Anemie, datorită unei deficiențe de cianocobalamina - vitamina B12

Anemie, cauzată de deficitul enzimei kobamidnogo (B₁₂-cofactori) methylcobalamin caracterizează prin apariția în megaloblasts maduva osoasa, distrugere intramedulare erythrokaryocytes, perhromnoy anemie megalocytic, trombocitopenie, lejko- și neutropenie.

Cu un deficit de coenzima doilea - dezoksiadenozilkobalamina apar modificări atrofice în mucoasa stomacului și intestinelor, și schimbări în sistemul nervos, ca myelosis funicular.

Etiologia și patogeneza anemiei, datorită unei deficiențe de cianocobalamina

Cianocobalamină este implicat în om, în două reacții importante. În primul rând, coenzimă methylcobalamin necesar pentru sinteza timidinei, care face parte din ADN. Această reacție asigură expansiunea celulelor și celule de mucoasa stomacului și intestinelor hematopoietice.

Doua reacție, care a implicat coenzima cianocobalamina dezoksiadenozilkobalamin - este degradare și sinteza unor acizi grași. Violarea sinteza acizilor grași reduce sinteza de mielina, și încălcare a cariilor lor - la acumularea în organism toxic pentru celulele nervoase de metil malonat. Prima reacție este realizată până la acid folic: methylcobalamin este format cu participarea forma activa de acid folic (5,10-metilen-tetragidrofolievaya Chislot), necesar pentru sinteza timidinei. Pentru a doua reacție, este necesară acid folic. Dacă pacienții cu afectare medicul cobalamina prescrie acid folic, este un termen scurt activeaza eritropoieza, acid folic în exces mobilizează toate vitamina disponibile și derivații săi, inclusiv cele necesare pentru sinteza și defalcarea de acizi grași. Ca urmare, în curs de dezvoltare funicular myelosis, implicare sporită a sistemului nervos.

Este necesar factor intrinsec de absorbție a cobalaminei. Cobalaminelor reprezentare Cu toate acestea, spre deosebire de pre-existente în stomac nu se leagă de factorul intrinsec, și formează un complex cu proteina R, care intră în duoden. Sub influența enzimelor preoliticheskih acestei proteine ​​este scindată. Simultan cu complexul cobalamina cu o proteină din intestinul R din factorul intrinsec stomac. Acesta comunică cu eliberat de proteine ​​R cobalaminelor. Următorul complex cobalamina cu factor intrinsec intră jejun, care este atașat la un receptor specific pentru factorul intrinsec. Fără această conexiune cobalaminelor practic aproape nu absoarbe. Cu participarea a factorului intrinsec este absorbit aproape toate vitamina, conținute în produsele alimentare, și în absența factorului intrinsec - numai 1 % vitamina datorită difuziei sale prin peretele intestinal. După cobalaminelor absorbție leagă la transcobalamină proteine ​​II, care le transporta la măduva osoasă și ficat, unde este depozitată. Necesarul zilnic de vitamina - 3-5 MKG, zapasy- 3-5 g, Prin urmare, aspirare la terminarea aportul lor de vitamine (de exemplu,, după gastrectomie) Este nevoie de 3-4 ani.

Primul cauza cea mai frecventa de deficienta de vitamine din organism este o încălcare a secreției de factor intrinsec, care în majoritatea cazurilor este asociat cu atrofia mucoasei gastrice la predispoziție ereditară sau leziune toxice. Cele alți factori atrofierea mucoasei datorită prezenței anticorpilor la celulele parietale ale stomacului. Astfel, patogeneza mai comună formă de B₁₂-deficit de anemie, care a fost numit pernicioasa, Reduce patogeneza gastritei atrofice severă. De aceleași consecințe, t. este. la lipsa de factor intrinsec organismului, conduce gastrectomie, întrucât secreția gastrectomie parțială a factorului intrinsec este salvat.

Al doilea motiv de deficit de vitamina - Înfrângerea a intestinului subtire, receptorii lipsa, necesară pentru conectarea factor intrinsec. Motivele pentru acest lucru poate fi o formă severă de enterita cronică, boala celiaca (enteropatie). In acest caz, a încălcat absorbția atât vitamine și derivații săi, și alte substanțe.

La Sindromul Immerslund-Gresbeka poate exista o vitamină malabsorbtie ereditară cu absorbție normală a altor substanțe, uneori în combinație cu proteinurie în absența patologiei în sedimentul de urină, și fără semne de insuficiență renală. In unele cazuri, cauza este lipsa receptorilor ereditare, necesară pentru conectarea factor intrinsec, în altele - un defect în mecanismul de penetrarea vitamina prin peretele intestinal.

A treia cauza de deficit de vitamina A - Este o absorbție competitiv în intestin, de exemplu,, teniei larg sau microorganisme (după rezecția intestinului mici și anastomoza partea în alta sau pentru a termina de partea este o secțiune orb, în cazul în care proliferează într-o cantitate mare).

Patrulea motiv - Excluderea produselor alimentare de origine animală - carne, ficat, ouă, lactate. Dezvoltarea de deficit de vitamina A în vegetarieni este mult mai lentă, decât la pacienții cu insuficiență sale de absorbție. Acest lucru se datorează faptului, că este normal într-o cantitate semnificativă de vitamina este excretat în bilă, dar apoi cea mai mare parte este reabsorbit. Vegetarienii au re-absorbție a vitaminei normale, și cu încălcarea secreției de factor intrinsec, și atunci când este încălcată enterită.

Cincea Motivul - O încălcare pe termen lung a activității pancreatice exocrine, care R încălcat degradarea proteinelor și un compus cu cobalaminelor factor intrinsec.

Al șaselea motiv vitamina deficit - Este rar văzut defect ereditar - reducerea transcobalamină II, rezultând în deranjat de transport methylcobalamin la măduva osoasă.

Manifestarile clinice ale deficitului de vitamina cianocobalamina

Indiferent de Togo, ce motiv a condus la un deficit de vitamina în organism, manifestările sale clinice sunt similare cu:

• învinge organele hematopoietice;
• Sistem Digestiv;
• Sistemul Nervos.

Boala de multe ori se dezvolta lent, Pacienții se plâng de slăbiciune generală, boală bruscă. Uneori, în anemie severă, nu există plângeri. Observate frecvent sclera îngălbenire lumină, puffy fata. Caracteristic scăderea apetitului, Este adesea diareea, asociate cu Akhil, care pot fi alternate cu constipație. Durere în limba văzut în 1 / 3b ol cu ​​B₁₂-deficit de anemie. Modificări neurologice sunt foarte diverse. Amorțeală caracteristic, de multe ori cu hiperestezie gipostezii sau secțiunile individuale. O plângere comună este sentimentul de înțepături. Sensibilitate proprioceptive încălcat, uneori dezvolta tulburări psihice, adesea exprimată ușoară, pot avea depresie, tulburări de memorie. Ocazional dezvoltă parapareza inferior.

Teste de laborator deficiență de cianocobalamina

Modificări în sânge caracterizat prin înfrângerea tuturor hematopoieza trei germeni. Anemie observat, trombocite- și neutropenie. Numărul de reticulocite reduse. Index culoare mai mult de un (la 1,4) sau aproape de unitate. Morfologic imagine sânge caracteristică. Celulele rosii sunt în principal mari.

Există o cantitate semnificativă de celule rosii din sange ovoidale, celule rosii din sange, in forma de para există un alt bizar.

Împreună cu microcytes macrocytes și megalocytes identificate. Observate și marcate poikilocytosis anizocitoză. Nu bazofile eritrocite punktatsiya. Adesea, au găsit rămășițele nucleelor ​​- Jolly globule, Inele Kebota și megaloblasts. Este tipic pentru B₁₂-deficit de anemie neutropenie cu o schimbare stânga la mielocite și forme mai tineri, și prezența a granulocitelor neutrofile polisegmentirovannyh. În mod normal, granulocite neutrofile segmentate conțin adesea 3-4, mult mai putin - 5 segmente. Cu un deficit de methylcobalamin dominat granulocitelor neutrofile segmentate, conținând 5, 6 segmente și mai mult. Există forme gigantice ale acestor celule.

Pentru B₁₂-anemie deficit este caracterizat prin niveluri crescute ale bilirubinei datorită creșterii fracțiune indirect. Clinic se manifestă sclera icter, splina adesea extinsă, rar - ficat.

Prezența anemiei, trombocite și neutropenie în vârstă este baza pentru o sternal obligatorie. puncție pentru a clarifica diagnosticul.

При B₁₂-anemie deficit în punctiformă sternal relevat o iritare bruscă a germina roșu, găsite celule mari, cum ar fi rosu, și varza granulare. Celule roșii formă specifică nuclear, cu miezul, carne tocată asemănătoare, caracterizată prin diferența de calendarul de maturare al nucleului și citoplasmă. Aceste celule sunt denumite megaloblasts.

Predominanța bazofile punctiformă sternului și megaloblasts policromatice privit ca "albastru" de măduvă osoasă, Se indică o formă severă de anemie, și prevalența megaloblasts oxyphilic - ca "roșu" de măduvă osoasă, indicând debutul bolii sau a face mai ușor pentru a forma. Se credea anterior, megaloblasts că apariția - un semn de o revenire la hematopoieza embrionare. Mai recent, sa dovedit prin metode moderne de cercetare de radionuclizi, megaloblasts că dacă B₁₂-anemie deficit nu sunt speciale, Populația de celule șunt, deoarece în prezența methylcobalamin se transformă timp de câteva ore la erythrokaryocytes obișnuite. Inseamna, ca o singură injecție de cianocobalamina sau derivații săi pot inversa imaginea morfologică a măduvei osoase. Puncție sternală, în acest caz, nu permite un diagnostic corect, apar în reticulocite sângele periferic.

Diagnosticul de deficit cianocobalamina

Cel mai mare erori în diagnosticul de vitamina B₁₂-deficit de anemie datorită faptului, care, înainte de examinarea de către un pacient sau medic hematolog primește una sau mai multe injecții de ciancobalamină (derivați). Examinarea acestor pacienți a relevat trehrostkovaya citopenie, splenomegalie, hiperbilirubinemie prin creșterea fracțiuni indirecte și conținut ridicat de reticulocite, datorită introducerii ciancobalamină (derivați). Hematologist vede adesea aceste simptome ca manifestări de anemie hemolitica. Când puncție sternală, în acest caz, a relevat o iritare ascuțite și lipsa de megaloblasts rasada roșii. TCD este negativ în același timp, dar mai sensibile reacție mașină-hemaglutinare poate fi pozitiv, deoarece nu numai pozitiv cu anemie hemolitică autoimună, și dacă B₁₂-deficit de anemie.

Toate aceste caracteristici sunt baza pentru un diagnostic eronat la pacienții cu anemie hemolitică autoimună, sau asociere cu trombocitopenie autoimună- sau neutropenie. De multe ori, acești pacienți încep să se vindece prednisolon, dând la B₁₂-anemie deficit efect temporar mic, Se produce o scădere prăbușirea celulelor nucleate din maduva osoasa. În această privință, este în creștere numărului de reticulocite, splinei redus.

Unele timp după eliminarea prednison o reaparitie a bolii. Pacientii, care au fost deja diagnosticați cu anemie hemolitică autoimună, recidiva este privit ca o exacerbare a hemoliza autoimună, care presupune problema splenectomie, care este eficientă în exacerbări de anemie hemolitică autoimună și absolut nereprezentat în B₁₂-deficit de anemie. Foarte adesea misdiagnosed anemia hemolitică autoimună este pus pacienții tineri, deoarece este considerat a fi, că B₁₂-deficit de anemie apare predominant la vârstnici și senilă. Într-adevăr, în vârstă de 60 70 ani, a fost o medie de una pentru 100-200 de persoane, la copii cu vârsta de la un an la 10 ani - una pe 10000, la adulți cu vârsta 30-40 de ani - o pe 5000. Cu toate acestea, tendința recentă spre apariția B₁₂-anemie deficit în vârstă tânără. Astfel de pacienți sunt deosebit de dificil de a face un diagnostic corect.

Scopul tratamentului cianocobalamina (derivații săi) fără studiu special hematologice este o greșeală brut. Nu mai puțin o gafă - această deficiență numire cobalamină, acid folic, care, așa cum este indicat mai sus, poate duce la dezvoltarea de myelosis funicular. În afară de, sub influența acid folic poate dispărea temporar maduva megaloblasts, creșterea nivelului de reticulocite, astfel încât este imposibil de a face un diagnostic corect. Ar trebui amintit, Acidul folic este o diferite preparate cu multivitamine. Prin urmare, pacientii cu anemie inexplicabila caracter atribui nu trebuie să fie. În aceeași măsură acest lucru este valabil pentru numirea ficat crud.

Diagnostica deficitul de cobalamina în organism permite metodele microbiologice pentru determinarea conținutului său în serul sanguin. Creșterea unui număr de microorganisme Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis depinde de cantitatea de ser methylcobalamin. În afară de, pentru definiție folosit metode de radioimunologic de investigație. Conținutul normal ser de methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. Când nivelul deficienta de vitamine al serului este redusă la 10-150 pg / ml.

Pentru a determina absorbția de cobalamină folosit metode de radionuclizi de investigare. Ciancobalamină Anunturi, etichetate cu cobalt radioactiv. Gradul de absorbție este determinată fie de radioactivitatea fecale după administrarea de vitamina, sau prin încorporarea marcate vitamina A în ficat, sau din cauza radioactivitatea totală a corpului.

Acesta este utilizat pe scară largă Metoda Schilling, care cuprinde etapele de, ca pacientul da vitamina etichetat, și apoi injectat în corpul 1000 micrograme de vitamina nonradioactive. În mod normal, mai mult 10 % Administrarea de vitamina radioactive ar trebui să stea în urină. Malabsorbția radioactivității vitamina urina nu poate fi observată. În acest caz, trebuie să vă gândiți o încălcare a secreției de factor intrinsec, sau absorbția intestinală a vitaminei. În caz de încălcare a secreției de factor intrinsec în introducerea de corpul său cu vitamina sub forma de concentrat conduce la normalizarea vitamina, în încălcarea absorbția intestinală a factorului intrinsec concentra admisie nu da curs.

Pentru diagnosticul deficitului de cobalamină în organism este utilizat Metoda pentru determinarea acidului metilmalonic urinar. Studiul a recomandat după luarea valină.

În toate cazurile, deficitului de cobalamină ar trebui excluse invazia teniei larg. Scaunul este uneori identificat cu resturi strobill, găsite ouă de paraziți.