Nasledstvennaya gemoliticheskaya anémia, vzhľadom k aktivite pyruvátkinázy nedostatok červených krviniek

Nasledstvennaya gemoliticheskaya anémia, Súvisiace erytrocytov pyruvátkinázy nedostatok - pomerne zriedkavá forma hemolytickej anémie, ktorý sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom, To dáva klinické prejavy u homozygotov, pokračuje so známkami intracelulárnej hemolýzy, Makrocytóza erytrocytov, nízky obsah draslíka. Existuje viac ako 200 prípady homozygotného prenášania deficitu aktivity pyruvátkinázy.

Patogenéza

Pyruvátkináza je jedným z enzýmov, záverečná glykolýza. V tejto časti glykolýzy sa tvorí ATP a nikotínamid dinukleotid. U väčšiny pacientov s deficitom aktivity pyruvátkinázy je obsah týchto dvoch metabolitov v erytrocytoch znížený, v niektorých prípadoch je obsah ATP normálny, ale stabilita ATP je počas inkubácie narušená. Normálne hladiny ATP sa nachádzajú pri významnej retikulocytóze. Je to spôsobené prítomnosťou mitochondrií v retikulocytoch a možnosťou produkcie ATP nielen prostredníctvom glykolýzy, ale aj v dôsledku oxidatívnej fosforylácie.

Dôsledok nedostatku pyruvátkinázy je tiež akumulácia produktov glykolýzy, vytvorený v predchádzajúcich štádiách - fosfofenolpyruvát, 3-fosfoglycerát, a najmä 2,3-difosfoglycerát. Obsah pyruvátlaktátu v erytrocytoch klesá.

Nedostatok ATP v erytrocytoch v dôsledku nedostatku pyruvátkinázy vedie k dysfunkcii ATPázovej pumpy erytrocytov a k strate iónov draslíka, zároveň sa nezvyšuje koncentrácia sodíkových iónov v erytrocytoch. To spôsobuje pokles obsahu monovalentných iónov v erytrocytoch, dehydratácia a zmršťovanie buniek. Tento jav sa nazýva dessicocytóza. Zníženie množstva vody v červených krvinkách komplikuje proces okysličovania a uvoľňovania kyslíka hemoglobínom. Určitú kompenzačnú úlohu v tomto smere zohráva významná akumulácia kyseliny 2,3-difosfoglycerovej v erytrocytoch.

Afinita hemoglobínu ku kyslíku klesá, keď interaguje s 2,3-difosfoglycerátom. Preto, so zvýšením obsahu 2,3-difosfoglycerátu v tele sa uľahčuje uvoľňovanie kyslíka do tkanív.

Klinické prejavy deficitu aktivity pyruvátkinázy

Klinické prejavy deficitu pyruvátkinázy závisia od stupňa hemolýzy. V niektorých prípadoch sa zvýšená hemolýza prejavuje už od narodenia a je sprevádzaná častými ťažkými hemolytickými krízami, čo spôsobuje potrebu krvných transfúzií na udržanie hemoglobínu na subnormálnej úrovni. V iných prípadoch môže byť ochorenie takmer asymptomatické s objavením sa prvých príznakov zvýšenej hemolýzy (subikterická skléra a koža) vo veku 17-30 rokov.

Všeobecne; v porovnaní s mikrosférocytózou, nedostatok pyruvátkinázy je závažnejší.

Takmer u všetkých pacientov je slezina hmatateľná. U niektorých heterozygotných nosičov anomálie bol popísaný jej mierny nárast, hoci sú anemické, zvyčajne, chýbajúce. Niektorí pacienti môžu mať splenomegáliu. Zriedkavo sa zistí výrazné zväčšenie pečene. U izolovaných pacientov sa zisťujú vredy na nohách.

Laboratórne ukazovatele nedostatku aktivity pyruvátkinázy

Väčšina pacientov s deficitom pyruvátkinázy má stredne závažnú anémiu (4,34- 6,21 mmol / l, alebo 70-100 g/l), počas krízy sa však obsah hemoglobínu môže znížiť na 3,1- 3,72 mmol / l (50-60 g/l). Obsah erytrocytov je 2,5-3,0 T per 1 l. Hemolytické krízy môžu byť spôsobené infekciou. Boli opísané prípady zvýšenej hemolýzy počas menštruácie..

Červené krvinky od pacientov s nedostatkom pyruvátkinázy charakterizované makrocytózou s normochrómiou, mierna anizocytóza a poikilocytóza. Existuje mierna polychromatofília. Niekedy sa nachádzajú terčovité červené krvinky a červené krvinky s vrúbkovanými okrajmi alebo okrajmi v tvare moruše, často sa zistí bazofilná punkcia červených krviniek, Jolly krvinky. У части больных в периферической крови обнаруживается значительное количество эритрокариоцитов, в период криза оно может повышаться до 60—70 %. ESR, содержание лейкоцитов, лейкограмма, содержание тромбоцитов в пределах нормы. Как и при других формах гемолитической анемии, в костном мозге выявляется резкое раздражение красного ростка кроветворения.

Уровень билирубина, zvyčajne, повышен за счет непрямого.

Содержание свободного гемоглобина плазмы normálne, но может быть снижен уровень гаптоглобина. Гемосидерин в моче отсутствует. Содержание фетального гемоглобина и гемоглобина A₂ в пределах нормы.

Осмотическая резистентность эритроцитов при дефиците пируваткиназы в большинстве случаев нормальная, иногда снижается после суточной инкубации. Аутогемолиз, zvyčajne, в различной степени повышен. Описаны случаи дефицита пируваткиназы с нормальным аутогемолизом. В первых описанных случаях дефицита пируваткиназы был зарегистрирован II тип аутогемолиза, корригирующийся добавлением АТФ и не корригирующийся или слабо корригирующийся добавлением глюкозы. В дальнейшем было описано много случаев дефицита фермента с I типом аутогемолиза или вообще без него. Поэтому не рекомендуется применять метод аутогемолиза для дифференциальной диагностики гемолитических анемий. Продолжительность жизни эритроцитов с дефицитом активности пируваткиназы всегда оказывается укороченной.

Тип наследования активности пируваткиназы autozomálne recesívna. Гетерозиготы практически здоровы, по данным разных исследователей, выраженность дефицита у них колеблется от 50 na 70 % pravidlá.

Диагностика дефицита активности пируваткиназы

Диагноз дефицита пируваткиназы эритроцитов можно предположительно поставить в случае гемолитической анемии, протекающей в течение многих лет с увеличением селезенки, отсутствием в мазках периферической крови признаков микросфероцитоза, эллиптоцитоза и стоматоцитоза.

Качественные пробы определения активности пируваткиназы. Для этой цели широко применяется метод флюоресцирующих пятен, основанный на том, что в ходе реакции, катализируемой пируваткиназой, окисляется никотинамиддинуклеотид и исчезает флюоресценция.

Активность пируваткиназы у здоровых людей колеблется от 4,0 na 7,7 mmol (мин/1010 эритроцитов) или от 4,0 na 7,7 Sila. У большинства гомозиготных носителей патологии активность фермента менее 1 Sila. Однако возможны случаи незначительного снижения активности фермента. Диагностика таких редких форм гемолитической анемии очень трудна, и диагноз может быть поставлен лишь при исследовании кинетики фермента.

Дифференциальная диагностика гемолитической анемии, связанной с дефицитом пируваткиназы

Дифференциальную диагностику гемолитической анемии, связанной с дефицитом пируваткиназы, приходится проводить с другими формами наследственной гемолитической анемии.

Так как у большинства больных с дефицитом активности пируваткиназы в отличие от лиц, страдающих микросфероцитозом, эллиптоцитозом, стоматоцитозом, гемолитической анемией, обусловленной носительством нестабильного гемоглобина, и талассемией заболевание наследуется аутосомно-рецессивно, то эта патология встречается только в том же поколении и почти никогда не наблюдается среди родителей.

При наследственной анемии, обусловленной носительством нестабильного гемоглобина, особенно при тяжелом течении заболевания, иногда пробанд является первым носителем мутации, а затем уже болезнь передается следующим поколениям. Поэтому дифференциальную диагностику приходится проводить с гемоглобинопатиями, обусловленными носительством нестабильного гемоглобина, а также с рецессивно наследуемыми гемолитическими анемиями, обусловленными дефицитом активности других ферментов.

Вспомогательную роль играет определение стабильности гемоглобина, его электрофорез. Для исключения других ферментопатий исследуется активность остальных ферментов эритроцитов, а для исключения аутоиммунной гемолитической анемии проводятся пробы Кумбса, агрегатгемагглютинационная.

Флюоресцентный метод определения активности пируваткииазы методом Beutler

Činidlá.

1. Фосфоэнолпировиноградная кислота (трициклогексиламмонийная соль) 0,15 M roztok, нейтрализованный до рН 7,0—8,0 0,2 М раствором МаОН (0,03 ml).
2. ADF 0,03 M roztok, нейтрализованный (0,1 ml).
3. НАД-Н 0,015 M roztok, нейтрализованный (0,1 ml).
4. Сульфат магния 0,08 M roztok (0,1 ml).
5. Фосфатный буферный раствор солей калия 0,25 M, pH 11 7,4 (0,05 ml).
6. Destilovanej vody (0,62 ml). Смесь может храниться при температуре — 20 °С не более недели.

Metóda.

Для исследования используют кровь, взятую с гепарином или раствором цитрата натрия. Ее центрифугируют, отсасывают плазму и готовят 20 % взвесь эритроцитов путем добавления четырех объемов изотонического раствора натрия хлорида.

Суспензию эритроцитов в количестве 0,02 мл смешивают с 0,2 мл смеси реактивов и инкубируют в течение 30 min. teplota 37 ° C. Каплю помещают на фильтровальную бумагу и просматривают в флюороскопе. Исходная флюоресценция выявляется сразу после добавления эритроцитов к смеси до инкубации. В норме после 30-минутной инкубации она исчезает, а при дефиците активности пируваткиназы остается. Toto je, что НАД-Н флюоресцирует под влиянием ультрафиолетового излучения в участке, близком к видимому, тогда как НАД не флюоресцирует. Вследствие того что раствор НАД нестабилен и легко разрушается, необходим контроль. Следует тщательно отделять слой лейкоцитов, pretože aktivita pyruvát-kinázy erytrocytov nedostatku aktivity enzýmu v leukocytoch môže byť normálne.