Anemia, kerana kekurangan cyanocobalamin - Vitamin B12

Anemia, yang disebabkan oleh kekurangan enzim kobamidnogo (B₁₂-bersama menapai) methylcobalamin dicirikan oleh penampilan di megaloblasts sum-sum tulang, kemusnahan intramedullary erythrokaryocytes, perhromnoy anemia megalocytic, thrombocytopenia, lejko- dan neutropenia.

Dengan defisit koenzim kedua - dezoksiadenozilkobalamina muncul perubahan atropik dalam membran mukus perut dan usus, dan perubahan dalam sistem saraf sebagai myelosis funikular.

Etiologi dan patogenesis anemia, kerana kekurangan cyanocobalamin

Cyanocobalamin terlibat dalam tubuh manusia dalam dua tindak balas penting. Pertama sekali, ia koenzim methylcobalamin diperlukan untuk sintesis thymidine, yang merupakan sebahagian daripada DNA. Tindak balas ini menyediakan pengembangan sel hematopoietik dan sel-sel membran mukus perut dan usus.

Reaksi kedua, yang melibatkan koenzim dezoksiadenozilkobalamin cyanocobalamin - penguraian dan sintesis asid lemak tertentu. Pelanggaran sintesis asid lemak mengurangkan sintesis myelin, dan melanggar pereputan mereka - untuk pengumpulan dalam badan toksik kepada sel-sel saraf metil malonate. Reaksi pertama dijalankan melalui asid folik: methylcobalamin dibentuk dengan penyertaan bentuk aktif asid folik (5,10-metilena-tetrahydrofolic asid), perlu untuk sintesis thymidine. Bagi tindak balas kedua, asid folik diperlukan. Jika pesakit yang terjejas doktor cobalamin menetapkan asid folik, ia jangka pendek mengaktifkan erythropoiesis, asid folik berlebihan menggerakkan semua vitamin yang ada dan terbitannya, termasuk mereka yang diperlukan untuk sintesis dan pecahan asid lemak. Oleh itu, membangunkan funikular myelosis, kerosakan saraf yang dipertingkatkan.

Faktor intrinsik diperlukan untuk penyerapan cobalamin. Walau bagaimanapun, bertentangan dengan yang sudah ada perwakilan cobalamins dalam perut tidak mengikat kepada faktor intrinsik, dan membentuk kompleks dengan protein R, yang memasuki duodenum. Di bawah pengaruh enzim preoliticheskih protein ini melekang. Pada masa yang sama dengan kompleks cobalamin dengan protein dalam usus R dari faktor intrinsik perut. Ia berkomunikasi dengan terbebas dari cobalamins protein R. Cobalamin kompleks depan dengan faktor intrinsik memasuki jejunum yang, yang melekat pada reseptor khusus untuk faktor intrinsik. Tanpa hubungan ini cobalamins boleh dikatakan hampir tidak diserap. Dengan penyertaan faktor intrinsik diserap hampir semua vitamin, yang terkandung dalam makanan, dan jika tiada faktor intrinsik - hanya 1 % vitamin kerana penyebaran melalui dinding usus. Selepas cobalamins penyerapan mengikat kepada transcobalamin protein II, yang mengangkut mereka ke sumsum tulang dan hati, di mana ia disimpan. Keperluan harian vitamin - 3-5 MKG, zapasy- 3-5 g, oleh itu ekzos yang mencukupi di penamatan pengambilan vitamin mereka (sebagai contoh, selepas gastrectomy) Ia memerlukan 3-4 tahun.

Punca yang paling biasa pertama kekurangan vitamin dalam badan adalah melanggar rembesan faktor intrinsik, bahawa dalam kebanyakan kes dikaitkan dengan atrofi mukosa perut di kecenderungan genetik atau luka-luka toksik. Kebanyakan faktor-faktor lain atrofi mukosa kerana kehadiran antibodi kepada sel-sel parietal perut. Oleh itu, patogenesis bentuk B yang paling biasa₁₂-anemia kekurangan, yang dipanggil merosakkan, Ia mengurangkan patogenesis atrophic gastritis teruk. Oleh akibat yang sama, t. ia adalah. ketiadaan faktor intrinsik badan, membawa gastrectomy, sedangkan apabila resection sebahagian daripada rembesan perut faktor intrinsik disimpan.

Sebab kedua untuk kekurangan vitamin - Kekalahan usus kecil, reseptor kekurangan, diperlukan untuk sambungan faktor intrinsik. Sebab-sebab ini boleh menjadi bentuk yang teruk usus kronik, penyakit seliak (entyeropatiya). Dalam kes ini melanggar penyerapan kedua-dua vitamin dan terbitannya, dan bahan-bahan lain.

Dengan sindrom Immerslund-Gresbeka mungkin ada vitamin malabsorption turun-temurun dengan penyerapan biasa bahan-bahan lain, kadang-kadang dalam kombinasi dengan proteinuria jika tiada patologi dalam sedimen air kencing, dan tanpa tanda-tanda kegagalan buah pinggang. Dalam beberapa kes, puncanya ialah kekurangan reseptor keturunan, diperlukan untuk sambungan faktor intrinsik, pada orang lain - ada kecacatan dalam mekanisme penembusan vitamin melalui dinding usus.

Syarat yang ketika kekurangan vitamin A - Ia adalah penyerapan yang berdaya saing dalam usus, sebagai contoh, cacing pita luas atau mikroorganisma (selepas resection usus dan anastomosis sebelah kecil ke sisi atau berakhir ke sisi adalah bahagian yang buta, dimana mereka akan berkembang dalam jumlah yang besar).

Sebab keempat - Pengecualian daripada diet produk haiwan - daging, hati, telur, produk tenusu. Pembangunan kekurangan vitamin A di vegetarian adalah lebih perlahan, berbanding pesakit yang terjejas penyerapan. Ini adalah disebabkan oleh hakikat, ini adalah perkara biasa dalam jumlah yang besar vitamin dikumuhkan dalam hempedu, tetapi kebanyakan ia diserap semula. Penyerapan semula vegetarian mempunyai ia vitamin biasa, dan melanggar rembesan faktor intrinsik, dan apabila ia dicabul usus.

Sebab kelima - Pelanggaran jangka panjang aktiviti pankreas eksokrin, mana R melanggar degradasi protein dan kompaun dengan cobalamins faktor intrinsik.

Sebab keenam kekurangan vitamin - Adakah jarang dilihat kecacatan keturunan - pengurangan transcobalamin II, menyebabkan pengangkutan terjejas methylcobalamin sum-sum.

Manifestasi klinikal kekurangan vitamin cyanocobalamin

Apa sahaja, apa sebab telah membawa kepada kekurangan vitamin dalam badan, manifestasi klinikal adalah sama dengan:

• mengalahkan organ darah-membentuk;
• Sistem Penghadaman;
• Sistem Saraf.

Penyakit ini sering terjadi secara perlahan-lahan, Pesakit mengadu kelemahan umum, penyakit secara tiba-tiba. Kadang-kadang tidak ada aduan anemia teruk. Sering diperhatikan kekuningan sedikit sclera, bengkak muka. Bersifat selera makan menurun, Ia sering cirit-birit, berkaitan dengan Akhil, yang boleh ganti dengan sembelit. Sakit dalam bahasa yang dilihat dalam 1 / 3b ol dengan B₁₂-anemia kekurangan. Perubahan neurologi adalah sangat pelbagai. Kebas Bersifat, sering dengan hyperesthesia gipostezii atau bahagian-bahagian individu. Aduan biasa adalah perasaan pin dan jarum. Sensitiviti proprioceptive melanggar, kadang-kadang membangunkan gangguan mental, sering dinyatakan ringan, mungkin mengalami kemurungan, kemerosotan ingatan. Kadang-kadang membangunkan paraparesis lebih rendah.

Kekurangan ujian makmal cyanocobalamin

Perubahan dalam darah mempunyai ciri-ciri kekalahan semua hematopoiesis tiga kuman. Anemia diperhatikan, thrombocytopenia- dan neutropenia. Penurunan jumlah reticulocytes. Indeks warna yang lebih besar daripada satu (kepada 1,4) atau dekat dengan perpaduan. Morfologi gambar darah ciri. Sel darah merah terutamanya besar.

Terdapat sejumlah besar sel-sel darah merah bujur telur, sel-sel darah merah berbentuk pir terdapat satu lagi pelik.

Bersama-sama dengan microcytes macrocytes dan megalocytes dikenal pasti. Diperhatikan dan ditanda anisocytosis poikilocytosis. Terdapat basophilic eritrosit punktatsiya. Selalunya mereka menemui mayat nukleus - Jolly butir, Garden Ring Kebo dan megaloblastы. Ia adalah khas untuk B₁₂-anemia kekurangan zat neutropenia dengan peralihan ke kiri untuk myelocytes dan bentuk yang lebih muda, dan kehadiran granulocytes neutrophilic polisegmentirovannyh. Biasanya, granulocyte neutrophilic bersegmen sering mengandungi 3-4, lebih kurang - 5 segmen. Dengan defisit methylcobalamin menguasai dibahagikan granulocytes neutrophilic, yang mengandungi 5, 6 segmen dan lebih. Terdapat bentuk gergasi sel-sel ini.

Untuk B₁₂-anemia kekurangan dicirikan oleh peningkatan paras bilirubin disebabkan oleh peningkatan dalam pecahan tidak langsung. Secara klinikal ia ditunjukkan penyakit kuning sclera, limpa sering diperbesarkan, jarang - hati.

Kehadiran anemia, platelet dan neutropenia di usia tua adalah asas untuk sternal mandatori. tusukan untuk menjelaskan diagnosis.

Di B₁₂-anemia kekurangan dalam Belang-Belang sternal mendedahkan kerengsaan tajam bercambah merah, mendapati sel-sel yang besar seperti merah, Tac dan rostkov zernistogo. Sel darah merah bentuk pelik nuklear, dengan teras, daging cincang menyerupai, mempunyai ciri-ciri perbezaan dalam masa kematangan nukleus dan sitoplasma. Sel-sel ini dipanggil megaloblasts.

Penguasaan yang basophilic Belang-Belang sternal dan megaloblasts polychromatic dianggap sebagai "biru" tulang sum-sum, Ia menunjukkan yang teruk anemia, dan kelaziman megaloblasts oxyphilic - sebagai "merah" tulang sum-sum, Ia menunjukkan bermulanya penyakit atau untuk menjadikannya lebih mudah untuk membentuk. Sebelum ini dianggap, megaloblasts penampilan yang - tanda kembali kepada hematopoiesis embrio. Baru-baru ini, ia telah dibuktikan oleh kaedah penyelidikan moden radionuklid, Chto megaloblastы di B₁₂-anemia kekurangan tidak istimewa, penduduk sel pirau, sejak di hadapan methylcobalamin mereka berubah dalam beberapa jam di erythrokaryocytes biasa. Ini bermakna, demikian suntikan tunggal cyanocobalamin atau terbitannya boleh mengembalikan gambar morfologi sumsum tulang. Tusukan Sternal dalam kes ini tidak membenarkan diagnosis yang betul, muncul dalam reticulocytes darah periferi.

Diagnosis kekurangan cyanocobalamin

Terbesar kesilapan dalam diagnosis vitamin B₁₂-anemia kekurangan kerana, bahawa sebelum pemeriksaan oleh Pakar Hematologi atau doktor pesakit menerima satu atau lebih suntikan cyanocobalamin (derivatif). Pemeriksaan pesakit-pesakit ini mendedahkan cytopenia trehrostkovaya, splenomegaly, hiperbilirubinemia dengan meningkatkan pecahan tidak langsung dan tinggi kandungan reticulocytes, kerana pengenalan cyanocobalamin (derivatif). Pakar Hematologi sering melihat gejala-gejala ini sebagai manifestasi anemia hemolitik. Apabila tusukan sternal dalam kes ini mendedahkan kerengsaan tajam dan kekurangan megaloblasts bercambah merah. Ujian Coombs langsung adalah negatif pada masa yang sama, tetapi lebih sensitif reaksi mesin haemagglutination mungkin positif, kerana ia bukan sahaja positif dengan anemia hemolitik autoimun, tetapi apabila B₁₂-anemia kekurangan.

Semua ciri-ciri ini adalah asas untuk misdiagnosis anemia hemolitik autoimun pesakit, atau kombinasi dengan thrombocytopenia autoimun- atau neutropenia. Selalunya, pesakit-pesakit ini mula dirawat dengan prednisolone, memberi sekurang-B₁₂-anemia kekurangan zat kesan sementara kecil, Ia menyebabkan penurunan dalam kejatuhan sel ternukleus sumsum tulang. Sehubungan dengan nombor ini meningkat reticulocytes, limpa dikurangkan.

Beberapa ketika selepas pemansuhan prednisolone datang berulang. Pesakit, yang telah disahkan menghidap anemia hemolitik autoimun, berulang dianggap sebagai satu kepahitan hemolisis autoimun, yang melibatkan persoalan splenectomy, yang berkesan dalam exacerbations anemia hemolitik autoimun dan sama sekali tidak ditunjukkan di B₁₂-anemia kekurangan. Anemia sangat sering salah diagnosis hemolitik autoimun diletakkan pesakit muda, kerana ia dianggap sebagai, bahawa B₁₂-anemia kekurangan berlaku terutamanya dalam warga tua dan nyanyuk. Sesungguhnya, berumur 60 tahun 70 tahun, ia telah menjadi purata satu untuk 100-200 orang, pada kanak-kanak berumur daripada satu tahun kepada 10 tahun - satu di 10000, di kalangan orang dewasa yang berumur 30-40 tahun - satu di 5000. Walau bagaimanapun, trend baru-baru ini ke arah kemunculan B₁₂-anemia kekurangan dalam usia muda. Pesakit itu adalah sangat sukar untuk membuat diagnosis yang betul.

Tujuan rawatan cyanocobalamin (terbitannya) tanpa kajian hematologi khas adalah satu kesilapan yang kasar. Tidak kurang kesilapan - kekurangan pelantikan cobalamin ini, asid folik, yang, seperti di atas, Ia boleh membawa kepada pembangunan myelosis funikular. Lebih-lebih lagi, di bawah pengaruh folat sementara boleh hilang megaloblasts sum-sum, meningkatkan tahap reticulocytes, dengan keputusan bahawa ia adalah mustahil untuk membuat diagnosis yang betul. Perlu diingat, bahawa asid folik termasuk dalam pelbagai persiapan multivitamin. Oleh itu, pesakit dengan anemia yang tidak dapat dijelaskan watak menyerahhakkan tidak menjadi. Pada tahap yang sama ini juga terpakai kepada pelantikan hati mentah.

Mendiagnosis kekurangan cobalamin dalam badan membolehkan kaedah mikrobiologi bagi penentuan kandungan dalam serum darah. Pertumbuhan beberapa mikroorganisma Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis bergantung kepada jumlah methylcobalamin serum. Lebih-lebih lagi, takrif digunakan kaedah radioimunocerakinan yang penyiasatan. Kandungan serum biasa methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. Apabila paras kekurangan vitamin serum dikurangkan kepada 10-150 pg / ml.

Untuk menentukan penyerapan cobalamin digunakan kaedah radionuklid penyiasatan. Cyanocobalamin digunakan, dilabelkan dengan kobalt radioaktif. Tahap penyerapan ini telah dipilih radioaktif atau najis selepas mengambil vitamin, atau melalui penggabungan dilabel vitamin A di dalam hati, atau oleh sebab jumlah radioaktif dalam badan.

Ia digunakan secara meluas Kaedah Schilling, yang terdiri daripada langkah-langkah, bahawa pesakit memberi vitamin yang dilabel, dan kemudian disuntik ke dalam badan 1000 mikrogram vitamin bukan radioaktif. Biasanya lebih 10 % pentadbiran vitamin radioaktif harus berdiri dalam air kencing. Malabsorption vitamin radioaktif air kencing tidak boleh diperhatikan. Dalam kes ini, berfikir tentang pelanggaran atau rembesan faktor intrinsik, atau penyerapan usus vitamin. Dalam kes pelanggaran rembesan faktor intrinsik dalam pengenalan badannya dengan vitamin dalam bentuk pekat yang membawa kepada pemulihan yang pengambilan vitamin, melanggar penyerapan usus faktor intrinsik menumpukan perhatian kesan pengambilan jenama.

Untuk diagnosis kekurangan cobalamin dalam badan digunakan kaedah untuk menentukan air kencing asid methylmalonic. Kajian ini disyorkan selepas mengambil valine.

Dalam semua kes, kekurangan cobalamin harus dikecualikan pencerobohan cacing pita luas. Najis ini kadang-kadang dikenal pasti dengan sisa strobill, telur parasit dijumpai.