עקרונות של אבחון קליני ומעבדה של הפרות גדולות של עצירת דימום

Клинические ориентиры, определяющие направленность и объем исследований

Развернутое исследование всех звеньев системы гемостаза очень громоздко, трудоемко, требует большой затраты времени и крови исследуемого и не отвечает задачам экспресс-диагностики.

מראה ניסיון קליני, что в большинстве ситуаций нет необходимости в таком всеобъемлющем исследовании и что при правильной оценке особенностей имеющейся патологии диагностика и контроль за лечением могут быть осуществлены кратчайшим путем с помощью небольшого числа выстроенных в логическую цепь анализов. Однако эти задачи не могут быть решены выполнением какой-либо одной стандартной коагулограммы, необходим ситуационный подбор тестов, связанных с групповой принадлежностью имеющейся патологии, ее видом и клиническими особенностями, применением тех или иных методов лечения.

В клинической практике исследование системы гемостаза чаще всего предусматривает следующие цели:

• Диагностику геморрагических заболеваний и синдромов.
• Распознавание острого и хронического ДВС-синдрома, определение его вида, חומרה, фазы развития, контроль за эффективностью лечения.
• Выявление нарушений гемостаза у новорожденных и определение их характера.
• Распознавание нарушений гемостаза (геморрагического васкулита, узловатой и других эритем, גלומרולונפריטיס, תסמונת המוליטית-אורמיה, или болезни Гассера, ולא. ד.) при системных и органных микротромбоваскулитах, контроль за лечением больных.
• Диагностику и распознавание патогенеза тромбофилий, контроль за их профилактикой и лечением.
• Исследование роли нарушения гемостаза в развитии локальных (регионарных, органных) нарушений гемодинамики, ишемии, פקקת, התקף לב; коррекция выявленных сдвигов.
• Выявление нарушений гемостаза и их контролируемая коррекция при нарушениях гемореологии и недостаточности кровообращения.
• Выявление, предупреждение и коррекция нарушений гемостаза при ин- вазивных исследованиях системы кровообращения, экстракорпоральном кровообращении, המודיאליזה, плазмаферезе и гемосорбции, протезировании клапанов сердца и сосудов и т. ד.
• Контроль за функцией органов и тканей, синтезирующих факторы свертывания (эндотелий, печень и др.).
• Контроль за состоянием системы гемостаза в процессе лечения антикоагулянтами, фибринолитиками, дезагрегантами, гемостатическими препаратами, а также другими лекарственными средствами, оказывающими побочное действие на эту систему.
• Контроль за действием трансфузионной и инфузионной терапии на систему гемостаза, а также эффективностью заместительно-инфузионной терапии всех перечисленных выше нарушений гемостаза, (в том числе при терапевтическом применении концентратов факторов свертывания).

Вместе с тем многообразие целей предопределяет необходимость строго дифференцированного отбора необходимых в данной ситуации тестов.

Клинические ориентиры распознавания геморрагических и тромбогеморрагических процессов.

При наличии кровоточивости прежде всего необходимо выяснить у больных, имеют ли геморрагии строго локальный характер (למשל, только носовые или желудочные кровотечения) или одновременно наблюдается несколько различных геморрагических проявлений (שטפי דם, hypermenorrhea, кровоизлияния на месте инъекций и т. ד.).

В первом случае кровотечения чаще всего обусловлены местными деструктивными, опухолевыми или сосудистыми (מפרצת, артериовенозные шунты и др.) процессами, а также нарушениями гемодинамики (מחלה hypertonic, טרשת עורקים, אי ספיקת לב).

Нарушения в гуморальном звене системы гемостаза при этом либо не выявляются, либо носят вторичный характер. Лишь при некоторых геморрагических диатезах возможно длительное моносимптомное течение. В таких случаях преобладают носовые кровотечения при наследственной телеангиэктазии и гиперменорея при некоторых тромбоцитопатиях (нарушениях агрегации тромбоцитов).

При выяснении анамнеза важно прежде всего установить давность геморрагического диатеза (начался ли он в раннем детстве или появился недавно).

В первом случае наиболее вероятен наследственный генез заболевания, во втором — приобретенный, משניים.

Наличие кровоточивости у ближайших родственников больного (родителей, прародителей, братьев, сестер и т. ד.) подтверждает вероятность наследственного генеза заболевания и во многих случаях позволяет определить тип наследования.

אז, למשל, кровоточивость в семье только у лиц мужского пола по материнской линии (לא. זה. סימן, сцепленный с Х-хромосомой) характерна в основном для гемофилии A или B, что обусловливает необходимость изучения внутреннего механизма свертывания.

При неожиданно возникшей кровоточивости без предшествующего даже незначительного геморрагического анамнеза следует думать о вторичном (симптоматическом) ее генезе (среди этих форм преобладают ДВС-синдром, появление в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания и вторичные тромбоцитопатии). Из собственно геморрагических диатезов отсроченно в любом возрасте возникают тромбоцитопеническая пурпура и геморрагический васкулит, а также кровоточивость при телеангиэктазии.

Для определения возможного генеза развития вторичной кровоточивости важно тщательно изучить анамнестические данные о предшествующих патогенных воздействиях и заболеваниях, а также о фоновых патологических процессах. В последние годы участились также случаи кровоточивости, связанные с приемом лекарственных средств (antykoahulyantov, дезагрегантов и др.), что должно учитываться при сборе анамнеза.

При объективном исследовании больного уточняются как характер и выраженность кровоточивости (ערך, כאב, מתח, локализация геморрагий и пр.), так и наличие предшествующих и фоновых заболеваний, которые могли стать их причиной (מחלות של מערכת הדם, כבד, אֶלַח, הלם, טראומה). Тщательно исследуются сосуды кожи, mucosas, глазного дна и при необходимости проводится эндоскопия желудка и кишок, бронхоскопия и другие виды исследований.

Важным является исследование свойств кожи и опорно-двигательного аппарата, поражение которого часто отмечается при гемофилии (гемартрозы, שטף דם, псевдоопухоли). При ряде тромбоцитопатий наблюдаются альбинизм (болезнь Хржманского—Пудлака и др.), гиперэластоз кожи («резиновая» кожа), слабость связочного аппарата (разболтанность суставов, привычные вывихи), пролабирование клапанов сердца (нередко сочетающееся с телеангиэктазией и ангиогемофилией), что ведет к ошибочному диагнозу недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана и необоснованному назначению ацетилсалициловой кислоты, еще в большей степени нарушающего гемостаз; изменения костей (синдром отсутствия лучевой кости, удвоение пальцев, арахнодактилия и т. ד.).

При многих тромбоцитонатиях с раннего детского возраста резко нарушен иммунитет и наблюдается упорное рецидивирование различных тяжело протекающих инфекций (синдром Вискотта — Олдрича и др.).

Выявление всех этих признаков существенно помогает диагностике, ориентирует в нужном направлении лабораторное исследование системы гемостаза, а также других систем — крови, гепатолиенальной, иммунной и т. ד.

Определение выраженности и типа кровоточивости

Общая закономерность заключается в том, что гемофилия А и В (дефицит факторов VIII и IX), а также дефицит факторов VII и XIII проявляются значительно более выраженной кровоточивостью, чем тромбоцитопатии, для которых чаще всего характерна так называемая малая кровоподтечная форма патологии.

Ангиогемофилия (מחלה פון Willebrand) занимает промежуточное место между умеренно выраженными формами гемофилии и тромбоцитопатиями. Однако и при тромбоцитопатиях могут наблюдаться тяжелейшие (глубоко анемизирующие) דימום רחמי, из-за которых врачи иногда вынуждены прибегать к экстирпации матки; возможны также геморрагии в мозг или в сетчатку глаза, что существенно отягощает течение заболевания и его прогноз.

Важное значение имеет определение типа кровоточивости.

Согласно принятой классификации, различают пять типов кровоточивости.

Гематомный тип кровоточивости

Гематомный тип с обширными, напряженными и крайне болезненными глубокими кровоизлияниями в суставы (с развитием множественного острого гемартроза и хронической артропатии), שריר, подкожную клетчатку, עצמות (с остеопорозом и переломами, псевдоопухолями) ולא. ד.

В результате больные становятся инвалидами из-за поражения опорно-двигательного аппарата, проявляющегося деформациями, ограничением движений в суставах, контрактурами, атрофией мышц и т. ד. У таких больных наблюдаются также длительные отсроченные (возникающие иногда через несколько часов) кровотечения при порезах, פעולות, экстракции зубов и т. ד. Возможны также спонтанные почечные, желудочно-кишечные и другие геморрагии.

Такой тип кровоточивости характерен для гемофилии, и выявление его у лиц мужского пола сразу же позволяет направить лабораторное исследование на определение состояния внутреннего механизма свертывания.

Увеличение активированного парциального тромбопластинового времени при нормальных показателях тромбинового и протромбинового времени подтверждает диагноз гемофилии, после чего следует лишь с помощью коррекционных тестов определить вид этого заболевания.

כך, на основании ряда клинических ориентиров (наследование, мужской пол больного, гематомный тип кровоточивости) удается свести все исследование системы гемостаза к нескольким простейшим тестам и очень быстро и точно провести диагностику.

При внезапном возникновении болезненных и напряженных гематом у взрослых больных, בעיקר נשים (после родов или травмы), без поражения суставов и костей следует ожидать либо появления в крови иммунных ингибиторов факторов VIII (יותר) или IX (намного реже), либо наличия редкой формы кровоточивости — аутосенсибилизации к строме собственных эритроцитов. В последнем случае рецидивирующие болезненные гематомы располагаются в основном в области бедер и таза, внутрикожное введение при этом стромы собственных эритроцитов вызывает очень болезненную воспалительно-геморрагическую реакцию, что подтверждает диагноз.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости характеризуется появлением на коже (особенно в местах трения одежды) петехий и безболезненных поверхностных небольших экхимозов в сочетании с гиперменореей, דימומים מהאף, нередко повышенной ломкостью капилляров и кровоподтеками в месте инъекций, геморрагиями из десен и т. ד.

Болезненные гематомы при этом отсутствуют, опорно-двигательный аппарат интактен.

Такой тип кровоточивости характерен для всех видов тромбоцитопений и тромбоцитопатий, в связи с чем лабораторное исследование должно быть в первую очередь направлено на определение времени кровотечения, количества тромбоцитов и их адгезивно-агрегационной функции. Лишь при некоторых редко встречающихся коагуляционных нарушениях (היפו- וdisfibrinogenemiyah, небольшом дефиците факторов V и X) возможна такая же нерезко выраженная кровоточивость.

Смешанный кровоподтечно-гематомный тип кровоточивости

Смешанный кровоподтечно-гематомный тип не является суммой признаков указанных выше первых двух типов, а качественно отличается как от первого, так и от второго. При этом типе кровоточивости преобладают легко появляющиеся кровоподтеки как спонтанные (чаще всего в области суставных сгибов), так и вызываемые незначительной травматизацией — пальпацией, מדידת לחץ דם, inaektsiyami.

Эти геморрагии несколько крупнее и более глубокие, чем при петехиально-пятнистом типе кровоточивости, иногда слегка болезненные. Остальные геморрагические проявления такие же, как при втором типе кровоточивости, на их фоне могут возникать гематомы, чаще всего в области поясницы, в околопочечной клетчатке (имитирующие паранефрит), у корня брюшины (с вторичным парезом кишок), а также в брюшину или субсерозно в стенку кишки.

Возможны носовые, почечные и желудочно-кишечные кровотечения. Кровоизлияния в суставы отсутствуют или наблюдаются очень редко, хронические гемартрозы и другие поражения опорно-двигательного аппарата, доминирующие при гематомном типе кровоточивости, לא.

Из наследственных заболеваний такой тип кровоточивости чаще всего характерен для тяжелой формы ангиогемофилии, на диагностику которой в первую очередь и должно быть направлено обследование, но может наблюдаться и при таких редких заболеваниях, как выраженный дефицит факторов VII, V и XIII. Во всех этих случаях кровоточивость наблюдается пожизненно, возникает в раннем детском возрасте.

Наиболее часто в клинике отмечаются вторичные, приобретенные формы смешанной кровоточивости, которые в подавляющем большинстве случаев обусловлены острым или подострым тромбогеморрагическим (ICE) синдромом. При этой патологии легкое возникновение кровоподтеков и петехий часто сочетается с образованием обширных (в виде пятен и полос) зон геморрагического пропитывания кожи, שטפי דם, кровотечениями в брюшную и плевральные полости, профузными маточными, желудочно-кишечными и носовыми кровотечениями.

Геморрагический синдром сочетается с недостаточностью легких, כליות, печени или надпочечников, часто — с тромбозом вен (особенно в местах катетеризации и инъекций). Аналогичный тип кровоточивости, но без недостаточности функций внутренних органов и тромбоза наблюдается при передозировке антикоагулянтов и фибринолитических препаратов. Из них наиболее трудно диагностируется геморрагический синдром, обусловленный приемом антикоагулянтов непрямого действия, поскольку данные анамнеза не всегда позволяют установить факт их приема внутрь (при нарушениях психики и искусственном воспроизведении геморрагического синдрома на почве истерии, при отравлении крысиным ядом, в котором содержится кумарин, ולא. ד.).

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости, наблюдающийся при инфекционно-септическом или иммунном (וסקוליטיס gemorragicheskiy, או болезнь Шенлейна—Геноха, различные эритемы и др.) поражении микрососудов, характеризуется возникновением четко отграниченных, нередко с уплотнением, а иногда и с центральным некротизированием, симметричным появлением сыпи с геморрагическим пропитыванием ее элементов, после которой длительно остается пигментация.

Одновременно возможно поражение сосудов почек (חלבון, אריתרוציטים, цилиндры в моче), מעיים (абдоминальные болевые кризы, דימום פנימי), אור (נשימה, периваскулярная инфильтрация) и других органов, ו מפרקים — полиартралгический синдром, напоминающий ревматизм.

Эти формы близки по проявлениям к ДВС-синдрому, с которым часто сочетаются, в связи с чем при исследовании системы гемостаза при них обнаруживаются те же лабораторные признаки внутрисосудистого свертывания крови (положительные паракоагуляционные тесты и т. ד.).

Микроангиоматозный тип кровоточивости

Микроангиоматозный тип кровоточивости характеризуется образованием телеангиэктазий и (או) микроангиом и артериовенозных шунтов (ריאות, желудке и других органах) с рецидивирующими, подчас весьма упорными кровотечениями из них.

Иногда эта патология сочетается с дефицитом фактора Виллебранда, в таком случае имеется сочетание с признаками петехиально-пятнистого и смешанного кровоподтечно-гематомного видов кровоточивости. Во всех остальных случаях телеангиоэктазий первичные нарушения тромбоцитарно-микроциркуляторного гемостаза и свертывающей системы крови не обнаруживаются — пробы на ломкость капилляров, длительность кровотечения, тромбоцитарные функции и параметры общих коагуляционных тестов не нарушены, но наблюдаются длительные и трудно поддающиеся остановке кровотечения какой-либо одной локализации.

Среди наследственных геморрагических диатезов преобладают тромбоцитопатии (в совокупности), гемофилия А и В, ангиогемофилия и телеангиэктазии. Остальные формы геморрагических диатезов наблюдаются редко или крайне редко.

Из приобретенных видов кровоточивости доминируют иммунные тромбоцитопении, דסק"ש, дефицит факторов протромбинового комплекса (при поражениях гепатобилиарной системы и приеме антикоагулянтов непрямого действия). В последнее время участились также имитационные формы психогенного генеза.