Lėtinė mieloidinė leukemija yra auglys, nuo ankstyvo kamieninių ląstelių mielopojeza, diferencijuoti Brandaus formas; ląstelių substratas, jis yra daugiausia neutrofilinių granulocitų. Liga natūraliai praeina dviem etapais: platus gerybinis (monokloninis) ir galutinis piktybinis (polikloninis). Lėtinė mieloidinė leukemija dažniausiai stebima 30–70 metų suaugusiems., dažniau tarp vyrų, nei tarp moterų.

86-88 metais % lėtinės mieloidinės leukemijos atvejų beveik visose kaulų čiulpų ląstelėse, išskyrus limfocitus – granulocitus, monocitai, eritrokariocitai ir megakariocitai – aptinkama Ph' chromosoma (Filadelfietis), atsidaryti 1960 g.

Net jei, atrodytų, Visi trys kaulų čiulpų daigai yra leukeminiai, pažengusioje stadijoje būdingas neribotas augimas, paprastai, tik vienas gemalas – granulocitinis. Rečiau padidėjusi gamyba paveikia ir megakariocitus, ir trombocitų.

Lėtinės mieloidinės leukemijos stadijos

Tikra pradinė lėtinės mieloidinės leukemijos stadija, kai tik nedidelė dalis kaulų čiulpų ląstelių turi Ph' chromosomą, ir nemaža procentinė dalis yra ląstelės be Ph chromosomos, aptinkamas itin retai.

Paprastai, liga diagnozuojama visiško naviko apibendrinimo kaulų čiulpuose stadijoje su dideliu naviko ląstelių proliferacija blužnyje, ir dažnai kepenyse, T. tai yra. pažengusioje lėtinės mieloidinės leukemijos stadijoje.

Lėtinės mieloidinės leukemijos pažengusios stadijos patomorfologija būdingas mieloidinio audinio proliferacija kaulų čiulpuose, beveik visiškas riebalų išstūmimas plokščiuose kauluose, kaulų čiulpų hematopoezės atsiradimas vamzdiniuose kauluose (kankorėžinė liauka, diafizė), mieloidinio audinio proliferacija blužnyje, kepenys. Šiuo atveju atsiranda trijų eilučių proliferacija, vyrauja granulocitinė linija.

Kaulų čiulpuose megakariocitų kiekis paprastai šiek tiek padidėja, Šios ląstelės taip pat randamos blužnyje. Limfmazgiai, esantys pažengusioje ligos stadijoje, dažniausiai nėra paveikti leukemijos proceso. Kai kuriais atvejais kaulų čiulpuose gali išsivystyti mielofibrozė, tačiau dažniausiai tai atsitinka po ilgalaikio gydymo mielosanu. Moterims gydymas mielosanu gana greitai sukelia amenorėją., dėl kurių pastebima gimdos hipoplazija, jo gleivinės atrofija, kiaušidžių hipoplazija. Pacientų oda, ypač moterys, kurie ilgą laiką vartojo mielosaną, turi pilkšvai rudą atspalvį – ryški melasma. Galima pneumosklerozė. Daugeliu atvejų ryškus naviko ląstelių įsiskverbimas į kepenis.

Lėtinės mieloidinės leukemijos pažengusios stadijos patogenezė, pirmiausia pasireiškiantis asteninio sindromo išsivystymu (silpnumas, nuovargis ir kt.. P), kurį sukelia padidėjęs ląstelių irimas, kurį kai kuriais atvejais gali lydėti šlapimo rūgšties kiekio kraujyje padidėjimas (hiperurikemija), šlapimas (hiperurikurija), inkstų akmenų atsiradimas, bet gali būti ir dėl granulocitų gamybos ypatybių, pavyzdžiui, histaminija. Su labai didele leukocitoze, pasiekiantis 500 T 1 l, ir dar daugiau, galimas daugybinių kraujotakos sutrikimų išsivystymas, pirmiausia smegenyse, dėl leukocitų stazės susidarymo (virškinimo kanale toks sąstingis gali komplikuotis kraujavimu).

Pastaraisiais dešimtmečiais dėl chemoterapijos plėtros toks leukocitų kiekis sergant lėtine mieloidine leukemija beveik nepasitaiko.. Pažengusioje proceso stadijoje ryški anemija paprastai nepastebima, nors kai kuriais atvejais raudonųjų kraujo kūnelių kiekis gali būti šiek tiek žemiau normos. Trombocitopenija taip pat nėra dažnai stebima. Tokių citopeninių situacijų genezė nėra aiški. Citolizė yra mažiausiai tikėtina, nuo retikulocitozės, eritrokariocitų skaičiaus padidėjimas kaulų čiulpuose, nepastebėtas bilirubino padidėjimas kraujyje ar hemosiderino kiekis šlapime.

Pažengusiai lėtinės mieloidinės leukemijos stadijai būdingas mieloidinių ląstelių monokloniškumas, praktinis normalios kraujodaros elementų poslinkis: ląstelių su Ph' chromosoma kaulų čiulpuose yra apie 98-100 %. Tačiau po kelerių metų chromosomų analizė gali atskleisti pavienių ląstelių su nenormaliu chromosomų rinkiniu atsiradimą. (dažniau – hiperdiploidas), kuris gali tapti naujų subklonų šaltiniu, pradedamas galutinis proceso etapas. Visuose naujuose kariologinių ląstelių variantuose Ph' chromosoma visada išsaugoma.

Lėtinės mieloidinės leukemijos klinikinės apraiškos

Pradinės ligos stadijos klinikinių apraiškų nustatyti negalima. Pirmasis simptomas yra neutrofilinė leukocitozė su perėjimu į mielocitus ir promielocitus normalios paciento sveikatos fone.. Didėjant leukocitozei, atsiranda prakaitavimas, silpnumas, nuovargis. Šie požymiai dažniausiai atsiranda jau esant leukocitozei, viršija 20-30 G colių 1 L. Kai kuriems pacientams ir kurių leukocitų kiekis yra didesnis 200 T 1 l ką- arba nėra nemalonių pojūčių, bet tai retai pastebima. Kartais pirmieji ligos simptomai yra sunkumas, nedidelis kairiojo hipochondrijos skausmas dėl padidėjusios blužnies, vystosi 85 % pacientai.

Nesant citostatinio gydymo, liga palaipsniui progresuoja: leukocitozė didėja, blužnis ir kepenys padidėja, blogiau jaustis (silpnumas, fatiguability, Prakaitavimas).

Картина крови хронического миелолейкоза

Картина крови в развернутой стадии хронического миелолейкоза характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов, промиелоцитов и даже единичных миелобластов.

Красная кровь в начале заболевания существенно не изменяется, иногда отмечается наличие единичных эритрокариоцитов. Количество тромбоцитов в отдельных случаях может снижаться, но чаще всего оно нормальное. В 20— 30 % случаев с самого начала заболевания отмечается тромбоцитоз, который может достигать высоких цифр: 1,5—2,0 Т в 1 l, ir dar daugiau. При отсутствии терапии лейкоцитоз неуклонно растет, количество же тромбоцитов либо остается стабильным, либо медленно увеличивается.

В развернутой стадии хронического миелолейкоза костный мозг очень богат клеточными элементами. В трепанате отмечается почти полное вытеснение жира преимущественно гранулоцитарными клетками. При высоком тромбоцитозе наблюдается большое количество мегакариоцитов. В мазке костного мозга преобладают гранулоциты, за счет чего лейкоэритроидное соотношение достигает 10:1, 20:1 ir dar. Морфология клеток крови и костного мозга существенно не отличается от нормы. Лишь в гранулоцитах обычно бывает заметно уменьшение зернистости.

Патологический характер созревания гранулоцитарного ростка в развернутой стадии хронического миелолейкоза проявляется изменением содержания азурофильных и специфических гранул, иногда их отсутствием, низким содержанием миелопероксидазы в промиелоцитах, миелоцитах, зрелых нейтрофилах, в ряде случаев присутствием в миелоцитах наряду с ферментами гранулоцитарного ряда ферментов моноцитарного ряда. Снижение содержания в зрелых нейтрофилах щелочной фосфатазы является характерным признаком развернутой стадии хронического миелолейкоза. Щелочная фосфатаза в клетках больного может вообще отсутствовать.

Одной из особенностей хронического миелолейкоза является повышенное содержание кобаламинов (Vitaminas B₁₂) в сыворотке крови и ее высокая способность связывать их. Повышенное содержание в сыворотке крови кобаламинов объясняется высоким уровнем транскобаламина I — одного из транспортных белков, секретируемых клетками гранулоцитарного ряда.

В лейкограмме кроме омоложения состава гранулоцитов может наблюдаться увеличение процента базофилов или эозинофилов, реже и тех и других одновременно (базофильно-эозинофильная ассоциация). Be, в крови могут обнаруживаться единичные бластные клетки и эритрокариоциты.

Padidėjusios blužnies taške išsiplėtusioje stadijoje aptinkama mieloidinių ląstelių dominavimas.

Palaipsniui procesas progresuoja, kuri išreiškiama lėtai, bet nuolatinis blužnies padidėjimas, laipsniškas leukocitozės padidėjimas, для снижения которого возникает потребность в увеличении дозы миелосана и в некотором снижении показателей красной крови и уровня тромбоцитов.

На каком-то, заранее непредсказуемом, этапе процесс переходит из монотонно развивающейся доброкачественной опухоли в поликлоновую злокачественную, T. tai yra. заболевание переходит в терминальную стадию. Клинически это проявляется внезапным изменением всей картины заболевания: либо быстрым ростом селезенки, появлением в ней инфарктов, либо повышением без видимой причины температуры тела, либо сильной болью в костях, либо развитием плотных очагов саркоматозного роста в коже, лимфатических узлах и т. P. Все эти новые проявления заболевания связаны с возникновением в рамках основного опухолевого клона новых мутантных субклонов, утрачивающих способность к дифференциации, но обладающих способностью к пролиферации, вытесняющей исходный дифференцирующий клон клеток. Изредка проявления заболевания начинаются с терминальной стадии.

Какого-либо одного симптома, обязательного для терминальной стадии заболевания, как и обязательного сочетания признаков, negalimas. Терминальная стадия характеризуется изменением качественных характеристик лейкоза. При этом становятся ярко выраженными признаки прогрессирования опухолевого процесса, которых прежде не было. Обычно наступает тромбоцитопения, в ряде случаев наблюдается глубокая лейкопения при отсутствии бластов в крови.

Чаще всего бластозу предшествует своеобразная деформация лейкограммы — уменьшение процентного содержания сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов при увеличении количества миелоцитов, про- mielotsitov, sisteminių, составляющих в сумме по-прежнему единицы процентов.

Бластный криз при хроническом миелолейкозе

Гематологические изменения в терминальной стадии хронического миелолейкоза чаще всего характеризуются бластным кризом — быстрым нарастанием содержания бластов в костном мозге и в крови. Какого-то определенного уровня бластов, соответствующего терминальной стадии, не существует. В очень редких случаях и в развернутой стадии лейкоза количество бластов может достигать 5—10 и даже 15 % и держаться на этом уровне на протяжении ряда лет без каких-либо признаков изменения характера патологического процесса. При бластном же кризе количество бластов нарастает и, Be, изменяется их морфология: появляются атипичные формы с широкой цитоплазмой, неправильными контурами ядра и цитоплазмы.

Морфология бластного криза отличается большим разнообразием. Он может быть преимущественно миелобластным, или миеломонобластным, или монобластным, или эритробластным (картина острого эритромиелоза), или мегакариобластным.

Цитохимический анализ, paprastai, позволяет идентифицировать бластные клетки, которыми представлен криз. Они могут содержать ферменты ранних стадий созревания гранулоцитарного ряда (хлорацетатэстеразу значительно чаще, чем пероксидазу), нередко одновременно и ферменты моноцитарного ряда, что свидетельствует о принадлежности бластных клеток к раннему потомству колониеобразующей клетки культуры (КОЕ-ГМ) до ее дифференциации на миелобласты и монобласты.

Эритробластическая природа бластного криза может быть подтверждена и морфологически, и с помощью сочетания цитогенетического анализа с цитохимическим (окраска на сидеробласты).

Вместе с бластными клетками, имеющими четкие цитохимические признаки родоначальников того или иного ряда, в крови и костном мозге находят и недифференцируемые бластные элементы. Наряду с теми случаями, когда бластный криз проходит несколько морфологических этапов, дедифференцируясь из миелобластного в морфологически недифференцируемый, встречаются и такие, когда уже при первом появлении в терминальной стадии бластные клетки оказываются морфологически и цитохимически неидентифицируемыми. Появление именно таких клеток дало основание для трактовки соответствующих случаев бластного криза как лимфобластоидного. Применение метода культивирования подобных лейкозных клеток (неидентифицируемых бластов) в агаре и в диффузионной камере позволило установить, что в большом проценте случаев они растут в агаре и отвечают на колониестимулирующий фактор как миелоидные клетки, или даже дифференцируются до более зрелых клеток гранулоцитарного ряда.

В некоторых случаях недифференцируемого бластного криза с помощью только электронной микроскопии в бластных клетках были обнаружены одновременно миелопероксидаза и депо гликогена, который в световом микроскопе при цитохимическом анализе выглядел как гранулы гликогена лимфобластов.

При одном из вариантов терминальной стадии хронического миелолейкоза наблюдается резкое возрастание количества базофилов. Иногда они представлены преимущественно зрелыми формами, иногда — молодыми, вплоть до бластных форм с зернистостью, как у базофилов.

Моноцитарный криз при хроническом миелолейкозе

Довольно редким вариантом является моноцитарный криз — появление и нарастание числа зрелых, молодых и атипичных моноцитов в крови и в костном мозге.

В связи с нарушением костномозговых барьеров характерным признаком терминальной стадии является обнаружение в крови осколков ядер мегакариоцитов (в развернутой стадии они появляются крайне редко, лишь при очень высоком уровне тромбоцитов), а также эритрокариоцитов (миелемия). Важнейшим элементом терминальной стадии независимо от ее морфологической картины является угнетение нормального кроветворения. Именно гранулоцитопения, тромбоцитопения и анемия оказываются непосредственными причинами отягощения процесса.

В ряде случаев начало терминальной стадии характеризуется быстрым увеличением селезенки. При ее пункции обнаруживается высокий процент бластов. При наличии диссоциации между бластозом в селезенке и в костном мозге, где содержание бластов может быть и нормальным, появляются основания для спленэктомии. В крови при этом может обнаруживаться высокий бластоз за счет выхода этих клеток из селезенки. Нередко симптомом терминальной стадии является увеличение печени с развитием в ней миелоидной ткани.

Возникновение лейкемидов при хроническом миелолейкозе

Одно из проявлений терминальной стадии — возникновение в коже лейкемидов. Paprastai, они представлены бластными клетками, однако встречаются (довольно редко) лейкемиды и из более зрелых гранулоцитов — промиелоцитов, mielotsitov, вплоть до сегментоядерных.

Лейкемиды имеют вид слегка приподнимающихся над поверхностью кожи пятен коричневатого или розового цвета (лейкемиды из зрелых клеток не изменяют цвет кожи). Консистенция их плотная, они безболезненны. Появление лейкемидов отражает возникновение нового субклона клеток, лишенных тканевой специфичности. Вместе с тем зрелоклеточные лейкемиды могут в течение длительного срока не трансформироваться в бластные, эта трансформация вообще не обязательна. Появившись в одном месте, бластные лейкемиды склонны к метастазированию в другие участки кожи, а затем во внутренние органы и системы.

В последнее время в связи с продлением жизни больных в терминальной стадии сравнительно часто встречается нейролейкемия, клинически ничем не отличающаяся от таковой при острых лейкозах.

Рост клеток в лимфатических узлах

Другим очагом роста клеток являются лимфатические узлы, где развиваются солидные опухоли типа саркомы, в клетках (бластах) которых обнаружена Ph’-хромосома. Появление саркоматозного лимфатического узла при хроническом миелоленкозе всегда означает наступление терминальной стадии. Очаги саркомиого роста могут возникать в любом органе», нарушая его функцию, и в костной ткани.

Если терминальная стадия начинается с разрастания бластов вне костного мозга, в ряде случаев удается подавить этот процесс, являющийся какое-то время локальным, или химиотерапией, или лучевой терапией, или спленэктомией (при изолированной локализации бластов в селезенке) и получить ремиссию, иногда довольно длительную. Tačiau tai nereiškia,, что прогрессирование опухолевого процесса при хроническом миелолейкозе связано с селезенкой и предварительное удаление этого органа может отсрочить наступление терминальной стадии.

Важнейшим и ранним признаком терминальной стадии и приближающегося бластного криза является развитие рефрактерности к миелосану. Нередко применение этого препарата в начале терминальной стадии ведет к снижению количества лейкоцитов, однако размеры селезенки или печени не уменьшаются или даже увеличиваются. Такая своеобразная парциальная рефрактерность к миелосану иногда развивается до появления отчетливых признаков бластного криза.

Į 90 % случаев в терминальной стадии хронического миелолейкоза обнаруживается анеуплоидия. Преобладают гипердиплоидные клоны.

Хронический миелолейкоз у детей

Хронический миелолейкоз у детей подразделяют на две формы — инфантильную, которая преобладает в возрасте до 3 metų, ir ювенильную, встречающуюся чаще после 5 metų. Частота хронического миелолейкоза у детей составляет 1,5—3 % всех лейкозов.

Инфантильная форма хронического миелолейкоза

Инфантильная форма хронического миелолейкоза отличается от хронического миелолейкоза у взрослых рядом особенностей. Основной из них является отсутствие Ph’-хромосомы, хотя возможно наличие иных неспецифических хромосомных аномалий.

В эритроцитах значительно повышено содержание фетального гемоглобина: его уровень достигает 100 % (при норме менее 2 %). Matyt, фетальный гемоглобин продуцируется в этом случае лейкемическими клетками красного ряда.

Картина крови при инфантильной форме хронического миелолейкоза характеризуется тенденцией к тромбоцитопении уже в развернутой стадии заболевания, нередко наблюдаются моноцитоз и эритрокариоцитоз, повышение процентного содержания незрелых форм. В сыворотке и моче таких больных значительно повышено содержание лизоцима.

Клинически инфантильная форма проявляется лимфаденопатией при умеренном увеличении селезенки, нередко возникновением высыпаний на лице, восприимчивости к инфекции Течение этой формы хронического миелолейкоза неблагоприятное, средняя продолжительность жизни не превышает 8 mėnesių.

Ювенильная форма хронического миелолейкоза

Ювенильная форма характеризуется наличием Ph’-хромосомы в миелоидных клетках. Эта форма заболевания мало отличается от хронического миелолейкоза у взрослых, хотя в развернутой стадии ее у детей нередко обнаруживаются лимфаденопатия, увеличение не только селезенки, но и печени.

Хронический миелолейкоз без Ph‘- chromosomos встречается у детей и у 9—15 % Suaugęs. Отличается неблагоприятным течением и короткой средней продолжительностью жизни больных.

Ypatingai неблагоприятный прогноз имеет хронический миелолейкоз с Ph‘- хромосомой, протекающей с тенденцией к тромбоцитопении уже в развернутой стадии или с высоким содержанием миелоцитов и даже бластных клеток в периферической крови (при умеренном повышении уровня лейкоцитов).

В особый вариант следует выделять хронический миелолейкоз у лиц в возрасте старше 60 metų. Он нередко отличается медленным развитием процесса и длительностью жизни больных.