Niedokrwistość, z powodu niedoboru cyjanokobalamina - witamina B12

Niedokrwistość, spowodowany przez niedobór enzymu kobamidnogo (B₁₂-kofaktorów) metylokobalamina charakteryzują się występowaniem w megaloblasts szpiku kostnego, śródszpikowy zniszczenia erythrokaryocytes, perhromnoy niedokrwistość megalocytic, małopłytkowość, Lejko- i neutropenia.

Z deficytem koenzymu drugiej - dezoksiadenozilkobalamina pojawiają zmian zanikowych w błonie śluzowej żołądka i jelit oraz zmiany w układzie nerwowym jak myelosis linową.

Etiologia i patogeneza niedokrwistości, z powodu niedoboru kobalaminy

Cyjanokobalamina uczestniczy u ludzi, w dwóch ważnych reakcjach. Przede wszystkim Metylkobalamina koenzym wymagany do syntezy tymidyny, który jest częścią DNA. Ta reakcja dostarcza ekspansję komórek hematopoetycznych i komórek błony śluzowej żołądka i jelit.

Druga reakcja, w którym wzięło udział koenzym cyjanokobalaminy dezoksiadenozilkobalamin - jest rozpad i syntezę kwasów tłuszczowych niektórych. Naruszenie syntezy kwasów tłuszczowych, zmniejsza syntezę mieliny, i naruszenie ich zaniku - do akumulacji w organizmie toksycznie na komórki nerwowej malonianu metylu. Pierwsza reakcja jest przeprowadzana przez kwasu foliowego: metylokobalamina jest utworzony z udziałem aktywnych postaci kwasu foliowego (5,10-metylenu-tetragidrofolievaya Chisloth), niezbędny do syntezy tymidyny. Dla drugiej reakcji wymagany jest kwas foliowy. W przypadku pacjentów z zaburzeniami kobalaminy lekarz przepisze kwas foliowy, jest krótkotrwała aktywuje erytropoezę, Nadmiar kwasu foliowego, witaminy mobilizuje wszystkie dostępne i jego pochodne, w tym również do syntezy i rozkładu kwasów tłuszczowych. W rezultacie opracowanie linową myelosis, zwiększenie udziału układu nerwowego.

Czynnik wewnętrzna jest wymagana do absorpcji kobalaminy. Jednak w przeciwieństwie do wcześniej istniejących kobalaminy przedstawicielstwa w żołądku nie wiążą się z czynnika wewnętrznego, i tworzą kompleks z białkiem R, który wchodzi w dwunastnicy. Pod wpływem enzymów preoliticheskih białko ulega rozerwaniu. Jednocześnie z kompleksem kobalaminy z białkiem w jelicie R z żołądka czynnik wewnętrzny. Komunikuje się z wyzwoloną od kobalamin białka R. Następny kompleks kobalamina z czynnika wewnętrznego przechodzi do jelita czczego, który jest dołączony do określonego receptora dla czynnika wewnętrznego. Bez tego połączenia kobalaminy praktycznie niemal nie wchłania. Z udziałem czynnika wewnętrznego wchłania prawie wszystkie witaminy, zawarty w produkcie, i przy braku czynnika wewnętrznego - tylko 1 % witaminy ze względu na jego dyfuzję poprzez ściankę jelita. Po kobalaminy absorpcji wiążą się białka transkobalaminę II, który transportuje je do szpiku kostnego oraz w wątrobie, w których jest osadzany. Dzienne zapotrzebowanie na witaminy - 3-5 MKG, zapasy- 3-5 g, Dlatego na zakończenie ich wyczerpywania witaminy spożycia (np, po resekcji żołądka) Wymaga to 3-4 lata.

Pierwszy najczęstszą przyczyną niedoboru witaminy w organizmie jest naruszeniem wydzielania czynnika wewnętrznego, która w większości przypadków jest to związane z atrofią śluzówki żołądka w dziedzicznej predyspozycji lub toksycznych uszkodzeń. Większość innych czynników atrofia błony śluzowej spowodowane obecnością przeciwciał w komórkach okładzinowych żołądka. Tak więc, Patogeneza najbardziej powszechnej postaci B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru, które nazwano złośliwą, Zmniejsza patogenezy ciężkim zapaleniem żołądka zanikowe. Przez te same konsekwencje, t. to jest. w nieobecności czynnika wewnętrznego organizmu, Prowadzi gastrektomii, natomiast częściowa resekcja żołądka wydzielania czynnika wewnętrznego jest zapisywany.

Drugim powodem niedoboru witamin - Porażka w jelicie cienkim, Receptory brak, wymagana do połączenia wewnętrznej czynnika. Przyczyną tego może być ciężką postać przewlekłego zapalenia jelit, celiakia (Enteropatia). W tym przypadku jest naruszona absorpcję zarówno witaminy i ich pochodne, oraz inne substancje.

W Zespół Immerslund-Gresbeka może być dziedziczne zaburzenia wchłaniania witamin z normalnym wchłanianie innych substancji, czasami w połączeniu z białkomocz w przypadku braku zmian patologicznych w osadzie moczu, bez oznak niewydolności nerek. W niektórych przypadkach przyczyną jest brak dziedziczne receptory, wymagana do połączenia wewnętrznej czynnika, w innych - wady w mechanizmie penetracji witaminy przez ścianę jelita.

Trzecia przyczyna niedoboru witaminy A - To jest konkurencyjna wchłanianie w jelitach, np, szeroka tasiemca lub mikroorganizmy (po resekcji jelita cienkiego i zespolenia boku na bok lub zakończyć do strony jest ślepy punkt, w którym namnażają się w dużych ilościach).

Czwarty powód - Wyłączenie produktów spożywczych pochodzenia zwierzęcego - mięso, wątroba, jajka, nabiał. Rozwój niedoboru witaminy A u wegetarian jest znacznie wolniejszy, niż u pacjentów z zaburzeniami jego wchłanianie. Jest to spowodowane faktem, to jest normalne w znaczną ilość witaminy jest wydalany z żółcią, ale większość z nich jest ponownie wchłaniany. Wegetarianie mają go ponownie wchłanianie witaminy normalnej, oraz z naruszeniem wydzielania czynnika wewnętrznego, a gdy jest naruszone jelit.

Piąty powód, - Długotrwałe naruszenie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, przy czym R naruszone degradację białek i związek z wewnętrznymi kobalaminy czynnika.

Szósty niedobór witaminy powodem - Jest rzadko spotykane wady dziedziczne - redukcja transkobalaminą II, Otrzymany w zakłóconym transportu metylokobalamina do szpiku kostnego.

Kliniczne objawy niedoboru witaminy cyjanokobalamina

Niezależnie od tego, Togo, z jakiego powodu doprowadziło do niedoboru tej witaminy w organizmie, jej objawy kliniczne są podobne do:

• pokonaniu narządów krwiotwórczych;
• Układ Trawienny;
• System Nerwowy.

Często rozwija się powoli chorobą, Pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, Nagła choroba. Czasami w ciężkiej niedokrwistości nie ma dolegliwości. Najczęściej obserwuje się nieznaczny twardówki zażółcenia, opuchnięta twarz. Charakterystyczne jest zmniejszenie apetytu, Często biegunka, związane z Akhil, które mogą być zmieniane na zaparcia. Ból w języku zobaczyć w 1 / 3b ol z B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru. Zmiany neurologiczne są bardzo zróżnicowane. Charakterystyczne jest drętwienie, często z gipostezii przeczulica lub poszczególnych sekcjach. Wspólna skarga jest uczucie mrowienia. Naruszone czułość proprioreceptoryczne, czasem rozwinąć zaburzenia psychiczne, często wyrażane łagodne, może wystąpić depresja, zaburzenia pamięci. Czasami rozwija mniejszą parapareza.

Badania laboratoryjne niedobór kobalaminy

Zmiany w krwi charakteryzuje się klęską wszystkich trzech zarodków hematopoezy. Niedokrwistość obserwowana, płytek krwi- i neutropenia. Liczba retikulocytów zmniejszona. Indeks Kolor większa niż jeden (do 1,4) lub blisko jedności. Charakterystyczny obraz morfologiczny krwi. Czerwone krwinki są głównie duże.

Istnieje znaczna ilość krwinek czerwonych owalnych, kształcie gruszki czerwone krwinki jest inny dziwaczny.

Wraz z macrocytes i megalocytes zidentyfikowanych microcytes. Obserwowany i oznaczony anizocytoza poikilocytoza. Nie zasadochłonne erytrocytów punktatsiya. Często zdarza się, że znaleźli szczątki jąder - Jolly krwinek, Pierścienie Kebota i megaloblasts. Jest to typowe dla B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru neutropenia z przesunięciem w lewo do mielocytów i młodszych form, i obecności granulocytów polisegmentirovannyh. Normalnie neutrofilowe segmentowa często zawierają 3-4 granulocytów, o wiele mniej - 5 Segmenty. Z deficyt methylcobalamin zdominowany segmentacji granulocytów obojętnochłonnych, zawierający 5, 6 segmenty i więcej. Istnieją olbrzymie formy tych komórek.

Для B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru charakteryzuje się zwiększonym poziomem bilirubiny ze względu na wzrost frakcji pośredniej. Klinicznie objawia się żółtaczka twardówki, powiększona śledziona często, rzadko - wątroby.

Obecność niedokrwistości, płytek i neutropenia w starszym wieku jest podstawą do obowiązkowego Sternal. przebicie w celu wyjaśnienia diagnozy.

При B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru punkcikowe mostka ujawnił w ostry podrażnienia czerwonego kiełkować, znaleziono duże komórki, takie jak czerwony, Kiełki i granulowane. Jądrowej kształt krwinek czerwonych osobliwe, z rdzeniem, przypominające mięso mielone, charakteryzuje różnicy czasu dojrzewania jądra i cytoplazmy. Komórki te nazywane są megaloblasts.

Dominacja mostka zasadochłonne punktowego i wielobarwnych megaloblasts uznać za "niebieski" szpiku kostnego, To wskazuje na ciężką postać niedokrwistości, i częstość oxyphilic megaloblasts - jako "czerwony" szpiku kostnego, wskazujący początek choroby lub do ułatwienia utworzenia. Był on wcześniej sądzono, megaloblasts że wygląd - znak powrotu do embrionalnego hematopoezy. Niedawno udowodniono, nowoczesnymi metodami badawczymi radionuklidu, megaloblasts że jeśli B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru nie są wyjątkowe, populacji komórek zastawki, Z uwagi na obecność w metylokobalamina zwracają na kilka godzin w zwykłych erythrokaryocytes. To znaczy, że pojedyncze wstrzyknięcie cyjanokobalaminy lub jego pochodne można odwrócić morfologiczne obrazu szpiku kostnego. Sternal przebicie w tym przypadku nie pozwala na właściwą diagnozę, pojawiają się w krwi obwodowej retikulocytów.

Rozpoznanie niedoboru cyjanokobalaminy

Największy Błędy w diagnostyce witaminy B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru z powodu faktu, które przed badaniem przez hematologa lub lekarz pacjent otrzymuje jeden lub więcej wstrzyknięć cyjanokobalamina (pochodne). Badanie tych pacjentów wykazały trehrostkovaya cytopenię, powiększenie śledziony, hiperbilirubinemii poprzez zwiększenie frakcji pośrednich i wysokiej zawartości retikulocytów, ze względu na wprowadzenie cyjanokobalaminy (pochodne). Hematolog te objawy często postrzega jako przejawy niedokrwistości hemolitycznej. Podczas nakłucia mostka w tym przypadku ujawnił ostre podrażnienie i brak wyrastają czerwone megaloblasts. Bezpośredni odczyn Coombsa jest ujemny w tym samym czasie, ale bardziej wrażliwa reakcja maszynowego hemaglutynacji mogą być pozytywne, ponieważ nie tylko pozytywne autoimmunologiczna anemia hemolityczna, i jeśli B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru.

Wszystkie te cechy są podstawą do błędnej diagnozy u chorych na autoimmunologiczne niedokrwistości hemolitycznej lub jego połączeniu z autoimmunologiczna małopłytkowość- lub neutropenia. Często pacjenci zaczynają leczyć prednizolon, dając w B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru efekt tymczasowy małe, Powoduje to zmniejszenie upadku komórek jądrzastych w szpiku kostnym. W związku z tym, że zwiększa się liczba retikulocytów, zmniejszona śledziony.

Jakiś czas po zniesieniu prednizonem Nawrót choroby. Pacjenci, które zostały już zdiagnozowany autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, Nawrót jest uważany za zaostrzeniem autoimmunologiczną hemolizy, co pociąga za sobą pytanie, splenektomii, która jest skuteczna w zaostrzeń autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną i absolutnie nie pokazano w B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru. Bardzo często błędnie autoimmunologiczna anemia hemolityczna jest umieścić młodych pacjentów, ponieważ uważa się za, że B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru występuje głównie u osób starszych i starczy. Naprawdę, w wieku 60 lat 70 lat, to było średnio jednego na 100-200 osób, u dzieci w wieku od jednego roku 10 lat - jeden na 10000, u osób dorosłych w wieku 30-40 lat - jeden na 5000. Jednakże, ostatnie tendencja do pojawienia B₁₂-Niedokrwistość z niedoboru w młodym wieku. Tacy pacjenci są szczególnie trudne do prawidłowej diagnozy.

Celem leczenia cyjanokobalamina (jego pochodne) bez specjalnego badania hematologicznego jest błędem brutto. Nie mniej błędem - to niedobór kobalaminy nominacja, kwas foliowy, który, jak wskazano powyżej, może prowadzić do rozwoju linową myelosis. Oprócz, pod wpływem kwasu foliowego może tymczasowo zniknąć megaloblasts szpiku, zwiększenie poziomu retikulocytów, co powoduje, że jest niemożliwe, aby dokonać prawidłowego rozpoznania. Należy pamiętać,, Kwas foliowy jest różne preparaty multiwitaminowe. Stąd, pacjentów z niedokrwistością niewyjaśnione przypisaniu charakter nie mogą być. W takim samym stopniu dotyczy to również powołania surowej wątroby.

Zdiagnozować niedobór kobalaminy w organizmie pozwala metod mikrobiologicznych dla określenia zawartości w surowicy krwi. Wzrost liczby mikroorganizmów Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis zależy od ilości methylcobalamin surowicy. Oprócz, jego definicji stosowanych metod radioimmunotestowania śledztwa. Normalna zawartość w surowicy methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. Gdy poziom niedobór witaminy surowicy jest obniżona do 10-150 pg / ml.

W celu określenia absorpcji kobalaminy używany radionuklidu metody dochodzenia. Używane cyjanokobalamina, oznaczony radioaktywnego kobaltu. Stopień wchłaniania jest określana albo przez radioaktywności kału po zażyciu witaminy, lub przez inkorporację wyznakowanego witaminy A w wątrobie, lub ze względu na całkowitą radioaktywność korpusu.

Jest on powszechnie stosowany Metoda Schilling, obejmujący etapy, która daje pacjentowi znakowanego witaminy, a następnie jest wstrzykiwana do organizmu 1000 nieradioaktywnych witaminy mikrogramów. Zwykle więcej 10 % Podawanie witaminy powinna stanąć radioaktywnego w moczu. Nie obserwuje się wchłanianie witaminy moczu radioaktywności. W tym przypadku, myślę o naruszenie lub wydzielania czynnika wewnętrznego, lub wchłanianie jelitowe witaminy. W przypadku naruszenia wydzielania czynnika wewnętrznego na wstępie do ciała z witaminy w postaci koncentratu prowadzi do normalizacji spożycie witaminy, z naruszeniem wchłaniania jelitowego czynnika wewnętrznego skoncentrować spożycie nie daje efektu.

Na rozpoznanie niedoboru kobalaminy w korpusie służy Sposób określania moczu Kwas Metylomalonowy. Badania zalecane po zażyciu walinę.

We wszystkich przypadkach niedoboru kobalaminy należy wykluczyć inwazji szeroka tasiemiec. Stołek jest czasami utożsamiany z ochłapy strobill, Jaja pasożytów znaleziono.