Anémia, z dôvodu nedostatku kyanokobalínu - vitamínu B12

Anémia, spôsobená deficitom enzýmu kobamidnogo (B₁₂-kofaktory) methylcobalamin charakterizované výskytom v megaloblasts kostnej drene, Vnútrodreňové zničenie erythrokaryocytes, perhromnoy megalocytic anémia, trombocytopénia, Lejka- a neutropénia.

S deficitom koenzým druhej - dezoksiadenozilkobalamina objaviť atrofické zmeny v sliznici žalúdka a čriev, a zmeny v nervovom systéme, ako lanové myelosis.

Etiológie a patogenézy anémia, z dôvodu nedostatku kyanokobalínu

Kyanokobalamín sa podieľa u ľudí v dvoch dôležitých reakciách. V prvom rade je to methylcobalamin koenzým potrebné na vykonanie syntézy tymidínu, ktorý je súčasťou DNA. Táto reakcia poskytuje expanzia krvotvorných buniek a buniek sliznice žalúdka a čriev.

Druhá reakcia, ktorý zahŕňal koenzým kyanokobalínu dezoksiadenozilkobalamin - je rozklad a syntéza niektorých mastných kyselín. Porušenie syntézy mastných kyselín znižuje syntézu myelínu, a porušenie ich rozpadu - k akumulácii v tele toxický pre nervové bunky metyl malonátu. Prvá reakcia sa vykonáva pomocou kyseliny listovej: methylcobalamin je vytvorený za účasti aktívnej formy kyseliny listovej (5,10-metylén-tetragidrofolievaya Chisloth), nevyhnutný pre syntézu tymidínu. Pre druhú reakciu, je nutná kyselina listová. Ak sa u pacientov s poruchou kobalamínu lekár predpisuje kyselina listová, to je krátkodobé aktivuje tvorbu červených krviniek, nadbytok kyseliny listovej mobilizuje všetky dostupné vitamín a jeho deriváty, vrátane tých, potrebné na vykonanie syntézy a zloženie mastných kyselín. V dôsledku toho sa vyvíja lanovou myelosis, posilňovanie zapojenia nervového systému.

Je potrebný vnútorný faktor pre absorpciu kobalamínu. Avšak, na rozdiel od pre-existing kobalamíny zastúpenie v žalúdku neviažu k vnútornému faktoru, a tvorí komplex s proteínom R, ktorý vstupuje do dvanástnika. Pod vplyvom enzýmov preoliticheskih tento proteín sa štiepi. Súčasne s kobalamínu komplexu s proteínom v čreve R zo žalúdka vnútornému faktoru. Komunikuje s oslobodená od proteín R kobalamíny. Ďalšie kobalamín komplex s vnútornou faktor vstupuje do jejunum, ktorý je pripojený na špecifický receptor pre vnútornému faktoru. Bez tejto súvislosti kobalamíny prakticky takmer nie je absorbovaný. S účasť vnútornému faktoru sa vstrebáva takmer všetky vitamín, obsiahnuté v potravinách, a pri absencii vnútornému faktora - iba 1 % vitamínu kvôli jeho difúziou skrz črevnú stenu. Po absorpcii kobalamíny viazať sa na proteín transkobalamín II, ktorý je prepravuje do kostnej drene a pečene, kde je uložený. Denná potreba vitamínu - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 g, Preto odsávanie na ukončenie ich príjem vitamínu (napr, po gastrektómia) To si vyžaduje 3-4 rokov.

Prvý Najčastejšou príčinou nedostatku vitamínu v tele, je porušením sekrécia vnútornému faktoru, ktoré vo väčšine prípadov, že je spojená s atrofiou žalúdočnej sliznice pri dedičnej predispozície alebo toxické lézie. Väčšina ďalších faktorov, atrofia sliznice v dôsledku prítomnosti protilátok proti parietálnych buniek žalúdka. Tak, patogenézy najbežnejšie forma B₁₂-nedostatok anémia, ktorý bol nazývaný zhubný, Znižuje patogenéze ťažké atrofickú gastritídu. Rovnakými následky, T. to je. k absencii vnútorného faktora tela, vedie gastrektómii, keďže, čiastočná gastrektómia sekrécia vnútornému faktora je uložená.

Druhým dôvodom pre nedostatkom vitamínov - Porážka tenkého čreva, nedostatok receptory, nutné pre pripojenie vnútornému faktoru. Dôvody pre to môže byť ťažkou formou chronickej črevnú, celiakia (enteropatie). V tomto prípade sa porušil vstrebávanie vitamínov a jeho derivátov, a iné látky.

Na Syndróm Immerslund-Gresbeka môže byť dedičná vitamín malabsorpcia s normálnou absorpciou iných látok, niekedy v kombinácii s proteinúria v neprítomnosti patológie v sedimente moču, a bez známok zlyhania obličiek. V niektorých prípadoch, príčina je dedičné nedostatok receptory, nutné pre pripojenie vnútornému faktoru, v iných - defekt v mechanizme prenikanie vitamínu cez črevnú stenu.

Tretia príčinou nedostatku vitamínu A - Jedná sa o kompetitívne vstrebávanie v črevách, napr, široký pásomnice alebo mikroorganizmy (po resekcii tenkého čreva a anastomózy strany na stranu alebo na konce strane je slepý úsek, kde sa množia vo veľkom množstve).

Štvrtým dôvodom - Vylúčenie potravinárskych výrobkov živočíšneho pôvodu - mäso, pečeň, vajcia, mliečne výrobky. Vývoj vitamínu nedostatok vegetariánov je oveľa pomalšia, ako u pacientov s poruchou vstrebávania. To je spôsobené tým,, to je normálne v je značné množstvo vitamínu vylučované žlčou, ale potom sa väčšina z toho je re-absorbovaný. Vegetariáni majú to re-absorpcie vitamínu normálne, a v rozpore s sekrécie vnútorného faktora, a ak je porušená eneritída.

Piaty Dôvodom - Dlhodobá narušenie pankreatické činnosti, pričom R porušil degradácie proteínov a zlúčeninu s vnútornému faktoru kobalamíny.

Dôvod, prečo nedostatok vitamínu šiesty - Je zriedka videný dedičnú vadu - zníženie transkobalamín II, čo má za následok zníženú preprave metylkobalamin drene.

Klinické prejavy deficitu vitamínu kyanokobalínu

Bez ohľadu na Togo, akého dôvodu viedlo k nedostatku vitamínu v tele, jeho klinické prejavy sú podobné:

• poraziť krvotvorných orgánov;
• Zažívacie Ústrojenstvo;
• Nervový Systém.

Choroba sa často vyvíja pomaly, Pacienti sa sťažujú na všeobecné slabosti, náhla choroba. Niekedy v ťažkú ​​anémiou, nie sú tam žiadne sťažnosti. Často pozorované mierne žltnutie beľmo, opuchnutý tvár. Charakteristicky znížená chuť do jedla, Často je hnačka, spojená s Akhil, , Ktoré môžu byť vystriedať so zápchou. Bolesť v jazyku vidieť v 1 / 3b ol s B₁₂-nedostatok anémia. Neurologické zmeny sú veľmi rozmanité. Charakteristicky necitlivosť, často s gipostezii hyperestéziu alebo jednotlivé sekcie. Bežná sťažnosť je pocit mravčenia. Violated proprioceptívnej citlivosť, niekedy vyvinúť duševných porúch, často vyjadroval mierny, Môže dôjsť k depresii, zhoršenie pamäte. Občas sa vyvíja nižšou paraparézy.

Laboratórne testy deficit kyanokobalínu

Zmeny v krvi charakterizované zabitím všetkých troch klíčkov krvotvorby. Pozorované anémia, doštičiek- a neutropénia. Počet retikulocytov znížený. Farebného indexu väčší ako jedna (na 1,4) alebo blízko k jednote. Morfologická charakteristika krvný obraz. Červené krvinky sú hlavne veľké.

K dispozícii je značné množstvo červených krviniek vajcovitých, hruška tvaru červených krviniek je ďalší bizarné.

Spolu s macrocytes a megalocytes identifikovaných microcytes. Pozorovaná a označené anizocytóza poikilocytóza. Tam bazofilné erytrocytov punktatsiya. Často našli pozostatky jadier - Jolly krvinky, Kebota krúžky a megaloblasts. Je to typické pre B₁₂-Nedostatok anémia neutropénia s ľavým posunom k ​​myelocytov a mladších formách, a prítomnosť neutrofilných granulocytov polisegmentirovannyh. Za normálnych okolností, segmentovaný neutrofilné granulocyty často obsahujú 3-4, oveľa menej - 5 segmenty. S deficit methylcobalaminu dominoval segmenty neutrofilných granulocytov, obsahujúce 5, 6 segmenty a ďalšie. Tam sú obrie formy týchto buniek.

Для B₁₂-Anémia z nedostatku je charakterizovaný zvýšenými hladinami bilirubínu v dôsledku zvýšenia nepriamych frakciu. Klinicky sa prejavuje žltačka sclera, často zväčšená slezina, zriedka - pečeň.

Prítomnosť anémia, krvných doštičiek a neutropénie v starobe je základom pre povinné sternálna. prepichnutie v záujme objasnenia diagnózy.

V B₁₂-nedostatok anémia v hrudníku pozoroval po biopsii odhalil ostré podráždenie červené ružičky, nájdených veľké bunky, ako je červená, a granulované klíčky. Červená bunka nukleárnej zvláštny tvar, s jadrom, podobať mleté ​​mäso, vyznačujúci sa tým, rozdielom v načasovanie zrenia jadre a cytoplazme. Tieto bunky sa nazývajú megaloblasts.

Prevaha sternálnymi bodkovité bazofilných a polychromatických megaloblasts považovaný za "modré" kostnej drene, To indikuje ťažkú ​​formu anémie, a prevalencia oxyphilic megaloblasts - ako "červený" kostnej drene, označujúce nástupu ochorenia alebo aby bolo ľahšie vytvoriť. To bolo predtým si myslel,, megaloblasts, že vzhľad - znamení návratu k embryonálny krvotvorby. Viac nedávno, to bolo preukázané modernými výskumnými metódami rádionuklid, megaloblasts, že ak B₁₂-nedostatok anémia nie sú špeciálne, skrat bunkovej populácie, pretože v prítomnosti methylcobalaminu sa obrátiť na niekoľko hodín pri normálnej erythrokaryocytes. To znamená, že jediná injekcia kyanokobalínu alebo jeho derivátov môže zvrátiť morfologický obraz v kostnej dreni. Sternal punkcia v tomto prípade neumožňuje správnej diagnózy, sa objaví v retikulocytov periférnej krvi.

Diagnostika nedostatku cyanokobalamín

Najväčší chyby v diagnostike vitamínu B₁₂-nedostatok anémia vzhľadom na to, že pred vyšetrenia hematologist alebo lekár pacientovi prijíma jeden alebo viac injekcií kyanokobalínu (deriváty). Vyšetrenie týchto pacientov odhalila trehrostkovaya cytopénia, splenomegália, hyperbilirubinémia zvýšením nepriamych frakcií a vysoký obsah retikulocytov, v dôsledku zavedenia kyanokobalínu (deriváty). Hematológ často vidí tieto symptómy ako prejavy hemolytickej anémie. Pri hrudnej punkcia v tomto prípade zistené, ostrý podráždenie a nedostatok červených klíčenie megaloblasts. Priama skúška Coombs je negatívny zároveň, ale citlivejšie strojovo hemaglutinácia, reakcia môže byť pozitívna, lebo nielen pozitívne, autoimunitné hemolytická anémia, a ak je B₁₂-nedostatok anémia.

Všetky tieto funkcie sú základom pre chybné diagnózy u pacientov s autoimunitné hemolytická anémia, alebo jeho kombináciu s autoimunitná trombocytopénia- alebo neutropénia. Často, títo pacienti začnú liečiť prednizolón, dávať na B₁₂-Nedostatok anémia malý dočasný efekt, To spôsobuje zníženie kolapsu jadrových buniek kostnej drene. V tejto súvislosti, to je zvýšenie počtu retikulocytov, znížená slezina.

Nejaký čas po zrušení prednisonu recidívy ochorenia. Pacienti, ktoré už bola diagnostikovaná autoimunitné hemolytická anémia, recidíva je považovaný za exacerbácia autoimunitné hemolýzy, čo so sebou nesie otázku splenektómia, ktorá je účinná pri exacerbácia autoimunitné hemolytickej anémie a absolútne nie je zobrazené na B₁₂-nedostatok anémia. Veľmi často misdiagnosed autoimunitné hemolytická anémia je kladený mladých pacientov, preto, že je považovaný za, že B₁₂-nedostatok anémia sa vyskytuje prevažne u starších osôb a senilnej. Naozaj, vo veku 60 70 roky, to bolo v priemere jeden pre 100 až 200 osôb, u detí vo veku od jedného roka do 10 rokov - jeden na 10000, u dospelých vo veku 30 až 40 rokov - jeden na 5000. Avšak, nedávny trend smerom k vzniku B₁₂-nedostatok anémia v mladom veku. Títo pacienti sú obzvlášť ťažké správnej diagnózy.

Účel ošetrenia kyanokobalínu (jeho deriváty) bez špeciálneho hematologického štúdie je hrubý omyl. Nemenej hrubá chyba - tento nedostatok vymenovanie kobalamín, kyselina listová, ktorý, ako je uvedené vyššie, môže viesť k rozvoju lanové myelosis. Okrem, pod vplyvom kyseliny listovej môže dočasne zmizne megaloblasts dreň, zvýšenie úrovne retikulocytov, s tým výsledkom, že nie je možné, aby sa správnu diagnózu. Je potrebné pripomenúť,, Kyselina listová sa o rôzne multivitamínové preparáty. Preto, u pacientov s nevysvetliteľná anémia priradiť charakter, nie sú byť. V rovnakej miere to platí aj pre vymenovanie surového pečene.

Diagnostikovať deficit kobalamínu v tele umožniť mikrobiologické metódy na stanovenie jeho obsahu v krvnom sére. Rast niekoľkých mikroorganizmov Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis závisí na množstve sérového metylkobalamin. Okrem, pre jeho definícia používa rádioimunoesej metód prieskumu. Normálny obsah sérum metylkobalamin - 200-1000 pg / ml. Keď sa úroveň nedostatok vitamínu séra sa zníži na 10 až 150 pg / ml.

Ak chcete zistiť absorpciu kobalamínu použitej rádionuklidov vyšetrovacie metódy. Použité kyanokobalamín, značené rádioaktívnym kobaltom. Stupeň absorpcie sa stanoví buď pomocou rádioaktivity výkalov po užití vitamínu, alebo inkorporáciou značeného vitamínu A v pečeni, alebo z celkového účtu radiáciou telesa.

To je široko používaný Metóda Schilling, zahŕňajúci kroky, , Že pacient, aby značený vitamín, a potom sa vstrekuje do tela 1000 mikrogramov nerádioaktívnou vitamín. Normálne viac 10 % podávanie rádioaktívneho vitamínu by mal stáť v moči. Malabsorpcia rádioaktivity vitamín moču nemožno pozorovať. V takom prípade by ste mali premýšľať o porušení sekrécie vnútornému faktoru, alebo črevné absorpcie vitamínu. V prípade porušenia sekrécie vnútorného faktora pri zavedení svojho tela s vitamínu vo forme koncentrátu vedie k normalizácii príjmu vitamínu, v rozpore s črevnej absorpcie vnútorného faktora sústrediť príjem nedáva efekt.

Pre diagnózu deficitu kobalamínu v tele sa používa metóda pre stanovenie v moči kyseliny metylmalónovej. Štúdia odporučila po nástupe valín.

Vo všetkých prípadoch, deficit kobalamín by sa mali vylúčiť inváziu široký pásomnice. Stolica je niekedy poznaný s kúskami strobill, nájdené vajcia parazita.