Anēmija, deficīta dēļ ciānkobalamīnu - vitamīns B12

Anēmija, izraisa enzīma kobamidnogo (B₁₂-kofaktoru) methylcobalamin raksturo parādīšanās kaulu smadzeņu megaloblasts, intramedulārai iznīcināšana erythrokaryocytes, perhromnoy megalocytic anēmija, trombocitopēnija, lejko- un neitropēnija.

Ar deficītu koenzīms otrā - dezoksiadenozilkobalamina parādīsies atrofisku izmaiņas gļotādu kuņģa un zarnu, un izmaiņas nervu sistēmā kā trošu myelosis.

Etioloģiju un patoģenēzi anēmijas, deficīta dēļ ciānkobalamīnu

Ciānkobalamīns ir iesaistīts cilvēku divās svarīgās reakcijās. Vispirms, tas methylcobalamin koenzīms sintēzei nepieciešama timidīna, kas ir daļa no DNS. Šī reakcija nodrošina paplašināšanos asinsrades šūnu un šūnu gļotādu kuņģa un zarnu.

Otrais reakcijas, kas iesaistīti koenzīmu Ciānkobalamīns dezoksiadenozilkobalamin - ir samazinājuma un sintēze dažu taukskābju. Pārkāpšana sintēzes taukskābju samazina sintēzi mielīna, un pārkāpjot to sabrukšanas - uzkrāšanos organismā toksisks nervu šūnas metil malonate. Pirmā reakcija tiek veikta ar folskābes: methylcobalamin ir izveidota ar līdzdalību aktīvā formā folskābes (5,10-methylene-tetragidrofolievaya Chisloth), nepieciešams, lai sintēzes timidīna. Attiecībā uz otro reakcijas, folijskābe ir nepieciešama. Ja pacienti ar traucētu kobalamīns ārsts folijskābi, tas ir īstermiņa aktivizē eritropoēzi, lieko folijskābe mobilizē visu pieejamo vitamīnu un tā atvasinājumi, tostarp tās, kas vajadzīgas sintēzei un sadalījumu taukskābju. Tā rezultātā, attīstot trošu myelosis, pastiprinātu iesaistīšanu, nervu sistēmas.

Patiesā faktors ir nepieciešams uzsūkšanās kobalamīns. Tomēr pretēji iepriekš pastāvošu reprezentācijas kobalamīna kuņģī tie nesaistās ar raksturīgajām faktors, un veido kompleksu ar olbaltumvielu R, kas nonāk divpadsmitpirkstu. Reibumā fermentu preoliticheskih šis proteīns ir sašķelts. Vienlaicīgi ar kobalamīns kompleksā ar proteīnu zarnās R no kuņģa raksturīgā faktora. Tā sazinās ar atbrīvota no proteīna R kobalamīna. Nākamais kobalamīns komplekss ar raksturīgo faktoru iekļūst tukšajā zarnā, kas ir pievienota pie īpaša receptora, kas ir iekšējā faktora. Bez šajā sakarā kobalamīna praktiski gandrīz neuzsūcas. Ar līdzdalība patiesās faktora uzsūcas gandrīz visu vitamīnu, , kas atrodas pārtikā, un, ja nav iekšējā faktora - tikai 1 % vitamīns, jo tā difūzijas caur zarnu sieniņām. Pēc absorbcijas kobalamīna saistīties ar transkobalamīnam II, kas transportē tos uz kaulu smadzenēs un aknās, kur tas ir deponēti. Ikdienas prasība vitamīna - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 g, Tāpēc izsmelšana beidzoties to vitamīna uzņemšanu (piemēram,, pēc gastrektomiju) Tas prasa 3-4 gadus.

Pirmais visbiežākais vitamīnu trūkums organismā ir pārkāpums sekrēcijas raksturīgā faktora, kas vairumā gadījumu tas ir saistīts ar atrofiju kuņģa gļotādas pie iedzimtu noslieci vai toksiskā bojājums. Lielākā daļa citiem faktoriem atrofija gļotādas sakarā ar antivielu klātbūtni uz parietālajās šūnās kuņģa. Tādā veidā, patoģenēze no visizplatītākais B₁₂-deficīta anēmija, kas sauca bīstams, Tas samazina patoģenēzē smagas atrofiska gastrīta. Ar tādiem pašiem sekām, t. tas ir. to, ka nav organisma patieso faktors, noved gastrektomiju, tā daļēju gastrektomiju sekrēcija patieso faktors ir saglabāts.

Otrs iemesls vitamīna deficītu - Tievo zarnu sakāvi, trūkst receptoriem, nepieciešams, lai savienotu iekšējā faktora. Iemesli tam var būt smaga forma hroniska enterīta, celiakijas (enteropathy). Šajā gadījumā tas pārkāpis uzsūkšanos gan vitamīnu un tā atvasinājumi, un citas vielas.

Pie sindroms Immerslund-Gresbeka var būt iedzimts vitamīna uzsūkšanās traucējumiem, ar normālu absorbciju citu vielu, dažreiz kopā ar proteinūriju, ja nav patoloģijas urīnā nogulsnēs, un bez pazīmēm nieru mazspējas. Dažos gadījumos iemesls ir iedzimts trūkums receptoriem, nepieciešams, lai savienotu iekšējā faktora, citās - defekts mehānismu iekļūšanu vitamīna caur zarnu sieniņām.

Trešais iemesls vitamīna deficītu - Tas ir konkurētspējīga uzsūkšanos zarnās, piemēram,, plaša lentenis vai mikroorganismi (pēc rezekcijas tievo zarnu un anastomozi vienas puses uz otru vai izbeigtu to pusi ir akls sadaļa, kur tie vairoties lielā skaitā).

Ceturtais iemesls - Izslēgšana pārtikas dzīvnieku izcelsmes produktu - gaļas, aknas, olas, piena produkti. Vitamīna attīstība deficīts veģetāriešiem ir daudz lēnāka, nekā pacientiem ar traucējumiem tās uzsūkšanos. Tas ir saistīts ar to,, tas ir normāli ievērojams daudzums vitamīnu izdalās žultī, bet tad lielākā daļa no tā tiek atkārtoti uzsūcas. Veģetārieši ir tas atkal vitamīna absorbciju normālā, un pārkāpjot sekrēcijas raksturīgā faktors, un, kad tas tiek pārkāpts enterīts.

Piektais iemesls - Ilgtermiņa pārkāpums eksokrīnā aizkuņģa dziedzera darbības, kurā R pārkāpis proteīnu degradāciju un savienojumu ar raksturīgo faktoru kobalamīna.

Sestais Iemesls vitamīnu trūkums - Vai reti iedzimta defekta - samazināšana transkobalamīnam II, kā rezultātā transportēšanas methylcobalamin smadzeņu traucējumiem.

Klīniskās izpausmes deficīts vitamīna ciānkobalamīnu

Neatkarīgi no Togo, kāda iemesla dēļ ir novedusi pie trūkumu vitamīna organismā, tās klīniskās izpausmes ir līdzīgas:

• sakaut asinsrades orgāniem;
• Gremošanas Sistēma;
• Nervu sistēmas.

Slimība parasti attīstās lēni, Pacienti sūdzas par vispārējs vājums, pēkšņs slimības. Dažreiz smagu anēmiju, nav sūdzības. Bieži novērota neliela dzeltējumus sklēras, iedomīgs seja. Raksturīgi samazināta apetīte, Tas bieži vien ir caureja, saistīta ar Akhil, kas var tikt pamīšus ar aizcietējumiem. Sāpes valodā redzams 1 / 3.b ol ar B₁₂-deficīta anēmija. Neiroloģiskās izmaiņas ir ļoti daudzveidīga. Raksturīgi nejutīgums, bieži ar gipostezii hiperestēziju vai atsevišķām sadaļām. Kopējā sūdzību, ir sajūta, notirpums. Pārkāpis proprioceptīvajiem jutība, dažreiz attīstīt garīgās attīstības traucējumiem, bieži izteica vieglas, var rasties depresija, atmiņas traucējumi. Reizēm attīsta zemāku paraparēzi.

Laboratoriskie izmeklējumi trūkums ciānkobalamīnu

Izmaiņas asinīs raksturīga sakāvi visu trīs dīgļu asinsradi. Novērotais anēmija, trombocītu- un neitropēnija. No retikulocītu skaits samazināts. Krāsa indekss ir lielāks par vienu (līdz 1,4) vai tuvu vienotību. Morfoloģiskā pazīme asins aina. Sarkanās asins šūnas ir galvenokārt lieli.

Pastāv ievērojams daudzums sarkano asins šūnu olveida, bumbierveida sarkanās asins šūnas ir vēl viens dīvains.

Kopā ar macrocytes un megalocytes identificēti microcytes. Novērotais un iezīmēja anizocitozi poikilocytosis. Tur bazofilā eritrocītu punktatsiya. Bieži viņi atrada paliekas kodolu - Jolly ķermenīšu, Kebota gredzeni un megaloblasts. Tas ir tipisks B₁₂-deficīta anēmija neitropēnija ar kreiso pāreju uz myelocytes un jaunākiem formu, un klātbūtne neutrophilic granulocītu polisegmentirovannyh. Parasti, segmentēts neutrophilic granulocītu bieži satur 3-4, daudz mazāk - 5 segmenti. Ar deficīts methylcobalamin dominē segmentētu neutrophilic granulocītu, satur 5, 6 segmenti un vairāk. Ir milzu formas šīm šūnām.

Par B₁₂-deficīta anēmija ir raksturīgs paaugstināts bilirubīna, jo palielināsies netiešā frakcijā. Klīniski tas izpaužas dzelte sklēras, bieži paplašināta liesa, reti - aknu.

Anēmijas klātbūtne, trombocītu un neitropēnija vecumdienās ir pamats obligātu krūšu kaula. punkcijas, lai precizētu diagnozi.

Pie B₁₂-deficīta anēmija ir krūšu kaula punktveida atklāja asu kairinājumu sarkano kāpostu, atrasti lieli šūnas, piemēram, sarkana, un granulu kāposti. Red šūnu kodola īpatnēja forma, ar kodols, atgādina malto gaļu, kas raksturīgs ar starpību, kas laika nobriešanas kodola un citoplazmas. Šīs šūnas sauc megaloblasts.

No krūšu kaula punktveida bazofilā un polihromatiskie megaloblasts uzskatīt par "zilo" kaulu smadzenēm pārsvars, Tas norāda uz smagu anēmijas formu, un izplatība oxyphilic megaloblasts - kā "sarkanā" kaulu smadzenēm, norādot sākums slimības vai, lai būtu vieglāk, lai veidotu. Tas tika uzskatīts iepriekš, megaloblasts ka izskats - zīme atgriešanos pie embrionālo asinsradi. Vēl nesen, tas ir pierādīts ar mūsdienu pētījumu metodēm radionuklīda, megaloblasts ka, ja B₁₂-deficīta anēmija nav īpaša, pārmija šūnu populācija, kopš klātbūtnē methylcobalamin tie savukārt uz dažām stundām parastās erythrokaryocytes. Tas nozīmē, ka viena injekcija ciānkobalamīnu vai tās atvasinājumi var mainīt morfoloģiskās priekšstatu par kaulu smadzeņu. Krūšu kaula punkcijas šajā gadījumā neļauj pareizu diagnozi, parādās perifēro asins retikulocītu.

Diagnoze Ciānkobalamīns deficītu

Lielākais kļūdas diagnozi vitamīna B₁₂-deficīta anēmija sakarā ar to, ka pirms izskatīšanas ko hematologist vai ārsta pacients saņem vienu vai vairākas injekcijas ciānkobalamīnu (atvasinājumi). Šo pacientu konstatēja, trehrostkovaya citopēnija, splenomegālija, hiperbilirubinēmija palielinot netiešo frakcijas un augsts saturs retikulocītu, sakarā ar ciānkobalamīnu ieviešanu (atvasinājumi). Hematologs bieži redz šos simptomus kā izpausmēm hemolītisko anēmiju. Kad krūšu kaula punkcijas šajā gadījumā atklājās asu kairinājumu un trūkumu sarkano dīgšanas megaloblasts. Tiešā Kumbsa tests ir negatīvs, tajā pašā laikā, bet jutīgāki mašīnu hemaglutinācijas reakcija var būt pozitīva, jo tas ne tikai pozitīvas ar autoimūnu hemolītisko anēmiju, un, ja B₁₂-deficīta anēmija.

Visi šie elementi ir pamats par kļūdainu diagnozes pacientiem ar autoimūnu hemolītisko anēmiju, vai tā kombinācijā ar autoimūna trombocitopēnija- vai neitropēnija. Bieži vien šie pacienti sāk dziedēt prednizolona, sniedzot pie B₁₂-deficīta anēmija neliels īslaicīgs efekts, Tas izraisa samazināšanos sabrukuma kodolaino šūnām kaulu smadzenēs. Šajā ziņā, tas ir palielinot skaitu retikulocītu, samazināts liesa.

Kādu laiku pēc atcelšanas prednizona atkārtošanās slimības. Pacienti, kas jau ir diagnosticēta ar autoimūnu hemolītisko anēmiju, recidīva tiek uzskatīta par paasinājumu autoimūnu hemolysis, kas ietver jautājumu par splenektomijai, kas ir efektīvs paasinājumu autoimūnu hemolītisko anēmiju, un absolūti nav parādīts B₁₂-deficīta anēmija. Ļoti bieži misdiagnosed autoimūna hemolītisko anēmiju tiek likts jaunajiem pacientiem, jo tas tiek uzskatīts par, ka B₁₂-deficīta anēmija rodas galvenokārt gados vecākiem cilvēkiem un senils. Patiešām, vecumā no 60 70 gadu, tas ir vidēji viens par 100-200 cilvēkiem, bērniem vecumā no viena gada līdz 10 gadu - viens par 10000, pieaugušajiem vecumā no 30-40 gadiem - viens par 5000. Tomēr nesenā tendence rašanos B₁₂-deficīta anēmija in jaunībā. Šādi pacienti ir īpaši grūti izdarīt pareizu diagnozi.

Mērķis ārstēšanas ciānkobalamīnu (tā atvasinājumi) bez īpaša hematoloģiskas pētījumā ir bruto kļūda. Ne mazāk kļūdīties - tas iecelšana kobalamīns trūkums, folijskābe, kurš, kā norādīts iepriekš, var novest pie attīstību trošu myelosis. Turklāt, reibumā folātu laiku var izzust megaloblasts smadzenes, paaugstināt retikulocītu, līdz ar to nav iespējams izdarīt pareizu diagnozi. Jāatceras, Folijskābe ir atšķirīgs multivitamīnu preparāti. Tātad, pacientiem ar neizskaidrojamu anēmija piešķirt raksturu, nav jābūt. Šajā pašā mērā tas attiecas arī uz iecelšanu neapstrādāta aknu.

Diagnosticēt kobalamīns trūkumu organismā ļauj mikrobioloģiskos noteikšanas metodes tās saturs asins serumā. No vairākiem mikroorganismu Escerichia coli pieaugums, Euglena Gracilis, Lactobacilus leischmanis atkarīgs no seruma methylcobalamin. Turklāt, par tā definīciju izmanto radioimmunoassay izpētes metodēm. Normal serums saturs methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. Kad vitamīna deficītu līmenis serumā ir samazināts līdz 10-150 pg / ml.

Lai noteiktu kobalamīns absorbciju izmanto radionuklīdu izmeklēšanas metodes. Lietotas Ciānkobalamīns, marķēti ar radioaktīvo kobaltu. Absorbcijas pakāpe tiek noteikta vai nu ar radioaktivitātes fekālijām ņemot vitamīnu, vai iekļaujot nosaukumu A vitamīna aknās, vai uz kopējā rēķina par radioaktivitātes ķermeņa.

To plaši izmanto Schilling metode, kurā ietilpst stadijas, ka pacients dot etiķeti vitamīnu, un pēc tam ievada organismā 1000 mikrogrami nonradioactive vitamīns. Parasti vairāk 10 % administrācija radioaktīvo vitamīna vajadzētu stāvēt ar urīnu. Nevar novērot malabsorbciju vitamīna urīna radioaktivitātes. Šajā gadījumā, domāju, ka par pārkāpumu vai sekrēciju raksturīgā faktora, vai zarnu vitamīna absorbciju. Gadījumā, ja pārkāpuma sekrēcijas raksturīgā faktors viņa ķermeni ieviešanas vitamīna veidā koncentrāta noved pie normalizēšanai vitamīna uzņemšanu, pārkāpjot zarnu absorbcijas raksturīgā faktora koncentrāta deva nedod efektu.

Diagnosticēšanai kobalamīns deficītu organismā tiek izmantots metode, lai noteiktu urīna methylmalonic skābi. Pētījums ieteica ņemot valīnu.

Visos gadījumos, kobalamīns deficīts būtu jāizslēdz invāziju plašs lentenis. Taburete dažkārt identificēts ar atgriezumiem strobill, atrasts parazītu olas.