Daugine mieloma – Mieloma

Skirti dažniausiai pasireiškiantis formą difuzinio alopecija mieloma, difuzinis, kelių židinio ir retai pasitaiko visceralinių formą.

Dauginė mieloma dažniausiai išsivysto nuo 45 iki 65 metų amžiaus., pasireiškia vienodai dažnai abiejų lyčių atstovams. Literatūroje yra pranešimų apie šeiminę mielomą, taip pat gerybinės paraproteinemijos ir mielomos atvejai toje pačioje šeimoje. Citogenetinė mielomos ląstelių analizė gali atskleisti kiekybinę (aneuploidija) ir struktūrinės (ištrynimas, perkėlimas) pokyčiai, kurios yra nespecifinės mielomai, nes jie stebimi ir sergant kitomis hemoblastozėmis.

Ligos vystymasis gali užtrukti metus, įvairių autorių teigimu – nuo 12 metų prieš 20 ar daugiau metų.

Klinikiniai mielomos simptomai

Klinikiniai ligos simptomai glaudžiai susiję su įvairių organų ir sistemų pakitimais bei baltymų ir mineralų apykaitos sutrikimais.

Skeleto sistemos pažeidimai pasireiškia skausmu, navikai ir lūžiai. Dažniausiai pažeidžiami plokšti ir trumpi kaulai (šonkauliai, slanksteliai, laivas, krūtinkaulis), rečiau – ilgųjų kaulų epifizės. Auglio audinio proliferaciją lydi destruktyvūs pokyčiai. Lūžiai dažnai atsiranda stipraus skausmo vietoje.. Įvairių dydžių židinio ataugų pavidalo navikai gali išsikišti už kaulinio audinio.

Jas pradūrus, kartais randama mielomos ląstelių. Dėl mielomos osteolizės iš kaulų mobilizuojamos kalcio druskos. Tačiau ilgą laiką jų kiekis pacientų kraujyje yra normos ribose ir hiperkalcemija stebima tik 20–40 m. % pacientai, daugiausia galutiniu ligos periodu, ypač sergant azotemija.

Griežtai laikantis lovos režimo, pacientams padidėja osteolizės procesai., dėl to smarkiai padidėja kalcio kiekis kraujyje. Kalcio kiekio kraujyje sumažėjimas dėl citogenetinės terapijos patvirtina patogenetinį ryšį tarp hiperkalcemijos ir mielomos osteolizės..

Pažeistų kaulų rentgeno spinduliai rodo defektus, savo forma ir dydžiu atitinkantis mielomos naviką. Būdingiausia yra kaukolės rentgeno nuotrauka ("skylė kaukolė"), kur apvalūs ir ovalūs defektai atrodo kandžių išgraužti arba išmušti perforatoriumi. Panašūs pokyčiai gali būti stebimi esant piktybinių navikų metastazėms kaukolės kauluose, ir tais atvejais,, kai peraugusios voratinklinės medžiagos granulės rentgenogramose sukuria suapvalėjusius išvalymo židinius.

Būdinga daugybinei mielomai ir Rentgeno spindulių pokyčiai stuburo stulpelyje židininės arba difuzinės osteoporozės forma. Slanksteliai yra suploti, pleišto arba lęšio formos, gali turėti lanko formą, galiausiai įgyja žuvies slankstelių išvaizdą. Esant difuzinei mielomos formai, rentgeno spinduliai gali atskleisti difuzinė osteoporozė be kaulų defektų. Rentgeno spindulių neigiamos mielomos formos (nesant jokių pakitimų kauluose) sudaro apie 10 % visų mielomos atvejų.

Plazmos ląstelių infiltraciją galima rasti beveik visuose vidaus organuose. Padidinti kepenys ar blužnis pastebėta 5-13 m % pacientai. Tačiau tik pusėje iš jų šie organai ir limfmazgiai padidėję dėl mielomos ląstelių infiltracijos, Tuo pačiu metu mielomos ląstelės taip pat yra periferiniame kraujyje (plazmos ląstelių leukemijos). Kitais atvejais kepenų ar blužnies padidėjimą sukelia mieloidinė metaplazija su mielemija ir kartais eritrokariocitų atsiradimas periferiniame kraujyje..

Ligos pradžioje periferiniame kraujyje pakitimų nenustatoma. Leukocitų skaičius ir leukograma taip pat yra normalūs, nors kai kuriais atvejais galima pastebėti neutropeniją su santykine limfocitoze arba neutrofilija su poslinkiu į kairę į mielocitus ir net jaunesnes formas. Neutropenija dažniausiai siejama su citostatinių vaistų vartojimu. Daugumoje mielomos formų dažnai stebima absoliuti monocitozė ir aptinkamos pavienės plazmos ląstelės, išskyrus leukeminę formą, kurių metu į periferinį kraują išskiriama daug mielomos ląstelių. Dažniausiai mielomos ląstelių leukemija priskiriama lėtinėms ligoms., ūminė plazmablastozė yra labai reta. Progresuojant mielomai, pacientams išsivysto anemija, kurių patogenezė nėra visiškai aiški.

Anemija, paprastai, normohromnaja. Retikulocitų skaičius nepadidėja. Kartais, sergant sunkia anemija, periferiniame kraujyje atsiranda normocitų. ESR padidėja daugeliu mielomos atvejų, išskyrus neišskiriančią mielomą, taip pat Bence Jones mieloma (lengvosios grandinės ligos), atsiranda esant mažam paraimunoglobulinų sekrecijos lygiui. Trombocitų skaičius yra normalus ilgą laiką, nors kartais ligos pradžioje stebima hipertrombocitozė.

Kaulų čiulpų punkcijos tyrimas sergant mieloma leidžia 90–96 m % atvejų aptinkamos mielomos ląstelės, kurios priklausomai nuo ligos stadijos ir formos (difuzinis, difuzinis-židininis arba daugiažidinis) gali būti išsidėsčiusios arba vienodos infiltracijos pavidalu, arba, tai įvyksta dažniau, atskiros salelės mieloidinių elementų masėje. Tokios mielomos ląstelių salelės gali būti aptiktos preparatuose esant mažam mikroskopo padidinimui.

Mielomos ląstelės gali būti panašios į plazmablastus, proplazmocitai ir plazmacitai. Ypač būdingas dviejų buvimas, trys- ir su daugybe įvairaus dydžio mielomos ląstelių branduolių.

Priklausomai nuo vyraujančio ląstelių tipo, išskiriama mieloma-plazmoblastoma, mieloma-plazmacitoma. Dabar įrodyta, kad plazmacitomos ląstelės formuojasi ir išskiria patologinius baltymus. Sekretų išsiskyrimas į kraują iš naviko ląstelių vyksta holokrininiu keliu., T. tai yra. pagal vienaląstės liaukos tipą.

Baltymų patologijos sindromas sergant mieloma pasireiškianti hiperparaproteinemija, kuri išsivysto dėl hiperglobulinemijos.

Albumino kiekis sumažėja, ir atitinkamai albumino ir globulino santykis sumažėja iki 0,6- 0,2. Padidėja kraujo klampumas, stebima spontaniška raudonųjų kraujo kūnelių agliutinacija monetų stulpelių pavidalu, teigiamos nuosėdų baltymų reakcijos, uždelstos hemolizės reiškinys Wassermano reakcijoje.

Globulinų charakteristikos sergant mieloma

Svarbiausias ir specifiškiausias mielomos kriterijus yra paraimunoglobulinų atsiradimas G, A, D, sakė E (su plazmos ląstelių leukemijomis) tipai.

Išskiriami šie mielomos biocheminiai variantai::

• G-mieloma;
• A-mieloma;
• D-mieloma;
• E-mieloma;
• Šviesos grandinės liga (mikromolekulinė Bence Jones mieloma);
• Neišskirianti mieloma;
• Diklono mieloma.

Retai (0,5 % atvejai) Atsiranda M mieloma.

Serumo elektroferogramoje PIg yra siauros formos, intensyvios spalvos ertmė tarp γ- ir b-, rečiau γ- ir α₂-globulino frakcijos.

Kompaktiška siaura paraproteino juosta elektroferogramoje paprastai vadinama M gradientu.

Proteinogramoje M gradientas atrodo kaip smailė.

Reaktyvioji hipergamaglobulinemija (reumatoidinis artritas, kepenų cirozė, navikas) skirtingai nuo mielomos M gradiento, jis atrodo kaip plati juostelė. Sergant Bence-Jones liga serumo proteinogramoje M gradiento nėra. PIg aptinkami tik šlapime.

Mikromolekulinis Bence Jones baltymas šlapimo elektroferogramoje jis pavaizduotas siaura juostele tarp γ- ir α₂-globulinai. Šis indikatorius yra absoliučiai patognominis paraproteineminėms hemoblastozėms ir aptinkamas 95 %.

Kraujo serumo ir šlapimo elektroforezė leidžia aptikti mielomą 99 % atvejai, išskyrus nesekrecinančią mielomą.

Augant navikui, didėja paraproteinų skaičius, bet veikiant citostatiniam gydymui mažėja, kuris yra taikomo gydymo veiksmingumo rodiklis.

Daugybinės mielomos apraiškos

Paraproteineminė nefrozė - dažniausia mielomos pasireiškimas. Pastovus, nuolatinė proteinurija gali būti vienintelis daugybinės mielomos simptomas, jos sunkumas labai įvairus. Net ir esant dideliam proteinurijos lygiui (į 60 % voverė) pacientų nėra patinimų, hypoproteinemia, hipercholesterolemija ir hipertenzija.

Kylančioji nefrosklerozė yra mielomos inkstų nepakankamumo pagrindas (nefrozinis inkstų susitraukimas), kurį sukelia Bence Jones baltymo reabsorbcija. Papildomi veiksniai yra Bence Jones baltymo praradimas nefrono kanalėliuose, atsirandant intrarenalinės nefrohidrozės židiniams., taip pat inkstų kalcifikacija, jų stromos amiloidozė, plazmos ląstelių infiltracija ir kylanti šlapimo takų infekcija.

Patologinis procesas apima inkstų glomerulų bazines membranas ir mezangiumą.

Hialinas ir (rečiau) granuliuoti ir epitelio gipsai. Retais atvejais gali pasireikšti mikrohematurija. Šlapimo reakcija yra šarminė, fosfatų atsiranda šlapime. Dėl kaulų lūžių, plaučių uždegimas, Stresinėse situacijose daugybine mieloma sergantiems pacientams gali išsivystyti ūminis inkstų nepakankamumas iki anurijos. Į 15 % pacientų serga paramiloidoze (audinių paraproteinozė).

Mielomai būdingas normalių imunoglobulinų kiekio sumažėjimas. Šio proceso mechanizmas dar nėra išaiškintas. Hipogamaglobulinemiją dažnai lydi antikūnų susidarymo sumažėjimas, kas turi įtakos pacientų jautrumui infekcijai.

Kartais (2-5 val % atvejai) pacientams, sergantiems mieloma, aušinant žemiau esantį serumą 37 °C paraproteinai nusėda. tai - krioglobulinai, baltymai, turintis nusodinimo arba gelifikacijos savybę, kai išrūgos atšaldomos. Jie atsiranda sergant poūmiu septiniu endokarditu, mazginis periarteritas, lėtinės inkstų ligos.

Kartais atvėsus kraujo klampumas padidėja, nesusidaro matomos nuosėdos.. Taip, laboratorinė daugybinės mielomos diagnozė pagrįsta plazminių ląstelių aptikimu kaulų čiulpuose, paraimunoglobulinų nustatymas kraujo serume ir šlapime arba vienoje iš šių terpių. Tik esant ląstelėms, galima galvoti apie plazmocitomos diagnozę. Rentgeno tyrimas yra papildomas diagnozuojant ligą., tačiau osteodestrukcinių pakitimų nebuvimas neatmeta mielomos diagnozės, taip pat teigiami radiologiniai duomenys be citologijos ir negali būti pagrindas diagnozuoti mielomą. Mieloma (M-mieloma) dažnai tenka atskirti nuo Waldenströmo ligos.