Anämie, aufgrund eines Mangels Cyanocobalamin - Vitamin B12
Anämie, die durch einen Mangel des Enzyms verursacht kobamidnogo (B12-Cofaktoren) Methylcobalamin gekennzeichnet durch das Auftreten in den Knochenmark Megaloblasten, Markzerstörung erythrokaryocytes, perhromnoy megalocytic Anämie, Thrombozytopenie, Lejko- und Neutropenie.
Mit einem Defizit von Coenzym zweiten - dezoksiadenozilkobalamina atrophische Veränderungen in der Schleimhaut des Magens und des Darmes, und Veränderungen im Nervensystem als eine Standseilbahn Myelose erscheinen.
Die Ätiologie und Pathogenese der Anämie, aufgrund eines Mangels Cyanocobalamin
Cyanocobalamin wird in Menschen in zwei wichtigen Reaktionen beteiligt. Zuallererst es Methylcobalamin Coenzym für die Synthese von Thymidin erforderlichen, Welcher Teil der DNA ist. Diese Reaktion liefert die Expansion hämatopoetischer Zellen und Zellen der Schleimhaut des Magens und des Darmes.
Die zweite Reaktion, das Coenzym Cyanocobalamin dezoksiadenozilkobalamin beteiligt - ist Verfall und Synthese bestimmter Fettsäuren. Verletzung der Synthese von Fettsäuren reduziert die Synthese von Myelin, und Verletzung ihrer Verfall - der Akkumulation im Körper die Nervenzellen vergiften methylmalonat. Die erste Reaktion wird durch Folsäure durch: Methylcobalamin wird mit der Teilnahme von der aktiven Form der Folsäure gebildet (5,10-Methylen-tetragidrofolievaya Kisloth), zur Synthese von Thymidin erforderlichen. Für die zweite Reaktion wird Folsäure erforderlichen. Wenn Patienten mit eingeschränkter Cobalamin Arzt verschreibt Folsäure, Es ist eine kurzfristige aktiviert Erythropoese, überschüssige Folsäure mobilisiert alle verfügbaren Vitamin und seine Derivate, einschließlich solcher, die für die Synthese und Abbau von Fettsäuren benötigt. Als Ergebnis der Entwicklung Seil Myelose, verbesserte Einbindung des Nervensystems.
Intrinsic-Faktor wird für die Absorption von Cobalamin erforderlichen. Im Gegensatz zu bereits bestehenden Vertretung Cobalamine im Magen nicht zu Intrinsic-Faktor binden, und einen Komplex mit dem Protein R, die in die Zwölffingerdarm. Unter dem Einfluss von Enzymen preoliticheskih dieses Protein abgespalten. Gleichzeitig mit Cobalamin-Komplex mit einem Protein im Darm R aus dem Magen Intrinsicfaktor. Er kommuniziert mit dem befreit von der Protein R Cobalamine. Weiter Cobalamin Komplex mit Intrinsic-Faktor in die Leerdarm, die an einen spezifischen Rezeptor für den Intrinsic-Faktor gebunden ist. Ohne diese Verbindung Cobalamine praktisch fast nicht absorbiert. Mit der Teilnahme von Intrinsic-Faktor ist fast alle Vitamin absorbiert, in der Nahrung enthalten, und in Abwesenheit intrinsischer Faktor - nur 1 % Vitamin aufgrund ihrer Diffusion durch die Darmwand. Nach Resorption Cobalamine an das Protein Transcobalamin II binden, der sie in das Knochenmark und in der Leber transportiert, wo es abgeschieden wird. Der Tagesbedarf an Vitamin - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 g, Daher wird für die Beendigung ihrer Erschöpfung der Vitamin-Aufnahme (zB, nach Gastrektomie) Es bedarf 3-4 Jahre.
Die erste häufigste Ursache für Vitaminmangel im Körper ist eine Verletzung der Sekretion von Intrinsic-Faktor, was in den meisten Fällen mit Atrophie der Magenschleimhaut bei erbliche Veranlagung oder toxische Läsion assoziiert ist. Die meisten anderen Faktoren Atrophie der Schleimhaut aufgrund der Anwesenheit von Antikörpern gegen die Parietalzellen des Magens. So, Die Pathogenese der häufigsten Form von B12-Mangelanämie, die verderblichen genannt wurde, Es reduziert die Entstehung von schweren atrophischen Gastritis. Mit denselben Konsequenzen, t. es ist. die Abwesenheit von körper Intrinsicfaktor, führt Gastrektomie, wohin partielle Gastrektomie Sekretion von Intrinsic-Faktor wird gespeichert.
Der zweite Grund für Vitaminmangel - Die Niederlage des Dünndarms, Mangel Rezeptoren, zum Anschluss von Intrinsic-Faktor erforderlich. Die Gründe dafür können eine schwere Form einer chronischen Darmentzündung sein, Zöliakie (Enteropathie). In diesem Fall ist es verletzt die Absorption von sowohl Vitamin und seine Derivate, und andere Substanzen,.
Beim Syndrom Immerslund-Gresbeka kann es eine hereditäre Vitamin-Malabsorption mit normaler Aufnahme anderer Substanzen, manchmal in Kombination mit Proteinurie in Abwesenheit der Pathologie im Urinsediment und ohne Anzeichen einer Nierenversagen. In einigen Fällen ist die Ursache erblichen Mangel Rezeptoren, zum Anschluss von Intrinsic-Faktor erforderlich, in anderen - einem Defekt in den Mechanismus der Penetration der Vitamin durch die Darmwand.
Die dritte Ursache für Vitamin A-Mangel - Es ist ein kompetitiver Absorption im Darm, zB, Breitbandwurm oder Mikroorganismen (nach einer Resektion des Dünndarms und Anastomose von Seite zu Seite oder Ende an Seite ein Sackabschnitt, wo sie in einer großen Menge zu vermehren).
Der vierte Grund - Ausschluss von Lebensmitteln tierischen Ursprungs - Fleisch, Leber, Eier, Milchprodukte. Die Entwicklung von Vitamin A-Mangel bei Vegetariern ist viel langsamer, als bei Patienten mit seiner Absorption beeinträchtigt. Dies ist aufgrund der Tatsache, das ist normal in einer signifikanten Menge an Vitamin in die Galle ausgeschieden, dann aber das meiste davon reabsorbiert. Als Vegetarier habe Sie es erneut Aufnahme von Vitamin Normal, und in Verletzung der Sekretion von Intrinsic-Faktor, und wenn es verletzt wird Enteritis.
Der fünfte Grund - Eine langfristige Verletzung der exokrinen Pankreasaktivität, wobei R verletzt Proteinabbau und eine Verbindung mit Intrinsic-Faktor Cobalamine.
Der sechste Grund Vitaminmangel - Wird selten gesehen Erbfehler - Reduktion von Transcobalamin II, was gestört Methylcobalamin Transport zum Knochenmark.
Klinische Manifestationen der Mangel an Vitamin Cyanocobalamin
Unabhängig von Togo, Welchen Grund eines Mangels an Vitamin im Körper geführt hat, ihrer klinischen Manifestationen ähnlich sind:
- besiegen blutbildenden Organe;
- Verdauungssystem;
- Nervensystem.
Die Krankheit entwickelt sich oft langsam, Die Patienten klagen über allgemeine Schwäche, plötzlicher Krankheit. Manchmal in schwere Anämie, es gibt keine Beschwerden. Häufig beobachtete Lichtvergillederhaut, geschwollene Gesicht. Bezeichnend verminderter Appetit, Es ist oft Durchfall, mit Akhil zugeordnet, die mit Verstopfung abgewechselt werden kann. Schmerzen in der Sprache, in 1 / 3b ol mit B gesehen12-Mangelanämie. Neurologischen Veränderungen sind sehr vielfältig. Bezeichnend Taubheit, oft mit gipostezii Hyperästhesie oder einzelne Abschnitte. Eine gemeinsame Beschwerde ist das Gefühl der Nadeln. Verletzt propriozeptive Sensibilität, manchmal entwickeln psychische Störungen, oft mild ausgedrückt, Depressionen können auftreten, Gedächtnisschwäche. Gelegentlich entwickelt unteren Paraparese.
Labortests Mangel an Cyanocobalamin
Veränderungen im Blut gekennzeichnet durch die Niederlage aller drei Keim Hämatopoese. Beobachtete Anämie, Plättchen- und Neutropenie. Die Zahl der Retikulozyten reduziert. Farbindex größer als eins (bis 1,4) oder nahe Eins. Morphologische charakteristischen Blutbild. Rote Blutkörperchen sind vor allem große.
Es gibt eine erhebliche Menge an roten Blutkörperchen eiförmig, birnenförmigen roten Blutkörperchen gibt es eine weitere bizarre.
Zusammen mit Makrozyten und Megalozyten identifiziert Mikrozyten. Beobachtete und markiert Anisozytose Poikilozytose. Es basophilen Erythrozyten punktatsiya. Oft fanden sie die Überreste der Kerne - Jolly Körperchen, Kebota Ringe und Megaloblasten. Es ist typisch für B12-Mangelanämie Neutropenie mit einer Linksverschiebung zu Myelozyten und jüngere Formen, und die Anwesenheit von neutrophilen Granulozyten polisegmentirovannyh. Normalerweise segmentierten neutrophilen Granulozyten enthalten oft 3-4, viel weniger - 5 Segmente. Mit einem Defizit von Methylcobalamin dominiert segmentierten neutrophilen Granulozyten, enthält 5, 6 Segmente und mehr. Es gibt riesige Formen dieser Zellen.
Для B12-Mangelanämie wird durch erhöhte Konzentration von Bilirubin aufgrund der indirekten Anteil zu erhöhen, dadurch gekennzeichnet. Klinisch manifestiert sich Gelbsucht Lederhaut, oft vergrößerte Milz, selten - Leber.
Die Anwesenheit von Anämie, Blutplättchen und Neutropenie im Alter ist die Grundlage für das obligatorische Brustbein. Punktion, um die Diagnose zu klären.
Bei B12-Mangelanämie bei Brustbein punctata ergab eine scharfe Reizung rot spriessen, fand großen Zellen wie rote, und granulare Sprossen. Red cell nuclear besondere Form, mit dem Kern, ähnelnden Hackfleisch, durch die Differenz der Zeitsteuerung der Reifung der Kern und Plasma, dadurch gekennzeichnet. Diese Zellen werden Megaloblasten genannt.
Die Dominanz der sternalen punctata basophilen und polychromen Megaloblasten als "blue" Knochenmark angesehen, Es ist, der eine schwere Form der Anämie, und die Prävalenz von oxyphile Megaloblasten - als "rot" Knochenmark-, was den Beginn der Erkrankung oder zu erleichtern zur Bildung von. Es wurde bisher angenommen, Megaloblasten dass Aussehen - ein Zeichen für eine Rückkehr zur embryonalen Hämatopoese. In jüngerer Zeit hat es durch Untersuchungsmethoden des Radionuklids erwiesen, Megaloblasten, dass, wenn B12-Mangelanämie sind keine besonderen, Shunt-Zellpopulation, da in Gegenwart von Methylcobalamin sie sich für ein paar Stunden bei gewöhnlicher erythrokaryocytes. Es bedeutet, dass eine einzige Injektion von Cyanocobalamin oder dessen Derivate können die morphologischen Bild des Knochenmarks Rückwärts. Sternalpunktion in diesem Fall nicht eine korrekte Diagnose zu ermöglichen, erscheinen in den peripheren Blut Retikulozyten.
Diagnose von Cyanocobalamin-Mangel
Das größte Fehler bei der Diagnose von Vitamin B12-Mangelanämie aufgrund der Tatsache, dass, bevor der Test bei einer Hämatologe oder Arzt Patient erhält eine oder mehrere Injektionen von Cyanocobalamin (Derivate). Die Prüfung dieser Patienten ergab trehrostkovaya Zytopenie, Splenomegalie, Hyperbilirubinämie durch die Erhöhung indirekter Fraktionen und hohen Gehalt an Retikulozyten, Durch die Einführung von Cyanocobalamin (Derivate). Hämatologe sieht oft diese Symptome als Manifestationen hämolytische Anämie. Wenn Sternalpunktion in diesem Fall ergab eine scharfe Reizungen und Mangel an roten sprießen Megaloblasten. Direkter Coombs-Test in diesem Fall negativ ist, aber empfindlicher Maschinen Hämagglutination Reaktion kann positiv sein, da sie nicht nur mit Autoimmunhämolyse positive, und wenn B12-Mangelanämie.
All diese Eigenschaften sind die Basis für eine falsche Diagnose bei Patienten mit autoimmuner hämolytischer Anämie oder dessen Kombination mit Autoimmunthrombozytopenie- oder Neutropenie. Oft beginnen diese Patienten zu heilen Prednisolon, geben bei B12-Mangelanämie kleinen temporären Effekt, Es führt zu einer Abnahme des Zusammenbruchs der kernhaltigen Zellen des Knochenmarks. In dieser Hinsicht ist es eine Erhöhung der Anzahl von Reticulozyten, reduziert Milz.
Einige Zeit nach der Abschaffung der Prednison ein Wiederauftreten der Krankheit. Patienten, die bereits mit autoimmuner hämolytischer Anämie diagnostiziert wurde, Rückfall als Verschlimmerung von Autoimmun-Hämolyse angesehen, aus dem sich für die Frage der Splenektomie, die wirksam bei der Exazerbationen der Autoimmun-hämolytische Anämie und absolut nicht in der B dargestellt ist12-Mangelanämie. Sehr oft fehldiagnostiziert Autoimmunhämolyse wird jungen Patienten setzen, denn es wird darin gesehen,, dass B12-Mangelanämie tritt vorwiegend bei älteren Menschen und senile. Wirklich, im Alter von 60 70 Jahre war es durchschnittlich eine 100-200 Menschen, bei Kindern von einem Jahr zum Alter von 10 Jahre - eine auf 10000, bei Erwachsenen im Alter von 30-40 Jahre - eine auf 5000. Die jüngste Tendenz zur Entstehung von B12-Mangelanämie in jungen Jahren. Diese Patienten sind besonders schwierig, eine richtige Diagnose zu stellen.
Zweck der Behandlung Cyanocobalamin (seine Derivate) ohne besondere hämatologischen Studie ist ein grober Fehler. Nicht weniger ein Fehler - dieser Termin Cobalaminmangel, Folsäure, was, wie oben angegeben,, kann für die Entwicklung von Standseil Myelose führen. Außerdem, unter dem Einfluss von Folsäure kann vorübergehend verschwinden Megaloblasten Mark, erhöhen das Niveau der Retikulozyten, mit dem Ergebnis, dass es unmöglich ist, eine korrekte Diagnose zu stellen. Es sollte daran erinnert werden,, Folsäure ist eine andere Multivitamin-Präparate. Daher, Patienten mit ungeklärten Anämie assign Charakter nicht zu sein. Im gleichen Maße gilt dies auch für die Ernennung der rohe Leber.
Diagnose Cobalaminmangel im Körper ermöglichen die mikrobiologischen Verfahren für die Bestimmung von dessen Gehalt im Blutserum. Das Wachstum einer Anzahl von Mikroorganismen Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis hängt von der Menge an Serum Methylcobalamin. Außerdem, für die Definition verwendet Radioimmununtersuchungsmethoden. Normale Serumgehalt von Methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. Wenn Vitaminmangel Niveau des Serums auf 10 bis 150 pg / ml reduziert.
Um die Absorption von Cobalamin eingesetzt Radionuklid Untersuchungsmethoden bestimmen. Gebrauchte Cyanocobalamin, mit radioaktivem Kobalt beschriftet. Der Grad der Absorption wird entweder durch die Radioaktivität von Fäkalien nach der Einnahme von Vitamin bestimmt, oder durch Einbau von markierten Vitamin A in der Leber, oder aufgrund der Gesamtradioaktivität des Körpers.
Es ist weit verbreitet Schilling Verfahren, umfassend die Schritte, dass der Patient geben den markierten Vitamin, und dann in den Körper injiziert 1000 Mikrogramm nicht-radioaktiven Vitamin. Normalerweise mehr 10 % Verabreichung von radioaktiv markiertem Vitamin sollte im Urin stehen. Malabsorption von Vitamin Radioaktivität im Urin nicht beobachtet werden kann. In diesem Fall denke, der Verletzung oder der Sekretion von Intrinsic-Faktor, oder intestinale Resorption von Vitamin-. Im Falle der Verletzung der Sekretion von Intrinsic-Faktor in der Einleitung seines Körpers mit dem Vitamin in Form eines Konzentrats führt zur Normalisierung der Vitaminzufuhr, in Verletzung des intestinale Resorption von Intrinsic-Faktor zu konzentrieren Aufnahme nicht Effekt geben.
Zur Diagnose von Cobalaminmangel im Körper verwendet wird Verfahren zum Bestimmen Urinmethylmalonsäure. Die Studie empfiehlt nach der Einnahme von Valin.
In allen Fällen sollte Cobalaminmangel ausgeschlossen Invasion Breitbandwurm. Der Stuhl wird manchmal mit den Fetzen identifiziert strobill, gefunden Parasiteneier.
