Mnohočetný myelom – Myeloma

Tam jsou nejčastěji setkali rozptýlené fokální formy mnohočetného myelomu, rozptýlit, více fokální a vyskytuje jen zřídka viscerální formu.

Mnohočetný myelom vzniká nejčastěji ve věku 45 až 65 let., vyskytuje se stejnou frekvencí u obou pohlaví. V literatuře jsou zprávy o familiárním myelomu, stejně jako případy benigní paraproteinémie a myelomu ve stejné rodině. Cytogenetická analýza myelomových buněk může odhalit kvantitativní (aneuploidie) a strukturální (vymazání, translokace) Změny, které jsou nespecifické pro myelom, protože jsou pozorovány i u jiných hemoblastóz.

Vývoj onemocnění může trvat roky, podle různých autorů - od 12 let před 20 let a více.

Klinické příznaky myelomu

Klinické příznaky onemocnění úzce souvisí se změnami v různých orgánech a systémech a poruchami metabolismu bílkovin a minerálů.

Poškození kosterního systému se projevuje bolestí, nádory a zlomeniny. Nejčastěji jsou postiženy ploché a krátké kosti (žebra, páteř, krátké veslo, hrudní kost), méně často - epifýzy dlouhých kostí. Proliferace nádorové tkáně je doprovázena destruktivními změnami. V místě silné bolesti se často objevují zlomeniny.. Nádory ve formě fokálních výrůstků různých velikostí mohou vyčnívat mimo kostní tkáň.

Při jejich propíchnutí jsou někdy nalezeny myelomové buňky. V důsledku osteolýzy myelomu dochází k mobilizaci vápenatých solí z kostí. Jejich množství v krvi pacientů je však po dlouhou dobu v normálních mezích a hyperkalcémie je pozorována pouze u 20-40 % Pacienti, hlavně v terminálním období onemocnění, zejména s azotemií.

Při přísném odpočinku na lůžku dochází u pacientů ke zvýšení procesů osteolýzy., což vede k prudkému zvýšení množství vápníku v krvi. Pokles hladiny vápníku v krvi v důsledku cytogenetické terapie potvrzuje patogenetickou souvislost mezi hyperkalcémií a myelomovou osteolýzou.

Rentgenové snímky postižených kostí vykazují defekty, odpovídající tvarem a velikostí nádoru myelomu. Nejcharakterističtější je rentgenový snímek lebky ("děrovaná lebka"), kde se kulaté a oválné defekty zdají být prožrané moly nebo vyražené pěstí. Podobné změny lze pozorovat u metastáz maligních novotvarů v kostech lebky, a v případech,, když přerostlé granulace arachnoidální hmoty vytvářejí na rentgenových snímcích zaoblená ohniska projasnění.

Charakteristické pro mnohočetný myelom a Rentgenové změny v páteři ve formě fokální nebo difuzní osteoporózy. Obratle jsou zploštělé, klínovité nebo čočkovité, může mít tvar luku, nakonec získá vzhled rybích obratlů. U difuzní formy myelomu může rentgenové záření odhalit difuzní osteoporóza bez kostních defektů. Rentgenově negativní formy myelomu (při absenci jakýchkoli změn v kostech) Účet pro o 10 % všechny případy myelomu.

Infiltraci plazmatickými buňkami lze nalézt téměř ve všech vnitřních orgánech. Zvýšit jater a sleziny pozorováno v 5-13 % Pacienti. Pouze u poloviny z nich je však zvětšení těchto orgánů a lymfatických uzlin způsobeno infiltrací myelomovými buňkami, Zároveň jsou myelomové buňky obsaženy i v periferní krvi (plazmatické leukémie). V jiných případech je zvětšení jater nebo sleziny způsobeno myeloidní metaplazií s myelémií a někdy výskytem erythrokaryocytů v periferní krvi.

Na počátku onemocnění nejsou zjištěny žádné změny v periferní krvi. Počet leukocytů a leukogram jsou také normální, i když v některých případech lze zaznamenat neutropenii s relativní lymfocytózou nebo neutrofilii s posunem doleva k myelocytům a lze zaznamenat i mladší formy. Neutropenie je obvykle spojena s užíváním cytostatik. U většiny forem myelomu je často pozorována absolutní monocytóza a jsou detekovány jednotlivé plazmatické buňky, s výjimkou leukemické formy, při kterém se myelomové buňky uvolňují ve velkém množství do periferní krve. Nejčastěji je myelomová buněčná leukémie klasifikována jako chronické onemocnění., akutní plazmablastóza je velmi vzácná. S progresí myelomu se u pacientů rozvíjí anémie, jehož patogeneze není zcela jasná.

Anémie, obvykle, normohromnaja. Počet retikulocytů není zvýšen. Někdy se při těžké anémii objevují normocyty v periferní krvi. ESR je zvýšena ve většině případů myelomu, s výjimkou nesecernujícího myelomu, stejně jako myelom Bence Jonese (onemocnění lehkého řetězce), vyskytující se při nízké úrovni sekrece paraimunoglobulinů. Počet krevních destiček je dlouhodobě normální, i když někdy je na počátku onemocnění pozorována hypertrombocytóza.

Studium punkce kostní dřeně u myelomu umožňuje v 90-96 % případy detekují myelomové buňky, které v závislosti na stadiu a formě onemocnění (rozptýlit, difuzně-fokální nebo multifokální) může být lokalizována nebo ve formě rovnoměrné infiltrace, nebo, se vyskytuje častěji, oddělené ostrůvky ve hmotě myeloidních prvků. Takové ostrůvky myelomových buněk lze detekovat v preparátech při malém zvětšení mikroskopu.

Myelomové buňky mohou připomínat plazmablasty, proplazmocyty a plazmocyty. Zvláště charakteristická je přítomnost dvou, tři- a s velkým počtem myelomových buněčných jader různých velikostí.

V závislosti na převládajícím buněčném typu se rozlišuje myelom-plazmoblastom, myelom-plasmacytom. Nyní byla prokázána tvorba a sekrece patologických proteinů buňkami plazmocytomu. K uvolňování sekretů do krve nádorovými buňkami dochází holokrinní cestou., T. to je. podle typu jednobuněčné žlázy.

Syndrom proteinové patologie u myelomu projevující se hyperparaproteinémií, který se vyvíjí v důsledku hyperglobulinémie.

Hladiny albuminu se snižují, a podle toho poměr albumin-globulin klesá na 0,6— 0,2. Zvyšuje se viskozita krve, je pozorována spontánní aglutinace červených krvinek ve formě sloupců mincí, pozitivní reakce sedimentárních proteinů, fenomén opožděné hemolýzy ve Wassermanově reakci.

Charakteristika globulinů u myelomu

Nejdůležitějším a specifickým kritériem pro myelom je výskyt paraimunoglobulinů G, A, D, řekl E (s plazmatickou leukémií) typy.

Rozlišují se následující biochemické varianty myelomu::

• G-myelom;
• A-myelom;
• D-myelom;
• E-myelom;
• Onemocnění lehké řetězce (mikromolekulární Bence Jonesův myelom);
• Nevylučující myelom;
• Diclonový myelom.

Zřídka (0,5 % Případy) Objevuje se M myelom.

Na elektroferogramu séra se PIg nachází ve formě úzkého, intenzivně zbarvená dutina mezi γ- a b-, méně často γ- и₂-globulinové frakce.

Kompaktní úzký paraproteinový pás na elektroferogramu se obvykle nazývá M-gradient.

Na proteinogramu vypadá M-gradient jako vrchol.

Reaktivní hypergamaglobulinémie (revmatoidní artritida, ciróza jater, nádor) na rozdíl od M-gradientu u myelomu vypadá jako široký pruh. U Bence-Jonesovy choroby není na sérovém proteinogramu M-gradient. Prasata jsou detekovatelná pouze v moči.

Mikromolekulární protein Bence Jones na elektroforogramu moči je znázorněn úzkým pásem mezi γ- и₂-globuliny. Tento indikátor je absolutně patognomický pro paraproteinemické hemoblastózy a je detekován v 95 %.

Elektroforéza krevního séra a moči umožňuje detekovat myelom v 99 % Případy, kromě nesekrečního myelomu.

S růstem nádoru se zvyšuje počet paraproteinů, ale vlivem cytostatické terapie klesá, který slouží jako indikátor účinnosti aplikované léčby.

Projevy mnohočetného myelomu

Paraproteinemická nefróza - nejčastější projev myelomu. Konstanta, přetrvávající proteinurie může být jediným příznakem mnohočetného myelomu, její závažnost se značně liší. I při výrazné hladině proteinurie (na 60 % veverka) pacienti nemají žádné otoky, hypoproteinémie, hypercholesterolémie a hypertenze.

Ascendentní nefroskleróza je základem selhání ledvin u myelomu (nefrotické smrštění ledvin), což je způsobeno reabsorpcí proteinu Bence Jonese. Dalšími faktory jsou ztráta proteinu Bence Jones v nefronových tubulech s rozvojem ložisek intrarenální nefrohidrózy, stejně jako kalcifikace ledvin, amyloidóza jejich stromatu, infiltrace plazmatických buněk a vzestupná infekce močových cest.

Patologický proces zahrnuje bazální membrány a mezangium ledvinových glomerulů.

Hyalin a (méně často) granulární a epiteliální odlitky. Vzácně se může objevit mikrohematurie. Reakce alkalické moči, fosfáty se objevují v moči. Na zlomeniny kostí, pneumonie, Ve stresových situacích může u pacientů s mnohočetným myelomem dojít k akutnímu selhání ledvin až anurii. V 15 % pacienti mají paraamyloidózu (tkáňová paraproteinóza).

Myelom je charakterizován snížením množství normálních imunoglobulinů. Mechanismus tohoto procesu nebyl dosud objasněn. Hypogamaglobulinémie je často doprovázena poklesem tvorby protilátek, co ovlivňuje citlivost pacientů na infekci.

Někdy (ve 2-5 % Případy) u pacientů s myelomem při chlazení séra pod ním 37 °C paraproteiny se vysrážejí. Tento - kryoglobuliny, bílkoviny, mající vlastnost srážení nebo gelovatění, když se syrovátka ochladí. Objevují se u subakutní septické endokarditidy, periarteritis nodosa, chronická onemocnění ledvin.

Někdy se při ochlazení zvýší viskozita krve, aniž by se vytvořila viditelná sraženina.. Tak, laboratorní diagnostika mnohočetného myelomu je založena na průkazu plazmatických buněk v kostní dřeni, detekce paraimunoglobulinů v krevním séru a moči nebo v jednom z těchto médií. Pouze v přítomnosti buněk lze uvažovat o diagnóze plazmocytomu. Rentgenové vyšetření je doplňkové při diagnostice onemocnění., nepřítomnost osteodestruktivních změn však nevylučuje diagnózu myelomu, stejně jako pozitivní radiologická data bez cytologie a nemohou sloužit jako základ pro diagnostiku myelomu. myelom (M-myelom) často musí být odlišeny od Waldenströmovy choroby.