupu akútnej leukémie, pri výbuchu bunky majú výrazný účinok tsitopenichesky, ale ešte nemali čas dosiahnuť významný rast; rovnakým spôsobom, keď sa autoimunitná cytopénia objavuje od samého začiatku akútnej leukémie (autoimunitné cytolytické stavy môžu skomplikovať priebeh akejkoľvek leukémie) percento blastových buniek v kostnej dreni môže byť malé.

Určité problémy s diagnózou akútnej leukémie je takzvaný Akútna leukémia maloprotsentnыy, vyznačujúci sa nízkym obsahom blastov v krvi (menej ako 10 až 20 %) a niekedy - ešte menšia blastóza v kostnej dreni. Diagnóza tejto pomerne zriedkavej akútnej leukémie, vyskytujúce sa prevažne v starobe, nie také zložité, keďže za žiadnych reaktívnych podmienok sa blastové bunky v periférnej krvi nenachádzajú v množstve niekoľko percent.

Charakteristický diagnostický príznak akútnej leukémie je klasická štruktúra jadra blastických buniek – mäkká chromatická, jemná sieťovina, s jednotnou farbou a kalibrom chromatínových vlákien.

Zároveň sú leukemické blasty veľmi heterogénne aj u toho istého pacienta v jednom nátere.

Popísané typické formy výbuchov pozorujeme pomerne zriedkavo, väčšina nádorových buniek sú prvky s rozmazanou chromatínovou štruktúrou, ale s cytoplazmou, podobné typickým výbuchom tejto drogy, alebo s hrubým, nepravidelná chromatínová sieť, ale s nukleolmi atď.. P. Pri výpočte myelogramu alebo hemogramu môžu byť všetky takéto bunky klasifikované ako blasty až potom, keď skutočné výbuchy tvoria desiatky percent. Vo všetkých ostatných prípadoch nie je možné klasifikovať atypické výbuchy - mali by byť podrobne opísané, bez toho, aby som im dal mená.

Osobitný význam má správne posúdenie charakteru buniek pri diagnostike remisie akútnej leukémie, ktorý sa vyznačuje prítomnosťou 5 % výbuchy alebo menej. V tomto prípade je veľmi dôležité zamerať sa na obsah myelokaryocytov v nátere: s malým počtom buniek (napr, pri agranulocytóze) могут преобладать молодые лимфоидные клетки с узкой цитоплазмой, иногда с нуклеолой (особенно — у детей), но с гомогенной структурой хроматина. Это — клетки-предшественники. Их следует причислять к категории лимфоидных клеток. Глыбчатая структура нормальных лимфоцитов для них не характерна. Обнаружение в костном мозге более 20—30 % круглоядерных клеток, напоминающих бласты, обычно расценивается как появление атипичных, требующих точного морфологического описания клеточных элементов.

Применение цитостатических препаратов и преднизолона до установления диагноза недопустимо, так как может привести к ошибочной диагностике острого лейкоза в случаях перенесенного инфекционного мононуклеоза или иммунного гемолитического криза.

Niekedy острый миелобластный лейкоз начинается с повышения содержания в крови всех молодых клеток: и бластных, и промиелоцитов, и миелоцитов, и метамиелоцитов и т. d.

Дифференциальная диагностика бластного криза хронического миелолейкоза и острого миелобластного лейкоза не имеет большого практического значения, так как терапия в обоих случаях одинакова.

Значительные трудности для диагностики может представлять острый иммунный гемолиз, который сопровождается резким увеличением содержания в костном мозге ретикулярных клеток (до 10—20 %). Эти клетки иногда ошибочно принимаются за бласты, хотя они всегда имеют грубую структуру хроматина, крупные синие нуклеолы; Okrem, обнаруживается резкое увеличение количества эритрокариоцитов костного мозга, а в крови — высокий ретикулоцитоз.

Возможна и такая ситуация, когда наряду с невыским процентом бластных клеток в пунктате костного мозга имеется обрыв созревания клеток гранулоцитарного ряда на уровне миелоцитов или промиелоцитов, чаще наблюдающийся при иммунной нейтропении или агранулоцитозе. Затруднение при диагностике особенно велико в том случае, если в анализах крови отсутствуют бласты, нет тромбоцитопенни, а бластные клетки в пунктате костного мозга не отличаются атипизмом и по соотношению ядра и цитоплазмы, отсутствию зернистости в цитоплазме напоминают нормальные клетки-предшественники в форме бласта. В подобных сомнительных случаях показана трепанобиопсия, позволяющая обнаружить при остром лейкозе пролифераты бластных клеток.

Указанные трудности при установлении диагноза острого лейкоза встречаются сравнительно редко и не должны служить поводом к неограниченному пунктированию костного мозга, napr, у больных с преходящей лейкопенией после гриппа, со стабильной лейкопенией на фоне тиреотоксикоза или цирроза печени и т. P.

Возможны ситуации, когда в связи с цитопеническим синдромом поставить диагноз не удается, хотя острый лейкоз и подозревается. В этих случаях приходится повторять все исследования спустя несколько недель, mesiaca. Некоторая часть запоздалых диагнозов должна быть отнесена за счет сокращенных исследований крови, когда при анемии неясного характера не подсчитывается число тромбоцитов и ретикулоцитов.

В начале острого лейкоза может отмечаться нормохромная либо несколько гиперхромная анемия — цветовой показатель достигает 1,2—1,3. Особенно выражена тенденция к гиперхромии при остром эритромиелозе. Среди эритроцитов при этом содержится значительное число макроцитов. Количество тромбоцитов в большинстве случаев либо пониженное, либо нормальное. Очень редко наблюдаются случаи острого лейкоза (zrejme, нелимфобластного) с гипертромбоцитозом, достигающим нескольких миллионов в 1 l. При этом обнаруживаются и тромбоциты необычной формы, больших размеров с голубой цитоплазмой.

Касаясь проблемы начальных проявлений острого лейкоза, необходимо подчеркнуть, что во всех наблюдавшихся случаях, при которых удавалось обнаружить анеуплоидный клон, или клон с каким-нибудь дефектом в кариотипе, через тот или иной промежуток времени именно этот клон всегда становился основой бластного лейкоза.

При обнаружении аномального клеточного клона у больного с цитопенией следует ставить диагноз начальных проявлений острого лейкоза. В случае нормального кариотипа ставится синдромологический диагноз:

• апластический синдром (апластическая анемия с очаговой гиперплазией в костном мозге недифференцированных элементов);
• тромбоцитопенический синдром;
• гранулоцитопения неясного генеза и т. d.

Одним из признаков будущего острого лейкоза может быть немотивированный моноцитоз, который в отличие от хронического моноцитарного лейкоза не сопровождается полиморфно-клеточной резко выраженной гиперплазией клеток в трепанате костного мозга. Природа такого моноцитоза, появляющегося нередко за несколько лет до развития лейкоза, не совсем ясна. Поскольку в таких случаях затяжного моноцитоза затем развивается миелобластный или миеломонобластный острый лейкоз, или острый эритромиелоз на фоне предшествующей нейтропении, можно думать, что моноциты в этих случаях не являются лейкемическими, а возникают в результате регуляторных нарушений моноцитопоэза из-за лейкемического подавления нейтрофилопоэза (сходным образом реактивный моноцитоз развивается при наследственной нейтропении).

Количество лейкоцитов в начале процесса чаще всего снижено, но вместе с тем встречаются случаи, когда при первых клинических проявлениях отмечается и высокий лейкоцитоз с преобладанием в гемограмме бластных клеток.

Často при остром лейкозе в крови встречаются единичные эритрокариоциты, которые имеют существенное дифференциально-диагностическое значение: они отсутствуют при реактивных состояниях (исключая гемолиз, лейкемоидные реакции на рак), infekčná mononukleóza.

В отдельных, очень редких случаях отмечается эритроцитоз (более 5Т в 1 l), предшествующий развернутой картине острого лейкоза. Если выход эритрокариоцитов, как и появление в крови миелоцитов и промиелоцитов, может быть связан с нарушением структуры костного мозга, разрастанием бластов (подобная картина крови бывает и при метастазах рака в костный мозг), то макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, а также нередко наблюдаемый феномен мегалобластоидности эритрокариоцитов, pravdepodobne, связаны с дефектностью клеток-предшественников красного ряда, которые уже будучи лейкозными, сохраняют некоторую способность к дифференциации.

СОЭ при острых лейкозах может быть несколько увеличенной, иногда значительно увеличенной или нормальной.

Описанная картина крови связана с первичным процессом, обусловленным лейкозом, и существенно изменяется под влиянием цитостатической терапии; Okrem, она неодинакова при различных формах острого лейкоза.

Стадии острого лейкоза

Классификация стадий острого лейкоза преследует сугубо практические цели: определение терапевтической тактики и оценку прогноза.

В настоящее время в связи с успехами цитостатической терапии лейкозов четкие границы стадий процесса определяют всю лечебную тактику. В одних случаях речь идет о применении мощных комплексов цитостатических средств, направленных на искоренение лейкоза, в других — о профилактике рецидивов с помощью длительного, но слабого цитостатического воздействия, в третьих, о ликвидации местного рецидива. Но очень часто борьба за искоренение опухолевого роста становится невозможной и врач вынужден ограничиваться лишь поддерживанием достигнутого частичного эффекта.

Эти принципиальные различия в тактике лечения легли в основу классификации стадий острого лейкоза, которые можно представить следующим образом: počiatočnej fáze, первая атака, или развернутая стадия заболевания, полная ремиссия, выздоровление, частичная ремиссия, рецидив с указанием его номера и локализации, end stage.

Начальная стадия острого лейкоза

Накопленные к настоящему времени сведения о начальной стадии острого лейкоза настолько скудны, что дать конкретное определение ее пока не удается. Чаще всего речь идет о ретроспективной оценке, kde, napr, ограниченная опухоль из бластных клеток (в лимфатическом узле, kože, мозговых оболочках и т. P.) при нормальном составе костного мозга дает в дальнейшем обсеменение его властными клетками и выход их в кровь. Однако в случае обнаружения лимфобластной природы изолированных опухолей лимфатических узлов у детей наиболее целесообразным представляется лечение их по обычной схеме для лимфобластного лейкоза.

Развернутая стадия острого лейкоза

Развернутая стадия заболевания характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения, высоким бластозом костного мозга (кроме малопроцентного лейкоза). Эта стадия с терапевтической и прогностической точек зрения неоднородна:

• первая атака лейкоза принципиально отлична от рецидива, развившегося на фоне цитостатической терапии;
• каждый последующий рецидив прогностически более опасен, чем предыдущий, и требует обычно новой комбинации цитостатических средств (хотя может быть и возврат чувствительности лейкозных клеток к ранее применявшимся цитостатикам);
• podľa poradia, ремиссия может быть полной или частичной.

Полная ремиссия при остром лейкозе

К полной ремиссии относятся состояния, при которых в пунктате костного мозга обнаруживается не более 5 % Blast bunky, а общее количество бластных и лимфоидных клеток не превышает 40%, при этом в периферической крови бластные клетки отсутствуют, состав крови близок к нормальному, клинических признаков лейкозной пролиферации в печени, селезенке и других органах не отмечается (для лимфобластного острого лейкоза обязательным критерием полноты ремиссии является нормальный состав спинномозговой жидкости).

Выздоровление при остром лейкозе

Выздоровлением при остром лейкозе считается состояние полной ремиссии на протяжении пяти лет и более.

Частичная ремиссия при остром лейкозе

Частичная ремиссия представляет собой довольно разнородную группу состояний, которые характеризуются отчетливым гематологическим улучшением (существенным уменьшением процента бластных клеток в костном мозге при увеличении процента нормальных клеток, сочетающемся с улучшением состава крови), или исчезновением бластных клеток из крови при сохранении бластоза костного мозга, или уменьшением количества бластных клеток в спинномозговой жидкости при ликвидации клинических симптомов нейролейкемии, или некоторым подавлением других очагов лейкемической пролиферации вне костного мозга и т. P.

Рецидив острого лейкоза

Рецидив острого лейкоза может быть костномозговым (появление более 5 % бластных клеток в пунктате) alebo miestne — внекостномозговым с любой локализацией лейкемической инфильтрации.

Лейкемическая и алейкемическая фазы острого лейкоза

С чисто гематологических позиций следует выделять лейкемическую (с выходом бластов в кровь) и алейкемическую (без их появления в крови) фазы острого лейкоза.

Независимо от причины, вызвавшей появление ремиссии, гематологическая и клиническая картина заболевания характеризуется закономерной динамикой. При наличии у больного лейкемической фазы заболевания, в случае эффективной терапии бластные клетки крови часто теряют характерную структурность ядерного хроматина и превращаются в лимфоцитоподобные. Иногда эта трансформация занимает 1—2 дня, чаще всего — несколько дней.

Если лейкоз сопровождается интоксикацией, hemoragické syndróm, potom, несмотря на отсутствие еще прироста зрелых нормальных клеток крови, самочувствие больного с на ступлением ремиссии улучшается а кровоточивость уменьшается.

В дальнейшем число лейкоцитов уменьшается (за счет преимущественного исчезновения патологических клеток), на ступает лейкопения различной степе ни, а затем отмечается рост числа зрелых нормальных клеток. При лейкемической фазе заболевания этап панцитопении перед восстановлением крове творения является практически обязательным.

Действительную полноту ремиссии оценить не удается. Биопсия внутренних органов, результаты патоморфологического исследования (при гибели от инфекционных осложнений), предпринятого по поводу спленэктомии или по другим причинам, show, что пролифераты недифференцированных бластных клеток в селезенке, oblička, лимфатических узлах сохраняются у больных в состоянии ремиссии. Хромосомный анализ костного мозга также свидетельствует о возможности сохранения в течение длительной (2 rok) ремиссии 0,5—1 % анеуплоидных клеток (тех же, что были и до ремиссии), хотя миелограмма стойко остается нормальной. Микроскопия пунктата позволяет в отдельных случаях выявить среди бластов единичные, несомненно патологические клетки, которые составляют менее 1 % и не мешают оценивать ситуацию как полную ремиссию.

Иногда употребляется понятие «клиническая ремиссия", для которой характерны улучшение общего состояния больного, исчезновение септических осложнений, геморрагий при не значительных изменениях гематологи ческой картины заболевания. В этих случаях принято говорить о клиническом улучшении без ремиссии.

Терминальному обострению лейкоза нередко предшествует частичная ремиссия. Kde, когда патологические клетки становятся менее чувствительными ко всем применяющимся цитостатикам, чем нормальные родоначальные клетки костного мозга, T. to je. когда под влиянием цитостатиков гранулоцитопения или тромбоцитопения нарастает быстрее, чем уменьшается содержание бластных клеток, врач вынужден прекратить попытки получить полную гематологическую ремиссию и перейти к методам лечения, направленным на достижение частичного положительного эффекта.

Терминальная стадия острого лейкоза

Терминальная стадия острого лейкоза на первый взгляд не имеет определенных особенностей, однако наблюдение за больными показывает, что в развитии лейкоза неизбежно наступает момент, когда все цитостатические средства не только оказываются неэффективными, но на их фоне процесс прогрессирует: нарастают грануло- a trombocytopénia, появляются очаги некроза на слизистых оболочках, спонтанные кровоизлияния.

К проявлениям терминальной стадии относится и возникновение очагов саркоматозного роста в коже, miokarde, oblička.

Ale решающая роль в развитии терминальной стадии принадлежит прежде всего полному угнетению нормальных ростков кроветворения, а не поражениям внутренних органов, которые могут иметь место и раньше и не всегда означают неэффективность терапии (napr, при остром лимфобластном лейкозе специфическая инфильтрация оболочек мозга или яичек обычно ликвидируется при назначении цитостатиков, гамма-терапии или, хотя и сохраняется, но долго не приводит к генерализации процесса и гибели больного).

Понятие о терминальной стадии является условным, оно отражает лишь современный уровень терапевтических возможностей и некурабельный этап опухолевой прогрессии лейкоза.

Tak, диагноз острого лейкоза с указанием стадии заболевания формулируется следующим образом: akútnou myeloidnou (лимфобластный, промиелоцитарный и т. d.) leukémie (полная ремиссия; первый рецидив — костномозговой или местный с инфильтрацией яичка; частичная ремиссия — нейролейкемия при нормализации костного мозга; end stage), алейкемическая фаза.

Любая из форм острого лейкоза может протекать с первичной глубокой цитопенией. Выделение первичной цитопении в отдельную стадию неправомерно, так как во всех случаях речь идет о развернутом процессе, но протекающем с выраженным угнетением нормального кроветворения. Однако с терапевтических позиций этот феномен заслуживает внимания, так как в ряде случаев первичная цитопения бывает столь выраженной, что цитостатическая терапия по всем формальным признакам кажется противопоказанной, хотя только она и может привести к ремиссии.