Przewlekła białaczka szpikowa - tumor, wynikające z wczesnych komórek progenitorowych komórek szpikowych, różnicowania się do dojrzałych form; podłoża komórek go głównie granulocytów obojętnochłonnych. Choroba jest naturalnie dwa etapy: Szczegółowy łagodne (monoklonovuyu) i zacisk złośliwe (poliklonalny). Przewlekła białaczka szpikowa występuje najczęściej u osób w wieku 30-70 lat, i mężczyźni często, niż wśród kobiet.

W 86-88 % przypadków przewlekłej białaczki szpikowej w praktycznie wszystkich komórek szpiku kostnego, wyjątkiem limfocytów - granulocytów, monocyty, erythrokaryocytes i megakariocyty - chromosom ujawnił Ph' (Filadelfia), otwarty 1960 g.

Chociaż, pozornie, białaczka to wszystkie trzy zarodki szpiku kostnego, nieograniczony wzrost jest nierozerwalnie związane z rozszerzonym etapie, zwykle, Tylko jeden zarodek - granulocytowy. Mniej powszechne obawy i zwiększenie produkcji megakariocytów, i płytek krwi.

Stadia przewlekłej białaczki szpikowej

Prawda początkowy etap przewlekła białaczka szpikowa, jeśli tylko mała część komórek szpiku kostnego zawiera Ph' chromosomu, i uzupełnić znaczny procent komórek bez chromosomu Ph', Wykryto bardzo rzadko.

Zwykle, choroba zdiagnozowana w kroku całkowitej uogólnienia nowotworów szpiku kostnego z nadmierną proliferacją komórek nowotworowych w śledzionie, a często w wątrobie, t. to jest. w zaawansowanym stadium przewlekłej białaczki szpikowej.

Patologia rozwinięte stadium przewlekłej białaczki szpikowej Charakteryzuje się wzrost w tkance białaczki szpikowej kości, prawie całkowite przesunięcie tłuszczu w kościach płaskich, Pojawienie hematopoezy w szpiku kości długich (nasady, diafiz), proliferacja tkanki szpikowej w śledzionie, wątroba. W tym samym czasie jest proliferacja trehrostkovaya, przeważa kiełków granulocytów.

Szpik kostny jest zwykle nieco zwiększoną zawartość megakariocytów, Komórki te znajdują się w śledzionie i. Węzły chłonne w zaawansowanym stadium choroby zwykle nie zależy proces białaczkę. W niektórych przypadkach, szpik kostny może rozwijać zwłóknienie szpiku, ale zdarza się częściej po dłuższym terapii mielosanom. Leczenie kobiet mielosanom dość szybko prowadzi do braku miesiączki, i dlatego oznaczony niedorozwój macicy, Atrofia błony śluzowej, hipoplazja jajników. Skóra pacjentów, zwłaszcza kobiet, biorąc długą mielosan, Ma szaro-brązowy odcień - wyrażone melasma. Możliwe zwłóknienia płuc. Naciekanie komórek nowotworowych w wątrobie, w większości przypadków, widoczne.

Patogeneza zaawansowanym stadium przewlekłej białaczki szpikowej, przejawia się głównie z rozwojem zespołu asteniczny (słabość, zmęczenie, itp. P.), z powodu zwiększonego rozpadu komórkowego, w niektórych przypadkach może towarzyszyć wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi (hiperurykemia), mocz (giperurikurija), Pojawienie się kamieni nerkowych, ale to może być spowodowane przez osobliwości produkcji i granulocytów, np gistaminemiey. Przy bardzo wysokiej leukocytozy, osiągnięcia 500 T w 1 l i bardziej, może rozwinąć wiele zaburzenia krążenia, przede wszystkim w mózgu, w związku z tworzeniem leukocytów zastoju (w jelitach, takich zastój może być powikłany krwawieniem).

W ostatnich dziesięcioleciach, ze względu na rozwój chemioterapii podobnym poziomie białych krwinek w przewlekłej białaczce szpikowej prawie nigdy nie występują. W zaawansowanym stadium ciężkiej niedokrwistości zwykle nie obserwuje, aczkolwiek w niektórych przypadkach poziom czerwonych krwinek może być nieco niższa granica normy. Nie występuje często Małopłytkowość. Genesis tsitopenichesky takich sytuacjach nie został wyjaśniony. Najrzadziej cytoliza, od retikulocytozą, wzrosła liczba szpiku kości erythrokaryocytes, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi lub moczu hemosiderin nie są przestrzegane.

Zaawansowane stadia przewlekłej białaczki szpikowej charakteryzuje monoklonalnych komórek szpiku, praktyczne elementy przemieszczenia prawidłowej hematopoezy: chromosomu komórki Ph' w szpiku kostnym są o 98-100 %. Jednak kilka lat później, gdy analiza chromosomalne mogą wykryć, kiedy jedna komórka z nieprawidłową liczbą chromosomów (często - giperdiploidnyh), które mogą być źródłem nowych subklonów, Początkujący etap terminala procesu. Wszystkie nowe wersje karyological chromosomu komórki Ph' zawsze zachowane.

Kliniczne objawy przewlekłej białaczki szpikowej

Objawy kliniczne początkowym stadium choroby nie może być określona. Pierwszy objaw to leukocytoza z przesunięciem do mielocytów i promielocytów w tle normalnego stanu zdrowia pacjenta. Wraz ze wzrostem leukocytoza wystąpić pocenie, słabość, zmęczenie. Objawy te pojawiają się zazwyczaj już na leukocytoza, w nadmiarze 20-30 g 1 l. U niektórych pacjentów, a poziom białych krwinek na 200 T w 1 l Co- dyskomfort lub nie, ale to rzadko. Zdarza się, że pierwsze objawy nasilenia choroby są, niewielki ból w lewym górnym kwadrancie powodu powiększonej śledziony, rozwija 85 % pacjentów.

W przypadku braku terapii cytostatykami, choroba postępuje stopniowo: narastaet leukocytoza, wzrosła śledziona i wątroba, pogarszający się stan zdrowia (słabość, fatiguability, Pocenie się).

Obraz krwi przewlekłej białaczki szpikowej

Obraz krwi w zaawansowanym stadium przewlekłej białaczki szpikowej charakteryzuje neutrofilowego leukocytoza z przesunięciem do mielocytów, promielocytów i nawet pojedyncze mieloblastyczna.

Czerwonych krwinek na początku choroby nie zmienia się znacząco, czasem oznaczony obecność pojedynczych erythrokaryocytes. Liczba płytek krwi w poszczególnych przypadkach może być zmniejszona, ale częściej jest to normalne. 20- 30 % przypadki od początku choroby jest znaczny trombocytoza, która może osiągnąć wysokie numery: 1,5-2.0 T 1 l i bardziej. W przypadku braku obróbki, stale wzrasta leukocytozę, Liczba płytek krwi i pozostał stabilny, lub powoli wzrasta.

W zaawansowanym stadium przewlekłej białaczki szpikowej kości szpiku jest bardzo bogata w składniki komórkowe. W trepanate to zauważyć niemal całkowite zastąpienie tłuszczu komórek głównie granulocytów. Przy wysokiej nadpłytkowości obserwowano dużą liczbę megakariocytów. W rozmazie szpiku kostnego od dominują granulocyty, przy czym stosunek osiąga leykoeritroidnoe 10:1, 20:1 i więcej. Morfologia komórek krwi i szpiku kostnego nie różniła się istotnie od normy. Tylko w granulocytów zwykle zauważalne zmniejszenie ziarna.

Patologiczny dojrzewanie granulocytów w zarodku zaawansowanym stadium przewlekłej białaczki szpikowej widziałem zmian w treści i konkretnych granulek azurophilic, czasami brakuje, niskie mieloperoksydaza w promielocytów, mielocytów, dojrzałych neutrofilów, W niektórych przypadkach, w obecności enzymów, wraz z mielocytów granulocytów monocytów szeregu różnych enzymów. Zmniejszenie fosfataza dojrzałych neutrofili alkalicznym jest cechą charakterystyczną zaawansowanym stadium przewlekłej białaczki szpikowej. Fosfatazy alkalicznej w komórkach pacjenta może być nieobecny.

Jedną z cech przewlekłej białaczki szpikowej jest wysoka zawartość kobalaminy (Witaminy z grupy B₁₂) w surowicy i dużej zdolności do ich związania. Kobalaminy podwyższone stężenia w surowicy krwi ze względu na wysoki poziom transkobalaminę I - jedno z białek transportowych, wydzielane przez komórki szeregu granulocytów.

Oprócz leukogram odmłodzenie granulocytów można zaobserwować wzrost odsetka bazofilów i eozynofilów, mniej obu jednocześnie (zasadochłonne-eozynofilowe Stowarzyszenie). Oprócz, we krwi może być wykrywany i izolowane blasty erythrokaryocytes.

Punkcikowe powiększenia śledziony opracowany etap ujawnia przewagę komórek szpikowych.

Stopniowo postępuje proces, powoduje powolne, ale stały wzrost w śledzionie, Stopniowy wzrost leukocytoza, w celu zmniejszenia, że ​​istnieje potrzeba zwiększenia dawki, aw niektórych mielosana niższy poziom czerwonych krwinek i płytek krwi.

W niektórych, wcześniej nieprzewidywalne, Proces przebiega monotonicznie rośnie od kroku złośliwy poliklonalne łagodnego guza, t. to jest. Choroba przebiega w etapie końcowych. Klinicznie objawia się nagłą zmianą całego obrazu choroby: Szybki wzrost w śledzionie, Jej pojawienie się zawałów serca, każdy wzrost bez wyraźnego powodu temperatury ciała, lub silny ból w kościach, lub rozwój gęstych kieszeni mięsakowy wzrostu w skórze, węzłów chłonnych, itp. P. Wszystkie te nowe objawów choroby związane są z występowaniem w głównym guza klonowania nowych zmutowanych subklonów, tracą zdolność do różnicowania, ale posiadające zdolność do proliferacji, przemieszczania początkowego klonu komórek wyróżniającym. Czasami objawy choroby zaczynają ze schyłkową.

Nie ma jednego objawem, obowiązkowe dla nieuleczalnie chorych, jak również połączenie obowiązkowych znaków, niedostępne. Etap zacisk charakteryzuje się zmianą cech jakościowych białaczki. Oto wyraźne oznaki postępu nowotworu, które nie było wcześniej. Zwykle przychodzi małopłytkowość, W niektórych przypadkach nie jest głębokie leukopenia w nieobecności blastów we krwi.

Najczęstszym rodzajem deformacji poprzedzone blastosis leukogram - zmniejszenie odsetek neutrofili kłutych i segmentowych z coraz większą liczbą mielocytów, o- mielotsitov, Komórki podmuch, reprezentacja w jeszcze kilku procent łącznej.

Blast crisis of przewlekłej białaczki szpikowej

Hematologiczne zmiany w końcowym stadium przewlekłej białaczki szpikowej często charakteryzują blast crisis - szybki wzrost zawartości blastów w szpiku kostnym i krwi. Pewnego poziomu blastów, odpowiadający fazie zacisku, nie istnieje. W bardzo rzadkich przypadkach, w zaawansowanym stadium blastów białaczkowych może osiągnąć nawet 5-10 15 % i pozostanie na tym poziomie przez wiele lat bez żadnych oznak zmiany charakteru procesu patologicznego. Po wybuchu Stroke i wzrasta liczba blastów, Oprócz, zmienia ich morfologię: Nietypowe formy są z szerokim cytoplazmie, nieregularne kontury jądra i cytoplazmy.

Morfologia kryzy blastycznej jest bardzo zróżnicowana. Może to być głównie białaczka, lub myelomonoblastic, lub monoblastyczna, lub erytroblastycznego (obraz ostrego erythremic myelosis), lub megacaryoblastic.

Analiza Cytochemiczna, zwykle, pozwala na identyfikację komórek blastycznych, co stanowiło kryzys. Mogą one zawierać enzymy wczesnych etapach dojrzewania serii granulocytów (hloratsetatesterazu częściej, niż peroksydazy), Często oba enzymy serię monocytarnych, wskazując, że zaopatrzenie komórek hutniczych do hodowli komórkowej na początku kolonii nasion (CFU-GM) przed jego podziałem na białaczką i monoblasty.

Эritroblasticheskaya kryzys natura blastnogo Może być potwierdzone morfologicznie, i stosując kombinację analizy cytochemicznych cytogenetyczną (barwione syderoblastów).

Na komórek blastycznych, z wyraźnymi oznakami cytochemiczne twórców serii, w krwi i szpiku kostnego są wybuchy i elementy nie rozróżnialne. Oprócz tych przypadków,, kiedy kryzys wybuch przechodzi przez kilka etapów morfologicznych, dedifferentsiruyas z morfologicznie niezróżnicowanej szpikowe, są takie,, gdy jest już przy pierwszym wystąpieniu w terminalnym stadium komórek hutniczych są morfologicznie zidentyfikować i cytochemically. Pojawienie się takich komórek była podstawą wykładni odpowiednich przypadkach, kryzy blastycznej jako lim-. Zastosowanie sposobu hodowania tych komórek białaczkowych (niezidentyfikowane blastów) Agar Komora dyfuzyjna i pozostawiono do ustalenia, że duży odsetek przypadków wzrastać w odpowiedzi na agarze i czynnik stymulujący tworzenie kolonii jak komórki szpiku, lub nawet do bardziej dojrzałych komórek zróżnicowanych serii granulocytowej.

W niektórych przypadkach, niezróżnicowanych komórek blastycznych użyciem Blast tylko mikroskopii elektronowej nie wykryto jednocześnie i depot mieloperoksydazy glikogenu, które w świetle analizowanego cytochemicznych mikroskopu to wyglądało granulaty glikogenu limfoblasty.

W jednym wykonaniu, w końcowym stadium przewlekłej białaczki szpikowej, ostrej zwiększenia liczby leukocytów zasadochłonnych. Czasami są one przedstawiane w większości dojrzałych form, czasem - Młoda, do zacisnąć formy strzałowych, jak bazofile.

Crisis monocytów w przewlekłej białaczce szpikowej

Opcja jest dość rzadkie Kryzys monotsytarnыy - Pojawienie się i wzrost liczby dojrzałych, Młodzi i nietypowe monocyty w krwi i szpiku kostnego.

W związku z naruszeniem bariery szpiku kostnego cechą charakterystyczną końcowym etapie jest wykrycie we fragmentach krwionośnych zarodków megakariocytów (w zaawansowanym stadium, pojawiają się bardzo rzadko, tylko przy bardzo wysokim poziomie płytek), i erythrokaryocytes (mielemiya). Najważniejszym elementem końcowym etapie, niezależnie od obrazu morfologicznego depresja jest normalne hematopoeza. To granulozitopenia, małopłytkowość i niedokrwistość są bezpośrednimi przyczynami powikłań.

W niektórych przypadkach początek fazie końcowej charakteryzuje się gwałtownym wzrostem w śledzionie. Z jego wysoki procent przebicia znaleźć blastów. W obecności dysocjacji między blastosis w śledzionie i szpiku kostnym, przy czym zawartość blastów może normalnego, istnieją podstawy do splenektomii. Krew może być wykryte z wysoką blastosis przez wprowadzenie do komórek ze śledziony. Często objawem wątroby schyłkową jest zwiększenie rozwój tkanki w nim szpikową.

Występowanie leykemidov przewlekłej białaczki szpikowej

Jednym z przejawów schyłkowej - Powstanie leykemidov skóry. Zwykle, są reprezentowane przez komórki strzałowych, Jednakże, istnieją (rzadko) leykemidy z bardziej dojrzałych granulocytów - promielocytów, mielotsitov, aż segmentacji.

Leykemidy wyglądać lekko uniesione ponad powierzchnię skóry, brązowe plamy lub różowy (leykemidy dojrzałych komórek nie zmienia koloru). Konsystencja gęsta, Są one bezbolesne. Wygląd odzwierciedla pojawienie się nowych komórek leykemidov subklonu, Pozbawieni specyfika tkanek. Jednak zrelokletochnye leykemidy może w dłuższej perspektywie nie jest przekształcona w wybuchu, Transformacja ta na ogół nie jest wymagana. Pojawiając się w jednym miejscu, leykemidy blast mają tendencję dawania przerzutów do innych części skóry, a następnie w narządach wewnętrznych oraz systemach.

Ostatnio, w związku z przedłużeniem życia pacjentów w terminalnym stadium stosunkowo często neuroleukemia, klinicznie nie różnią się od tych w ostrej białaczce.

Wzrost komórek węzłów chłonnych

Kolejnym obszarem wzrostu komórek są węzły chłonne, gdzie rozwój guzów litych, takich jak mięsaki, komórki (Wybuchy) który znalazł chromosomu Ph'. Pojawienie mięsakowy w przewlekłym węzłów chłonnych zawsze oznacza obraźliwego mielolenkoze schyłkową. Kieszenie wzrost mięsaka mogą występować w dowolnej narząd ", zakłócając jego funkcji, i kości.

Jeśli etap rozpoczyna się od terminala proliferacji blastów w szpiku off, W niektórych przypadkach możliwe jest wyeliminowanie procesu, które od pewnego czasu lokalnego, lub chemioterapia, lub radioterapii, lub splenektomii (w izolowanych lokalizacji blastów w śledzionie) i otrzymuje odpuszczenie, czasem dość długo,. Jednak nie oznacza to,, że progresja guza w procesie przewlekłej białaczki szpikowej są związane ze śledzioną i uprzednim usunięciu z organizmu może opóźnić wystąpienie schyłkowej.

Najważniejszym i najwcześniej znakiem zbliża końcową fazę i kryzy blastycznej jest rozwój opornych na mielosanu. Często stosowanie tego leku we wczesnym etapie terminal ma na celu zmniejszenie liczby leukocytów, Jednakże wielkość śledziony i wątroby nie są zmniejszone lub nawet zwiększyć. Ten rodzaj częściowego mielosanu ogniotrwałej czasami rozwija się aż do najczystszych wybuchu kryzysu znaków.

IN 90 % przypadki schyłkową przewlekłą białaczkę szpikową znaleźć aneuploidija. Zdominowany klony giperdiploidnye.

Przewlekła białaczka szpikowa u dzieci

Przewlekła białaczka szpikowa dzieci dzieli się na dwie formy - infantylny, że dominuje pod 3 lat, i nieletni, jest bardziej powszechne po 5 lat. Częstotliwość przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci 1,5-3 % wszystkie białaczki.

Infantylne formy przewlekłej białaczki szpikowej

Infantylne formy przewlekłej białaczki szpikowej różni się od przewlekłej białaczki szpikowej dorosłych szereg funkcji. Główną jest brak Ph' chromosomie, chociaż mogą być też inne anomalie chromosomalne niespecyficzne.

Czerwone krwinki znacznie zwiększona zawartość hemoglobiny płodowej: Poziom osiągnięty 100 % (w tempie mniejszym niż 2 %). Oczywiście, Fetal hemoglobinę wytwarza się w tym przypadku liczba komórek białaczkowych czerwonych.

Obraz krwi w dziecięcym postaci przewlekłej białaczki szpikowej Charakteryzuje się tendencją do małopłytkowości w zaawansowanym stadium choroby, często obserwowane monocytoza i eritrokariotsitoz, zwiększenie odsetka niedojrzałych form. W surowicy i moczu pacjentów przy znacznie zwiększonej zawartości lizozymu.

Klinicznie, infantylne formy limfadenopatii widział umiarkowany wzrost śledziony, Często występowanie wysypki na twarzy, podatność na zakażenia w tym postaci przewlekłej białaczki szpikowej niekorzystnego, średnia długość życia nie przekracza 8 miesiąc.

Postać młodzieńcza przewlekłej białaczki szpikowej

Postać młodzieńcza charakteryzuje Ph' w chromosomów komórek szpikowych. Ta postać choroby nie różni się bardzo od przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych, choć w zaawansowanym stadium jej dzieci są często powiększenie węzłów chłonnych, zwiększyć nie tylko śledzionę, i wątroby.

Przewlekła białaczka szpikowa bez Ph'- chromosom u dzieci i 9-15 % Dorosły. Różne niekorzystne przebieg i krótki długość życia pacjentów.

Szczególnie Ma złe rokowanie z przewlekłą białaczką szpikową Ph'- chromosom, płynie tendencję do już zaawansowanym stadium komórek lub wysokie mielocytów nawet strzałowych małopłytkowością w krwi obwodowej (umiarkowany wzrost poziomu krwinek białych).

W konkretnym przykładzie wykonania należy przeznaczyć przewlekła białaczka szpikowa u pacjentów w wieku 60 lat. Jest to często charakteryzują się powolnym przebiegu procesu i czas życia pacjentów.