Thrombocytopathy
Согласно современным классификациям, одна из которых приводится ниже, тромбоцитопатии подразделяются на наследственные (Kaasasündinud) и приобретенные (симптоматические), причем как при первых, так и при вторых преобладает петехиально-пятнистый тип кровоточивости, выявляется неполноценность микроциркуляторного гемостаза.
Подавляющее большинство тромбоцитопатий характеризуется теми или иными нарушениями агрегационной функции тромбоцитов (при развернутых формах — на все или большинство агрегирующих агентов, при парциальных — на отдельные из них), которые могут быть связаны с дефицитом мембранных гликопротеинов, являющихся рецепторами для агрегирующих агентов (тромбастения Гланцманна, тромбоцитодистрофия, или болезнь Бернара — Сулье, синдром Вискотта—Олдрича и др.), а также с нарушением высвобождения или отсутствием плотных гранул (болезни пула хранения), дефицитом циклооксигеназы, тромбоксансинтетазы и других ферментов либо блокированием их извне (ацетилсалициловая кислота и другие лекарственные средства), нарушением транспорта кальция и функции сократительного аппарата клеток. Реже встречается изолированный дефицит фактора 3 тромбоцитов — липидных матриц свертывания.
Перечисленные основные нарушения могут сочетаться с постоянной или интермиттирующей тромбоцитопенией (тромбоцитодистрофия, синдромы Мея — Хегглина, Вискотта — Олдрича, синдром отсутствия лучевой кости и др.), резким увеличением (до 7— 9 m) диаметра тромбоцитов (тромбоцитодистрофия, синдром Мея — Хегглина) või, vastand, его уменьшением (синдром Вискотта — Олдрича).
Ристомицин-агрегация нарушена при ангиогемофилии (болезни Виллебранда) из-за отсутствия в плазме соответствующего фактора и при тромбоцитодистрофии из-за отсутствия в мембране тромбоцитов рецептора к этому фактору, содержание которого в плазме нормальное.
Тромбоцитопатии часто сочетаются с иммунными нарушениями (синдромы Вискотта — Олдрича, Чедиака — Хигаси и др.), дисплазиями костей, sidemete, полным или частичным отсутствием пигментации (albinism) и другой патологией.
Классификация тромбоцитопатий
Наследственные и врожденные формы
- 1. С преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов (дизагрегационные) — отсутствием первой и второй фаз агрегации и сохраненной реакцией освобождения:
- ja) с нарушением всех видов агрегации и ретракции сгустка (не при всех формах), но с сохраненной первичной адгезивностью к стеклу (тромбастения Гланцманна, эссенциальная атромбия и другие формы);
- kuni) с парциальным нарушением отдельных видов агрегации:
- с изолированным нарушением коллаген-агрегации;
- с изолированным нарушением АДФ- ja (või) тромбин-агрегации (синдром Мея—Хегглина с макроцитозом тромбоцитов, тельцами Деле в лейкоцитах и тромбоцитопенией; аномалия Пирсон-Стоба, наследственная афибриногенемия и др.).
- 2. С нарушением реакции освобождения и второй фазы агрегации тромбоцитов (при сохранении первой фазы):
- ja) с наличием гранул и их компонентов а тромбоцитах, но при отсутствии их высвобождения (секреции) — аспириноподобный синдром и др.;
- kuni) болезни недостаточного пула накопления (kauplus) гранул и их компонентов:
- дефицит плотных (безбелковых) гранул и их компонентов — АДФ, Serotoniini, Katehhoolamiinide (в сочетании с альбинизмом — синдром Хержманского—Пудлака; с аплазией лучевой кости — ТАР-синдром; с иммунной недостаточностью — синдром Чедика — Хигаси и др.);
- дефицит α-гранул (белковых) и их компонентов — β-тромбоглобулина, tegur 4, ростового фактора, тромбоцитарного фибриногена и фактора Виллебранда (синдром серых тромбоцитов и др.);
- дефицит обоих видов гранул;
- дефицит лизосом и кислых гидролаз.
- 3. С нарушением адгезивности тромбоцитов к стеклу и коллагену, резким ослаблением ристомицин-агрегации (при сохранении физиологических видов агрегации):
- ja) с нормальными тромбоцитами и снижением активности в плазме фактора Виллебранда и, нередко, VIII faktor (ангиогемофилия, или болезнь Виллебранда);
- kuni) с аномалией тромбоцитов — макроцитозом, отсутствием рецепторов к ристомицину и фактору Виллебранда, trombotsütopeenia (тромбодистрофия, или болезнь Бернара— С улье);
- sisse) с изолированным нарушением адгезии к коллагену.
- 4. С дефицитом или снижением доступности фактора 3 Trombotsüütide (без существенного нарушения адгезивости и агрегации).
- 5. Другие сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов:
- ja) при иммунной недостаточности — синдром Вискотта—Олдрича (с микротромбоцитопенией);
- kuni) при дисплазиях соединительной ткани (синдромы Элерса—Данлоса, Марфана и др.), врожденных пороках сердца;
- sisse) при врожденных нефрите и глухоте;
- при гиперренинемии, hüperaldosteronism
- и гиперплазии юкстгломерулярных клеток (синдром Барттера).
Omandatud (симптоматические) kuju
- 1. При гемобластозах, миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии:
- ja) гипорегенераторные дизагрегационные;
- kuni) формы потребления (levinud intravaskulaarse koagulatsiooniga) ;
- sisse) смешанного генеза.
- 2. При общем и регионарном ДВС-синдроме — формы потребления и расслоения.
- 3. При B12-puudulikkuse aneemia.
- 4. Kui ureemia.
- 5. При гемодиализе и экстракорпоральном кровообращении (формы внесосудистого потребления).
- 6. При блокаде тромбоцитов макро- и парапротеинами (hulgimüeloom, болезнь Валь- денстрема, гаммапатии, cryoglobulinemia).
- 7. При цинге (нарушение АДФ-агрегации).
- 8. При лучевой болезни.
- 9. При массивных гемотрансфузиях (синдром массивных трансфузий).
- 10. При массивных тромбозах и гигантских ангиомах (формы потребления).
- 11. Лекарственные и токсогенные формы — при приеме ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств, пенициллина и карбенициллина, dipüridamool, цитостатических препаратов и др.
В таблице приведены критерии дифференциальной диагностики по лабораторным показателям ряда типичных тромбоцитопатий, представляющих каждую из перечисленных в классификации групп этой патологии. В таблицу включена также гемофилия A в связи с ее сходством по ряду параметров с ангиогемофилией (болезнью Виллебранда).
Основные дифференциально-диагностические критерии тромбоцитопатий | |||||||
Критерии | Тромбастения Гланцманна | Аспириноподобный синдром | Синдром Хержманского—Пудлака | Синдром серых тромбоцитов | Тромбоцитодистрофия (синдром Бернара-Сулье) | Ангиогемофилия (von Willebrandi haigus) | Hemofiilia |
Тип кровоточивости | Петехиально-пятнистый | Петехиально-пятнистый | Hübriidne | Normaalne | |||
Veritsusaeg | Обычно повышено | Повышено | В норме или снижено | Снижено | Normaalne | Normaalne | |
Число тромбоцитов | В норме или снижено | Normaalne | Normaalne | В норме или снижено | Снижено | Normaalne | Normaalne |
Размеры тромбоцитов | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Гигантские | Normaalne | Normaalne |
Нарушение ретракции | + | – | – | – | – | – | – |
Дефицит плотных гранул | – | – | + | – | – | – | – |
Дефицит α-гранул | – | – | – | + | – | – | – |
Нарушение агрегации | |||||||
ADF, adrenaliini: | |||||||
первая фаза | + | – | – | – | – | – | – |
Teine etapp | + | + | + | + | – | – | – |
Тромбин-агрегация | + | +- | + | +- | +- | – | – |
Ристомицин-агрегация | – | – | – | – | + | + | – |
Реакция освобождения | Normaalne | Нарушена | Нарушена | Нарушена | Normaalne | Normaalne | Normaalne |
Синтез тромбоксана A2 | Normaalne | Нарушен | В норме или снижен | Нарушен | Normaalne | Normaalne | Normaalne |
Концентрация фактора VIII:Alates | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Чаще снижена | Значительно снижена |
Концентрация фактора VIII:Pкоф, VIII: AG | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Снижена | Normaalne |
Концентрация фактора Виллебранда в плазме крови | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Снижена | Normaalne |
Дефицит мембранных липопротеинов | + | – | – | – | + | – | – |
Märkus: (+) – наличие соответствующего признака; (-)-отсутствие признака; (+-) – непостоянное наличие признака |
Наиболее сложна диагностика ангиогемофилии (болезни Виллебранда), поскольку в литературе последних лет описано множество ее вариантов, отличающихся друг от друга по патогенезу, типу аномалии фактора Виллебранда и т. d. Значительное разнообразие признаков заболевания заставляет заподозрить, mida, ehk, в данном случае имеется не одно заболевание, а целая группа.
В таблице приведена характеристика нарушений, свойственных различным вариантам ангиогемофилии.
Характеристика основных типов ангиогемофилии (болезни Виллебранда) | |||||||||
Performance | I тип | II тип | III тип | IV тип | Псевдоболезнь Виллебранда (тромбоцитарная форма) | ||||
I.1 | I.2 | I.3 | IIA | IIB | IIC | ||||
Veritsusaeg | Повышено | Повышено | Повышено | Повышено или слегка повышено | Повышено | ||||
Уровень фактора VIII:Alates | Снижен | Снижен | Снижен | В норме или снижен | Normaalne | Снижен | Normaalne | ||
Уровень фактора Виллебранда VIII:Pкоф | Снижен | Снижен | Снижен | Снижен | Normaalne | Снижен | Снижен или в норме | Снижен | Повышена Р-агрегация |
Уровень фактора VIII:РАг | |||||||||
В плазме крови | Снижен | Снижен | Normaalne | Почти в норме | Почти в норме | Почти в норме | Снижен | Снижен | Normaalne |
В тромбоцитах | Снижен | Normaalne | Снижен | Почти в норме | Normaalne | Почти в норме | – | Снижен | Снижен (в сочетании с переходящей тромбоцитопенией) |
Мультимерная структура фактора Виллебранда | Normaalne | Normaalne | Normaalne | Нарушена в плазме крови и в тромбоцитах | Нарушена только в плазме крови | Нарушена в плазме крови и в тромбоцитах | – | – | Нарушена в тромбоцитах (в сочетании с нарушением адсорбции тромбоцитами фактора Виллебранда из-за дефекта тромбоцитов) |
В клинической практике наиболее часто встречаются две разновидности ангиогемофилии — I типа (umbes 70 % juhtudel) ja IIA tüüp (10-12 % juhtudel) .
Эти формы характеризуются идентичными нарушениями и отличаются друг от друга лишь уровнем антигена, связанного с фактором Виллебранда. С ними следует дифференцировать тип IIB, который легко отличить по повышенной ристомицин-агрегации при сниженной активности фактора Виллебранда в плазме крови, а также псевдоболезнь Виллебранда, при которой повышенная ристомицин-агрегация сочетается с нормальным содержанием в плазме фактора Виллебранда и его антигена. Для IV типа аигиогемофилии характерно нормальное время капиллярного кровотечения.
При болезни Виллебранда трансфузии свежезамороженной плазмы крови и криопреципитата повышают активность фактора VII:C на более длительный срок, чем при гемофилии А и одновременно улучшают ристомицин-кофакторную активность.
Количественное определение активности фактора Виллебранда — доступная методика, дающая значительно более точную информацию, чем определение ристомицин-кофакторной активности плазмы крови, которое нередко не позволяет выявить умеренное снижение (до 35—50 % Reeglid) фактора Виллебранда. Между тем такое снижение наблюдается у достаточно большого числа лиц с ангиогемофилией. Учитывая высокую частоту этого заболевания, ilmselt, необходимо более широкое внедрение данной методики в практику. При этом лаборатория получает возможность выявлять и повышение содержания в плазме крови фактора Виллебранда, что важно для определения степени поражения эндотелия при многих сосудистых заболеваниях (vaskuliit, атеросклероз и др.), а также для выявления тромбофилии.
Согласно современным классификациям, одна из которых приводится ниже, тромбоцитопатии подразделяются на наследственные (Kaasasündinud) и приобретенные (симптоматические), причем как при первых, так и при вторых преобладает петехиально-пятнистый тип кровоточивости, выявляется неполноценность микроциркуляторного гемостаза.