Fiʙrinoliz – Sistemul de hemostaza

sistemul enzimatic, provocând divizarea asimetrică a fibrinei / fibrinogenului în fragmente mai mici și mai mici, este numele fibrinolitic, sau plazminovoy.

Componenta principală a acestui sistem Este enzima plasminică (fiʙrinolizin), conținute în plasma sanguină sub formă de proenzimă (plasminogen) în valoare de aproximativ 0,2 g / l.

Plasminogenul apare în sângele circulant sub două forme principale.:

1. ca proenzimă nativă cu NH₂-acid glutamic terminal glu–plasminogen;
2. sub formă de parțial proteolizat lis-plasminogen, care este de 10-20 de ori mai rapid, decât glu-plasminogenul, este transformată de activatorii fiziologici în plasmină, are o afinitate mult mai mare pentru fibrină și se metabolizează mai repede, decât glu-plasminogenul (timpul de înjumătățire în sânge este 0,8 și 1,24 Nopți).

plasmină activă blocată rapid de antiplasmine și eliminată din sânge. Ca urmare, după administrarea de streptokinaze sau urokinaze, nivelul de plasminogen din sânge scade foarte rapid și puternic. (la doze terapeutice mari aproape la zero), și apoi, dacă activarea sa ulterioară este oprită, se reface in 18-28 ore. Această capacitate a activatorilor plasminogenului de a epuiza rapid rezervele acestei proenzime trebuie luată în considerare în tratamentul trombozei..

Activarea fibrinolizei corp, precum și activarea coagulării sângelui, poate fi realizat ca extern, precum și mecanismul intern.

Mecanism intern poate fi declanșată de aceiași factori, ce este coagularea sângelui, t. este. complex XIIa sau XIIf cu kalikreină și kininogen cu greutate moleculară mare. Activitatea acestui mecanism este estimată prin viteza de liză a fracției de euglobuline, derivat din sânge, preactivat prin contact (caolin). Alături de această liză dependentă de factor-XIIa, există un alt mecanism de activare internă (aproximativ egale ca putere), ale căror stimulente nu au fost încă identificate.

Activarea externă a fibrinolizei efectuate în principal de așa-numitele sintetizate în endoteliul vascular activator proteic de tip tisular (ATT). Activatori identici sau foarte similari se găsesc în multe țesuturi și fluide corporale., dar endotelialul intră cel mai ușor în fluxul sanguin. Eliberarea intensivă a acestuia are loc cu toate tipurile de blocare a vaselor de sânge, inclusiv la comprimarea vaselor de sânge cu o manșetă (pe ce se bazează testul manșetei), cu diverse activități fizice, sub influența substanțelor vasoactive și a medicamentelor - acid nicotinic, epinefrină și norepinefrină, analogi de vasopresină etc..

Activatori puternici ai plasminogenului se găsesc și în celulele sanguine - eritrocite., trombocite, leucocite. În afară de, granulocitele și macrofagele pot secreta kinaze intracelulare, care de la sine, t. este. fără participarea plasminei, descompune fibrina.

Activatorii plasminogenului se găsesc și în diverse țesuturi și secreții și excreții - urină, lapte, bilă, saliva etc.. Majoritatea acestor activatori sunt identici cu endoteliul vascular. O cantitate foarte mare de activator este produsă și de celulele unor tumori. (melanom).

Urokynaza, format în complexul juxtglomerular al rinichilor și excretat în principal prin urină, diferit de alți activatori. Intră în sânge în cantități mici., prin urmare, activarea urokinazei este doar despre 15 % activitatea fibrinolitică totală a plasmei. Urokinaza este utilizată pe scară largă ca medicament terapeutic atunci când este necesară tromboliza.. Sunt cunoscute două forme moleculare ale acestui activator..

Dintre activatorii străini de fibrinoliză în tratamentul tromboembolismului, sunt utilizate cel mai adesea diferite tipuri de streptokinază., mai rar - activatori de fibrinoliză de la alte bacterii și ciuperci.

Fibrinoliza este inhibată de antiplasmine, dintre care cel mai important este legat de α₂-globulină (greutate moleculară - 65000-75000) antiplasmină cu acțiune rapidă, conținute în plasmă în cantitate 0,07 g/l si capabil sa neutralizeze aproximativ 2/3 plasmină totală, formate în timpul activării complete a plasminogenului sanguin. Un rol la fel de important îl joacă antiactivatorul cu acțiune rapidă recent descoperit, activator inhibitor de tip tisular al fibrinolizei (activator al plasminogenului endotelial).

Dintre inhibitorii fibrinolizei, cu efect mai slab, de remarcat₂-makrohlobulyn, C₁-inhibitor de esterază, antitripsină etc..

Alfa₂-makrohlobulyn, legarea de plasmină, îl protejează pe acesta din urmă de acţiunea unui inhibitor α mai puternic₂-antiplasmina si in acelasi timp previne actiunea plasminei asupra fibrinogenului, t. este. direcționează această enzimă proteolitică către liza fibrinei.

Sistem de plasmină adaptat la liza fibrinei în cheaguri (cheaguri de sânge) şi în complexe solubile fibrină-monomer (RFMK), prin care liza plasminei a fibrinogenului și a altor proteine (factorii V și VIII) apare numai atunci când activitatea sa este foarte puternică (de exemplu,, cu administrarea intravenoasă de streptokinază sau urokinază). Acest lucru este facilitat de o serie de mecanisme, dintre care cel mai important este legarea activatorului tisular, lis-plasminogen și plasmină cu fibrină, datorită căruia se creează o concentrație mare de componente ale sistemului fibrinolitic în cheaguri de sânge, și apoi, că aceste componente fixate pe trombi sunt slab în- inhibat de antiactivatori si anti- plasmină, întrucât plasmina care circulă liber și activatorul său vascular formează complexe slab disociate cu inhibitorii lor.

Datorită acțiunii inhibitorilor, cheaguri de sânge comune, obţinută ca urmare a coagulării sale naturale în eprubete, în condiţii normale sunt supuse unei lize foarte slabe, cel mai accesibil mod de a determina care este studiul lizei cheagurilor naturale conform lui M. A. Kotovshchikova și B. ȘI. Kuznik sau același test în modificarea E. P. Иванова.

În schimb,, liza euglobulinei (metoda lui Kowalski sau Kovarzhik) se întâmplă rapid și complet., deoarece atunci când fracția de euglobulină este izolată, plasminogenul și activatorii săi precipită, în timp ce inhibitorii fibrinolizei (antiplasmină, antiactivator) rămân în vrac în supernatant și nu participă la reacție. Astfel, în studiul lizei euglobulinei, inhibitorii fibrinolizei sunt îndepărtați artificial din amestecul de reacție și doar activitatea plasminei și a activatorilor săi este practic determinată.. Din cauza asta slăbire (încetini) liza euglobulinei indică un conținut redus de activator de tip țesut în plasma sanguină studiată (endotelial) sau plasminogen, și accelerare - despre conținutul crescut de activator cu o cantitate suficientă de plasminogen.

Se determină liza euglobulinei de asemenea, activarea intrinsecă dependentă de XIIa a sistemului fibrinolitic. Prin urmare, preincubarea sângelui cu caolin, provocând activarea intensă de contact a factorului XII, prekalikreină, și de înaltă kininogen greutate moleculară (în complex), reduce timpul de liză a euglobulinei de la 2-4 ore la câteva minute.

Plasmina activă induce clivajul asimetric secvenţial al fibrinogenului/fibrinei.

Pornind de la α sa- și lanțurile p, fragmentele cu greutate moleculară mică sunt scindate, a cărui greutate totală este de aproximativ 40000 Dalton. După scindarea lor, un fragment molecular mare X rămâne în plasma sanguină., care păstrează încă capacitatea de a forma fibrină (rostogolire) sub influența trombinei. Apoi, ca rezultat al acțiunii plasminei, fragmentul X este scindat în fragmentele Y și D, și fragmentează Y în fragmentele D și E. Produși moleculari mari ai fibrinolizei (fragmentele X și V) sunt numite devreme (ei, precum și complexe fibrină-monomer solubile - RFMK, determinată prin teste de adeziune stafilococică, Latex agglyutinatsionnыm testom), iar fragmentele D și E - târzie, sau final. Acesta din urmă este adesea identificată (în special atunci când fibrinolizei, în schimb fibrinogenolysis) в виде димеров DD или тримеров DDE.

Produse fibrinoliză Late detectate imunologic folosind specific antifibrinogenovyh seruri (în acest caz, este determinată de suma de produse de fibrinolizei I SFMC, dacă aceasta din urmă nu au fost eliminate anterior) utilizând fie antiseruri specifice, sau venin de sarpe efă. In mod normal, conținutul de produse ser fibrinolizei (PDF) Mai puțin 0,05 g / l (pentru a exclude fibrinoliza secundară într-o eprubetă, sângele este prelevat dintr-o venă, adăugându-i imediat acid aminocaproic).

Niveluri crescute de PDP în sânge indică fibrinoliză activă care are loc în ea.

Creșterea primară a activității fibrinolitice (fără coagulare prealabilă a sângelui) - un eveniment extrem de rar. A fost înregistrată în cazuri izolate de deficiență ereditară de α₂-antiplasmă, iar din formele dobândite – cu melanom, producând cantităţi mari de activator de plasminogen de tip tisular. De asemenea, se presupune că activarea fibrinolizei fără coagulare prealabilă în afectarea hepatică severă datorită scăderii sintezei de α₂-antiplasmă. Dar, deoarece cu astfel de leziuni se dezvoltă, obișnuit, DIC, activarea indicată a fibrinolizei în marea majoritate a cazurilor ar trebui să fie asociată cu coagularea preliminară a sângelui.

Astfel, activarea fibrinolizei fără coagulare prealabilă a sângelui – cazuistică, cu excepția activării artificiale datorită utilizării streptokinazei și a derivaților săi, Urokinase, activator de tip țesut cu acțiune rapidă (În ultimii ani, a fost comercializat ca medicament.) si alte medicamente. In marea majoritate a situatiilor clinice, fibrinoliza este secundara si se asociaza fie cu coagulare intravasculara diseminata., sau cu tromboembolism masiv, precum şi cu hemocoagulare locală intensă în organe sau angioame. Prin urmare o creștere a nivelului de PDF este considerată un indicator al hemocoagulării intravasculare și al activării secundare a fibrinolizei.

O creștere a nivelului de PDF în DIC și tromboză masivă foarte adesea combinată cu o încetinire a euglobulinei și a fibrinolizei dependente de XIIa, cu o scădere a conținutului de plasminogen din sânge. Nu există nicio contradicție în asta, deoarece fibrinoliza cu formarea PDF are loc în cheaguri de sânge și microcheaguri de fibrină, unde plasminogenul și activatorul său sunt fixați, plasmina activă se formează intens și se metabolizează rapid. Liza în trombi și cheaguri duce la intrarea în sânge a unor cantități mari de PDP, dar din cauza scăderii cheagurilor de sânge de plasminogen și activatorul acestuia, cantitatea acestuia din urmă în sângele și plasmă circulante scade în mod natural.

Astfel, o creștere a nivelului de PDP în combinație cu o scădere a conținutului de plasminogen și activatorul acestuia în plasma sanguină sunt semne naturale ale coagulării intravasculare intense. Activitatea antiplasminei poate crește în acest caz, și rămân normale sau scad moderat.

Al doilea o manifestare a coagulării intravasculare este circulația complexului plasmină-antiplasmină în fluxul sanguin (precum şi complexul trombină-antitrombină). Formarea unor astfel de complexe de inhibitori cu enzime activate este însoțită de apariția de noi markeri antigenici., care nu se găsesc individual în enzime (plasmină, trombină) și inhibitorii lor. Detectarea acestor neoantigene este utilizată în diagnosticul DIC și a altor tipuri de coagulare intravasculară..

Produse, format ca urmare a fibrinolizei, biologic activ și afectează permeabilitatea și tonusul vaselor de sânge, proprietățile endoteliului, inhiba agregarea plachetară și autoasamblarea monomerilor de fibrină (t. este. acționează ca agenți antiplachetari și anticoagulante), inhiba fibrinoliza, au un efect activator asupra sistemului fagocitelor mononucleare, absorbit de acest sistem și îl blochează, interacționează cu sistemul complementului. d.