VARFARIN NIKOMED

Material activ: Warfarina
Când ATH: B01AA03
CCF: Anticoagulant acțiunilor indirecte
ICD-10 coduri (mărturie): G45, I21, i26, i48, I63, I74, I82
Când CSF: 01.12.11.06.02
Producător: DANEMARCA NYCOMEDĂ ApS (Danemarca)

Forma farmaceutică, compoziție și ambalare

Pastilele albastru-deschis, rotund, lenticular, cu marca Phillips.

Excipienți: lactoză, amidon de porumb, fosfat acid de calciu dihidrat, indigokarmin, povidonă 30, stearat de magneziu.

50 PC. – sticle de plastic.
100 PC. – sticle de plastic.

Acțiune farmacologică

Anticoagulant acțiunilor indirecte. Blochează sinteza factorilor de coagulare a sângelui dependenți de vitamina K din ficat, anume – II, VII, IX și Х. Concentrația acestor componente în sânge scade, procesul de coagulare a sângelui încetinește.

Debutul acțiunii anticoagulante este observat prin 36-72 h de la începutul medicamentului cu dezvoltarea efectului maxim 5-7 ziua de la începerea aplicării. După întreruperea medicamentului, restabilirea activității factorilor de coagulare a sângelui dependenți de vitamina K are loc 4-5 zi.

Farmacocinetica

Absorbție și distribuție

Medicamentul este absorbit rapid din tractul gastro-intestinal.. Legarea de proteinele plasmatice este de 97-99%.

Metabolism

Acesta este metabolizat în ficat. Warfarina este un amestec racemic, și R- iar izomerii S sunt metabolizați în ficat în diferite moduri. Fiecare dintre izomeri este convertit în 2 metabolit osnovnыh. Principalul catalizator metabolic pentru enantiomerul S al warfarinei este enzima CYP2C9, și pentru enantiomerul R al warfarinei CYP1A2 și CYP3A4. Izomerul levorotator al warfarinei (S-warfarină) poseda in 2-5 ori activitate anticoagulantă mai mare, decât izomerul dextrorotator (R-enantiomer), oricum T_1/2 mai mult. Pacienți cu polimorfism enzimatic CYP2C9, inclusiv alele CYP2C9 * 2 și CYP2C9 * 3, poate avea o sensibilitate crescută la warfarină și un risc crescut de sângerare.

Deducere

Warfarina este excretată din organism ca metaboliți inactivi din bilă, care sunt reabsorbite în tractul gastrointestinal și excretate în urină. T_1/2 Este intre 20 la 60 h . Pentru enantiomerul T_1/2 Este intre 37 la 89 h , și pentru enantiomerul S din 21 la 43 h .

Mărturie

- tratamentul și prevenirea trombozei și emboliei vaselor de sânge: tromboză venoasă acută și recurentă, embolism pulmonar;

- prevenirea secundară a infarctului miocardic și prevenirea complicațiilor tromboembolice după infarctul miocardic;

- prevenirea complicațiilor tromboembolice la pacienții cu fibrilație atrială, leziuni ale valvei cardiace sau valve protetice cardiace;

- tratamentul și prevenirea atacurilor ischemice tranzitorii, prevenirea trombozei postoperatorii.

Dozare regim

Warfarina este prescrisă 1 ore / zi în același timp. Durata tratamentului este determinată de medic în conformitate cu indicațiile de utilizare..

Înainte de a începe terapia, determinați MHO. În viitor, controlul de laborator se efectuează periodic 4-8 săptămâni.

Durata tratamentului depinde de starea clinică a pacientului.; tratamentul poate fi anulat imediat.

Doza inițială pentru pacienți, care nu au folosit anterior warfarina, este 5 mg / zi (2 tab.) în primele 4 zile. În a cincea zi de tratament, MHO este determinat și, conform acestui indicator, este prescrisă o doză de întreținere a medicamentului. De obicei, doza de întreținere a medicamentului este 2.5-7.5 mg / zi (1-3 tab.).

Pacient, care au folosit anterior warfarina, doza inițială recomandată este de două ori doza de întreținere cunoscută a medicamentului și se administrează în primele 2 zile. Tratamentul este apoi continuat cu o doză de întreținere cunoscută.. În a cincea zi de tratament, MHO este monitorizat și doza este ajustată în conformitate cu acest indicator.

Se recomandă menținerea unui scor MHO de 2 la 3 în cazul prevenirii și tratamentului trombozei venoase, embolism pulmonar, Fibrilatie Atriala, cardiomiopatii dilatate, boli complicate ale valvelor cardiace, protetice ale valvelor cardiace cu bioproteze. Ratele mai mari de MHO de la 2.5 la 3.5 recomandat pentru protezarea valvelor cardiace cu proteze mecanice și infarct miocardic acut complicat.

Date despre utilizarea warfarinei în copii limitat. Doza inițială este de obicei 0.2 mg / kg / zi cu funcție hepatică normală și 0.1 mg / kg / zi pentru disfuncții hepatice. Doza de întreținere este ajustată în funcție de parametrii MHO. Nivelurile recomandate de MHO sunt aceleași, ca si la adulti. Decizia de a prescrie warfarina la copii ar trebui luată de un specialist cu experiență. Tratamentul trebuie efectuat sub supravegherea unui specialist cu experiență – medic pediatru. Dozele sunt ajustate în conformitate cu tabelul de mai jos..

Nu există linii directoare specifice pentru administrarea warfarinei pacienți Seniori. Cu toate acestea, pacienții vârstnici trebuie monitorizați îndeaproape., deoarece au un risc mai mare de a dezvolta reacții adverse.

Disfuncție hepatică crește sensibilitatea la warfarină, deoarece ficatul produce factori de coagulare, și, de asemenea, metabolizează warfarina. Acest grup de pacienți necesită o monitorizare atentă a indicatorilor MHO..

Pacienții cu insuficiență renală nu au nevoie de recomandări speciale pentru selectarea dozei de warfarină. Pacientii, sunt pe dializa peritoneala, nu are nevoie de o creștere suplimentară a dozei de warfarină.

Inainte de-, peri- iar terapia anticoagulantă postoperatorie se efectuează după cum urmează. Determinați MHO cu o săptămână înainte de operația programată. Nu mai lua warfarina pentru 1-5 zile înainte de intervenția chirurgicală. În cazul unui risc ridicat de tromboză, pacientului i se injectează heparină cu greutate moleculară mică pentru prevenirea SC. Durata pauzei pentru warfarină depinde de MHO. Nu mai lua warfarină:

- pentru 5 cu câteva zile înainte de intervenția chirurgicală pentru MHO > 4.0;

- pentru 3 cu câteva zile înainte de intervenția chirurgicală pentru MHO din 3.0 la 4.0;

- pentru 2 cu câteva zile înainte de intervenția chirurgicală pentru MHO din 2.0 la 3.0.

MHO trebuie determinat cu o seară înainte de operație și a intrat 0.5-1.0 mg vitamina K₁ pe cale orală sau intravenoasă, la MNO> 1.8.

Luați în considerare necesitatea unei infuzii de heparină nefracționată sau administrare profilactică de heparină cu greutate moleculară mică în ziua intervenției. Administrarea S / C a heparinei cu greutate moleculară mică trebuie continuată 5-7 zile după operație cu warfarină reconstituită concomitentă.

Continuați să luați warfarină cu doza obișnuită de întreținere în aceeași zi seara, după intervenții chirurgicale minore, și o zi, când pacientul începe să primească nutriție enterală după o intervenție chirurgicală majoră.

Efect secundar

Deseori (>1/10) – angiostaxis.

Deseori (>1/100, <1/10) – sensibilitate crescută la warfarină după utilizare prelungită.

Rar (>1/1000, <1/100) – anemie, vărsături, durere abdominală, greață, diaree.

Rareori (>1/10 000, <1/1000) – eozinofilija, creșterea enzimelor hepatice, icter, eritem, urticarie, mâncărime, eczemă, necroza pielii, vasculita, căderea părului, jad, urolitiaza, necroză tubulară.

Pe parcursul anului, sângerările sunt observate în cca 8% cazuri în rândul pacienților care au primit warfarină. Dintre ei 1.0% clasificate ca severe (intracraniană, retroperitoneale), ceea ce duce la spitalizare sau transfuzie de sânge, și 0.25% cât de fatală. Cel mai frecvent factor de risc pentru hemoragie intracraniană – hipertensiune arterială netratată sau necontrolată. Sângerarea este mai probabilă, dacă MHO este semnificativ peste nivelul țintei. Dacă sângerarea a început cu MHO, aflându-se la nivelul țintei, apoi există alte condiții conexe, pentru a fi cercetat.

Factorii de risc independenți pentru sângerare gravă cu warfarină sunt: vârstă înaintată, intensitate ridicată a terapiei anticoagulante și antiplachetare concomitente, istoric de accidente vasculare cerebrale și sângerare gastrointestinală. Riscul de sângerare este crescut la pacienții cu polimorfism CYP2C9.

Din sistemul digestiv: vărsături, greață, diaree.

Reacțiile dermatologice: necroză cumarinică – o complicație rară a tratamentului cu warfarină. Necroza începe de obicei cu umflarea și întunecarea pielii extremităților și feselor inferioare sau (mai rar) în alte locuri. Ulterior leziunile devin necrotice. IN 90% cazuri de necroză se dezvoltă la femei. Leziunile sunt observate din a 3-a a zecea zi de consum de droguri, iar etiologia sugerează o lipsă de proteine ​​antitrombotice C sau S. Deficiențele congenitale din aceste proteine ​​pot cauza complicații, prin urmare, warfarina trebuie începută simultan cu heparina și dozele inițiale mici de medicament. Dacă apare o complicație, apoi întrerupeți warfarina și continuați heparina până când leziunile se vindecă sau cicatricea..

Palmar-plantara sindromul – o complicație foarte rară a terapiei warfarinei, dezvoltarea sa este tipică în rândul bărbaților cu boli aterosclerotice. Se presupune că warfarina provoacă hemoragii ale plăcilor ateromatoase, ducând la microembolism. Leziunile purpurii simetrice apar pe pielea degetelor de la picioare și tălpilor picioarelor, însoțită de dureri arzătoare.

După oprirea warfarinei, aceste simptome dispar treptat..

Alte: reacții de hipersensibilitate, manifestată ca erupție cutanată, și caracterizat printr-o creștere reversibilă a concentrației enzimelor hepatice, hepatita colestatică, vaskulitom, priapism, alopecia reversibilă și calcifierea traheală.

Contraindicații

- Sângerare severă;

- Boală hepatică severă;

- Boli de rinichi severă;

- coagulare acută diseminată acută;

- deficiența de proteine ​​C și S;

- Trombocitopenie;

- pacienți cu risc ridicat de sângerare, inclusiv pacienții cu afecțiuni hemoragice, varice esofagiene, anevrism arterial, punctie lombara, ulcer gastric și duodenal, cu răni severe (inclusiv operarea), endocardită bacteriană, hipertensiune arterială malignă, infarct hemoragic, hemoragie intracraniană;

- Sarcina (Eu trimestrul și ultimul 4 a săptămânii);

- hipersensibilitate stabilită sau suspectată la componentele medicamentului.

Sarcina și alăptarea

Nu utilizați acest medicament în I trimestru de sarcină (utilizarea de warfarină nu este recomandată în timpul restului sarcinii, dacă nu este absolut necesar) iar în timpul ultimelor 4 săptămâni.

Warfarina traversează rapid bariera placentară, are efect teratogen asupra fătului (hipoplazie nazală și condrodisplazie, atrofie optică, Cataractă, ducând la orbire completă, retardarea dezvoltării psihice și fizice, microcefalie) pe 6-12 săptămână de sarcină. Medicamentul poate provoca sângerare la sfârșitul sarcinii și în timpul travaliului.

Warfarina este excretată în laptele matern în cantități mici și nu afectează procesele de coagulare a sângelui la sugar. Prin urmare, medicamentul poate fi utilizat în timpul alăptării (alăptarea).

Precauții

O condiție necesară pentru terapia cu warfarină este respectarea strictă a pacientului la doza prescrisă de medicament.. Pacientii, alcoolic, precum și pacienții cu demență, poate să nu poată respecta regimul prescris de warfarină.

Febră, hipertiroidism, insuficiență cardiacă decompensată, alcoolism cu leziuni hepatice concomitente, poate spori efectele warfarinei.

În hipotiroidism, efectul warfarinei poate fi redus.

În caz de insuficiență renală sau sindrom nefrotic, nivelul fracției libere de warfarină în plasma sanguină crește, că, în funcție de boli concomitente, poate duce atât la întărire, și pentru a reduce efectul. În cazul afectării hepatice moderate, efectul warfarinei este accentuat. În toate condițiile de mai sus, trebuie efectuată o monitorizare atentă a nivelului de MHO.

Pacientii, primind warfarină, se recomandă prescrierea paracetamolului ca medicamente anestezice, tramadol sau opiacee.

Pacienții cu mutație genică, enzima codificatoare CYP2C9, au un T mai lung_1/2 varfarina. Acești pacienți necesită doze mai mici de medicament, deoarece riscul de sângerare crește odată cu dozele obișnuite terapeutice.

Pacienții cu intoleranță ereditară la galactoză nu trebuie să administreze warfarină, deficiența enzimei lactază, absorbția afectată a glucozei și galactozei.

Dacă este necesar un efect antitrombotic rapid, se recomandă începerea tratamentului cu introducerea heparinei; apoi pentru 5-7 zilele trebuie combinate terapie cu heparină și warfarină până, până când nivelul MHO vizat persistă 2 zi.

Pentru a evita necroza cumarinică, pacienții cu deficit antitrombotic ereditar de proteine ​​C sau S ar trebui să li se administreze mai întâi heparină. Doza concomitentă de încărcare inițială nu trebuie să depășească 5 mg. Administrarea de heparină trebuie continuată 5 – 7 zi.

În caz de rezistență individuală la warfarină (rar) pentru a obține un efect terapeutic, este necesar din 5 la 20 doze de șoc de warfarină. Dacă warfarina nu este eficientă la acești pacienți, ar trebui stabilite alte motive posibile: utilizarea concomitentă de warfarină cu alte medicamente, dieta inadecvată, erori de laborator.

Pacienții vârstnici trebuie tratați cu precauții speciale, deoarece sinteza factorilor de coagulare și a metabolismului hepatic la astfel de pacienți este redusă, în urma căreia poate apărea un efect excesiv de warfarină.

Supradozaj

Simptomele: indicatorul eficacității tratamentului se află la granița dezvoltării sângerării, prin urmare, pacientul poate avea hemoragii minore (incl. mikrogematuriâ, dreapta krovotochivosty).

Tratament: în cazuri ușoare, este suficient să reduci doza de medicament sau să oprești tratamentul pentru o perioadă scurtă de timp. Cu sângerare minoră, este suficient să încetați să luați medicamentul până când atinge nivelul MHO țintă. În caz de sângerare severă, vitamina IV este recomandată, concentrat de factor de coagulare sau plasmă proaspătă congelată, aportul de carbon activat în interior.

Dacă anticoagulantele orale sunt indicate pentru utilizare ulterioară, trebuie evitate dozele mari de vitamina K, deoarece rezistența la warfarină se dezvoltă în timpul 2 săptămâni.

Regimuri de tratament pentru supradozaj medicamentos

După tratament, este necesară observarea pe termen lung a pacientului., Având în vedere că, că T_1/2 warfarina este 20-60 h .

Interacțiuni de droguri

Nu este recomandat să începeți sau să încetați să luați alte medicamente, schimbați dozele de medicamente luate fără a vă consulta medicul.

Odată cu administrarea simultană, este necesar să se țină seama și de efectele opririi inducției și / sau inhibării acțiunii warfarinei de către alte medicamente..

Riscul de a dezvolta sângerare severă crește odată cu administrarea simultană de warfarină cu medicamente, afectând numărul de trombocite și hemostaza primară: acid acetilsalicilic, Clopidogrel, ticlopidina, dipiridamol, majoritatea AINS (excluzând inhibitorii COX-2), antibiotice ale grupului de penicilină în doze mari.

De asemenea, ar trebui să evitați utilizarea combinată de warfarină cu medicamente., cu un efect inhibitor pronunțat asupra izozimelor sistemului citocromului P450 (incl. cimetidina, cloramfenicol), atunci când este luat pentru câteva zile, riscul de sângerare crește. În astfel de cazuri, cimetidina poate fi înlocuită, de exemplu,, ranitidină sau famotidină.

Efectul warfarinei poate fi îmbunătățit prin utilizarea concomitentă cu următoarele medicamente: acid acetilsalicilic, alopurinol, Amiodarona, azapropazonă, azitromicina, alfa- și beta interferon, Amitriptilină, bezafibrat, Vitamina A, Vitamina E, glibenclamidă, glucagon, gemfibrozil, Heparina, grepafloxacin, danazol, dextropropoxifenă, diazoksid, Digoxină, disopiramida, disulьfiram, zafirlukast, Indometacin, ifosfamidă, itraconazol, ketoconazol, claritromicină, clofibrat, codeina, levamisol, lovastatin, metolazona, metotrexat, metronidazol, mikonazol (în t. h . sub formă de gel oral), acidul nalidixic, norfloxacin, ofloxacină, omeprazol, oksifenʙutazon, paracetamol (în special după 1-2 săptămâni de internare constantă), paroxetina, piroxicam, proguanil, propafenonă, propranolol, vaccin antigripal, roksitromitsin, sertralina, simvastatin, sulfafurazol, sulfametizolul, sulfametoxazol-trimetoprim, sulfaphenazole, sulfinpirazon, sulindac, hormoni steroizi (anabolizant și / sau androgenic), tamoxifen, tegafur, Testosteronul, tetracikliny, acid tienilic, tolmetin, trastuzumab, troglitazonă, fenitoina, fenilbutazonă, Fenofibratul, feprazone, fluconazol, fluoxetina, ftoruracil, fluvastatină, fluvoxamină, flutamid, chinone, chinidina, khloralgidrat, cloramfenicol, celecoxib, цefamandol, Cefalexin, tsefmenoksym, cefmetazole, cefoperazon, cefuroxim, cimetidina, Ciprofloxacin, ciclofosfamida, Eritromicină, etoposid, etanol.

Preparatele unor plante medicinale (formale sau informale) poate îmbunătăți, de asemenea, efectul warfarinei: de exemplu,, ginkgo (Ginkgo biloba), usturoi (Allium sativum), drog angelica (Angelica sinensis), papaya (Încărcați papaya), salvie (Salvia miltiorrhiza); deci scade: de exemplu,, ginseng (Panax ginseng), St John's wort (Hypericum perforatum).

Nu luați warfarină și nici sunătoare în același timp, trebuie avut în vedere, că efectul inducerii acțiunii warfarinei poate persista pentru altul 2 la câteva săptămâni după oprirea sunătoarei. În acest caz,, dacă pacientul ia medicamente cu sunătoare, măsurați MHO și nu mai luați. Monitorizarea MHO trebuie să fie minuțioasă, tk. nivelul său poate crește atunci când sunătoare este anulată. După aceea, warfarina poate fi prescrisă..

Chinina poate îmbunătăți, de asemenea, efectul warfarinei., conținut în băuturi tonice.

Warfarina poate potența acțiunea agenților hipoglicemici orali ai derivaților de sulfoniluree.

Efectul warfarinei poate fi slăbit atunci când este utilizat simultan cu azatioprina, barbiturice de aminoglutetimidă, acid valproic, vitamina C, vitamina K, Glutetimide, griseofulvina, dicloxacillin, dizopiramidom, karʙamazepinom, kolestiraminom, coenzima Q₁₀, mercaptopurina, mesalazină, mianserin, mitotan, nafcilina, primidonă, retinoidami, ritonavirom, rifampicină, rofekoksiʙom, spironolactona, sukralfatom, trazodonă, fenazonă, clordiazepoxid, clortalidona, ciclosporina.

Utilizarea diuretice în cazul acțiunii hipovolemice pronunțate poate duce la creșterea concentrației factorilor de coagulare, ceea ce reduce efectul anticoagulantelor.

În cazul utilizării combinate a warfarinei cu alte medicamente, enumerate în lista de mai jos, este necesar să se monitorizeze MHO la începutul și la sfârșitul tratamentului, și, eventual, prin 2-3 săptămâni de la începutul terapiei.

Alimente, bogat în vitamina K, slăbește efectul warfarinei; scăderea absorbției de vitamina K, cauzate de diaree sau laxative, potențează acțiunea warfarinei. Cele mai multe vitamine K găsite în legumele verzi, prin urmare, atunci când este tratat cu warfarină, următoarele alimente trebuie consumate cu prudență: verdeață de amarant, avocado, brocoli, Varza de Bruxelles, varză, ulei de rapita, frunze shayo, ceapă, coriandru (Kinza), coaja de castraveți, cicoare, kiwi, salată verde, mentă, muștar verde, uleiul de măsline extra virgin, pătrunjel, mazăre, fistic, alge roșii, verdeturi de spanac, arc de primăvară, boabe de soia, frunze de ceai (dar nu o băutură de ceai), verdeață de navetă, macris.

Condițiile de furnizare a farmaciilor

Medicamentul este eliberat în baza de prescriptie medicala.

Condiții și termeni

De droguri ar trebui să fie lăsat la îndemâna copiilor la sau peste 25 ° C. Termen de valabilitate – 5 an.