warfarin Nycomed

วัสดุที่ใช้งาน: Warfarin
เมื่อ ATH: B01AA03
CCF: สารกันเลือดแข็งของการกระทำทางอ้อม
รหัส ICD-10 (พยานหลักฐาน): G45, I21, ไอ26, i48, I63, I74, I82
เมื่อน้ำไขสันหลัง: 01.12.11.06.02
ผู้ผลิต: NYCOMED เดนมาร์ก ApS (เดนมาร์ก)

รูปแบบของยา, องค์ประกอบและการบรรจุ

ยา ฟ้าอ่อน, รอบ, แม่และเด็ก, ฟิลลิป Valium.

สารเพิ่มปริมาณ: แล็กโตส, แป้งข้าวโพด, แคลเซียมไฮโดรเจนฟอสเฟต, indigokarmin, โพวิโดน 30, stearate แมกนีเซียม.

50 พีซี. – ขวดพลาสติก.
100 พีซี. – ขวดพลาสติก.

การดำเนินการทางเภสัชวิทยา

สารกันเลือดแข็งของการกระทำทางอ้อม. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, คือ – ครั้งที่สอง, ปกเกล้าเจ้าอยู่หัว, IX и Х. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется.

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала применения препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 วัน.

เภสัช

การดูดซึมและการจัดจำหน่าย

Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ. ผูกพันกับโปรตีนในพลาสมาเป็น 97-99%.

การเผาผลาญอาหาร

มันถูกเผาผลาญในตับ. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 metabolite สำคัญของ. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) มีใน 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), อย่างไรก็ตาม T_1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

การหัก

Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. ต_1/2 มันเป็นเรื่องระหว่าง 20 ไปยัง 60 ไม่. Для R-энантиомера T_1/2 มันเป็นเรื่องระหว่าง 37 ไปยัง 89 ไม่, а для S-энантиомера от 21 ไปยัง 43 ไม่.

พยานหลักฐาน

— лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, ปอดเส้นเลือด;

— вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;

— профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;

— лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов.

ระบบการปกครองยา

Варфарин назначается 1 раз/сут в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 สัปดาห์ที่ผ่านมา.

Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента; лечение можно отменять сразу.

Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, เป็น 5 มิลลิกรัม / วัน (2 แถบ) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2.5-7.5 มิลลิกรัม / วัน (1-3 แถบ).

ผู้ป่วย, которые ранее применяли варфарин, рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 ไปยัง 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, ปอดเส้นเลือด, atrial fibrillation, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2.5 ไปยัง 3.5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Данные о применении варфарина у เด็ก ๆ ถูก จำกัด. Начальная доза обычно составляет 0.2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0.1 мг/кг/сут при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, ในขณะที่ผู้ใหญ่. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение следует проводить под наблюдением опытного специалиста – педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.

Не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у ผู้ป่วย ผู้สูงอายุ. Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, поскольку они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с ไตวาย не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы варфарина. ผู้ป่วย, เป็นที่ต้องฟอกไตทางช่องท้อง, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы варфарина.

Пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже. Определить MHO за неделю до назначенной операции. Прекратить прием варфарина за 1-5 วันก่อนที่จะผ่าตัด. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

— за 5 дней до операции при MHO > 4.0;

— за 3 дня до операции при MHO от 3.0 ไปยัง 4.0;

— за 2 дня до операции при MHO от 2.0 ไปยัง 3.0.

Следует определить MHO вечером перед операцией и ввести 0.5-1.0 мг витамина К₁ перорально или в/в, при МНО> 1.8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Следует продолжать п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

ผลข้างเคียง

บ่อยครั้ง (>1/10) – angiostaxis.

บ่อยครั้ง (>1/100, <1/10) – повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.

นาน ๆ ครั้ง (>1/1000, <1/100) – โรคโลหิตจาง, อาเจียน, อาการปวดท้อง, ความเกลียดชัง, โรคท้องร่วง.

ไม่ค่อยมี (>1/10 000, <1/1000) – eozinofilija, การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ในตับ, ดีซ่าน, ผื่น, อาการโรคลมพิษ, คัน, กลาก, เนื้อร้ายผิว, vasculitis, ผมร่วง, หยก, urolithiasis, เนื้อร้ายท่อ.

В течение года кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов получающих варфарин. จากพวกเขา 1.0% классифицируется как тяжелые (Intracranial, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, และ 0.25% как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния – нелеченная или неконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: อายุขั้นสูง, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений. Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

จากระบบการย่อยอาหาร: อาเจียน, ความเกลียดชัง, โรคท้องร่วง.

ปฏิกิริยาที่ผิวหนัง: кумариновый некроз – редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (มักจะน้อย) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. ใน 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день применения препарата и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

กลุ่มอาการของโรคมือเท้า – очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно среди мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Предположительно варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими болями.

После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

อื่น ๆ: ปฏิกิริยาภูมิไวเกิน, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации ферментов печени, холестатическим гепатитом, vaskulitom, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

ห้าม

- มีเลือดออกรุนแรง;

- โรคตับอย่างรุนแรง;

- โรคไตอย่างรุนแรง;

— острый ДВС-синдром;

— дефицит белков С и S;

- thrombocytopenia;

— пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, varices หลอดอาหาร, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น, с тяжелыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной артериальной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием;

- การตั้งครรภ์ (I триместр и последние 4 ของสัปดาห์);

— установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата.

การตั้งครรภ์และให้นมบุตร

ไม่ควรใช้ยานี้ในฉันไตรมาสของการตั้งครรภ์ (использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости) и в течение последних 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา.

Варфарин быстро проникает через плацентарный барьер, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, ลีบแก้วนำแสง, ต้อกระจก, ведущая к полной слепоте, задержка умственного и физического развития, ไมโครเซฟาลี) บน 6-12 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов.

Варфарин выделяется с грудным молоком в незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца. ด้วยเหตุนี้, препарат можно применять в период лактации (ให้นมบุตร).

ข้อควรระวัง

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата. ผู้ป่วย, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

ไข้, hyperthyroidism, decompensated ภาวะหัวใจล้มเหลว, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина.

При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен.

В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, ที่, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях следует проводить тщательное мониторирование уровня MHO.

ผู้ป่วย, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный T_1/2 varfarina. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, поскольку при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Не следует принимать варфарин пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента лактазы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы.

В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; แล้วสำหรับ 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 วัน.

Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромбического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная доза нагружения не должна превышать 5 มก.. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5 – 7 วัน.

В случае индивидуальной резистентности к варфарину (หายาก) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 ไปยัง 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить другие возможные причины: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами, неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.

Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить с особыми предосторожностями, поскольку синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.

ยาเกินขนาด

อาการ: показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут быть незначительные кровотечения (รวม. mikrogematuriâ, สิทธิ krovotochivosty).

การรักษา: в легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения рекомендуется в/в введение витамина К, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы, прием активированного угля внутрь.

Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, поскольку резистентность к варфарину развивается в течение 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา.

Схемы лечения при передозировке препарата

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, ที่ T_1/2 варфарина составляет 20-60 ไม่.

ติดต่อยา

Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: กรด, Clopidogrel, ticlopidine, dipiridamol, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на изоферменты системы цитохрома Р450 (รวม. โดดเดี่ยว, chloramphenicol), при приеме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, เช่น, ранитидином или фамотидином.

Эффект варфарина может усиливаться при одновременном применении со следующими лекарственными препаратами: กรด, Allopurinol, amiodarone, азапропазон, azithromycin, แอลฟา- и бета-интерферон, amitriptyline, bezafibrate, วิตามิน, วิตามินอี, glibenclamide, glucagon, гемфиброзил, เฮ, грепафлоксацин, danazol, เดกซ์โตรโพรพอไซฟีน, diazoksid, ดิจอกซิน, disopyramide, disulьfiram, зафирлукаст, indomethacin, ifosfamide, itraconazole, ketoconazole, clarithromycin, clofibrate, โคดีน, левамизол, lovastatin, метолазон, methotrexate, metronidazol, mikonazol (ในเ. ไม่. в форме геля для полости рта), กรด nalidixic, norfloxacin, Ofloxacin, omeprazole, oksifenʙutazon, ยาพาราเซตามอล (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากที่ 1-2 недель постоянного приема), Paroxetine, piroxicam, proguanil, propafenone, propranolol, противогриппозная вакцина, roksitromitsin, Sertraline, simvastatin, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, sulfinpirazon, sulindac, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), Tamoxifen, tegafur, ฮอร์โมนเพศชาย, tetracikliny, тиениловая кислота, толметин, trastuzumab, троглитазон, phenytoin, phenylbutazone, Fenofibrate, фепразон, fluconazole, fluoxetine, ftoruracil, флувастатин, fluvoksamin, flutamid, Quinones, quinidine, khloralgidrat, chloramphenicol, celecoxib, цefamandol, cephalexin, tsefmenoksym, цефметазол, cefoperazone, cefuroxime, โดดเดี่ยว, ciprofloxacin, cyclophosphamide, erythromycin, etoposide, เอทานอล.

Препараты некоторых лекарственных растений (официнальных или неофицинальных) также могут как усиливать эффект варфарина: เช่น, แปะก๊วย (แปะก๊วย), กระเทียม (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), ปราชญ์ (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: เช่น, โสม (Panax ginseng), tutsan (ไฮเปอร์คัม เพอร์ฟอร์ราทัม).

Нельзя одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя. ในกรณีนั้น, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, TK. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать варфарин.

Также усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.

Эффект варфарина может ослабляться при одновременном применении с азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, valproic กรด, วิตามินซี, витамином К, glutetimidom, Griseofulvin, диклоксациллином, disopyramide, karʙamazepinom, kolestiraminom, коэнзимом Q₁₀, mercaptopurine, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, primidone, retinoidami, ritonavirom, rifampicin, rofekoksiʙom, spironolactone, sucralfate, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, cyclosporine.

Применение диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.

В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном ниже списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, และ, อาจ, ตลอด 2-3 สัปดาห์ที่ผ่านมาของการรักษา.

อาหาร, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином, следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, อะโวคาโด, капуста брокколи, กะหล่ำดาว, кочанная капуста, масло канола, лист шайо, หัวหอม, кориандр (кинза), огуречная кожура, สีน้ำเงิน, плоды киви, салат-латук, ทำเหรียญ, зеленая горчица, น้ำมันมะกอกบริสุทธิ์, ผักชีฝรั่ง, เมล็ดถั่ว, pistachios, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

เงื่อนไขของอุปทานของร้านขายยา

ยาเสพติดที่ถูกปล่อยออกมาภายใต้การกําหนด.

เงื่อนไขและข้อกำหนด

ยาเสพติดควรเก็บให้พ้นมือเด็กหรือสูงกว่า 25 องศาเซลเซียส. อายุการเก็บรักษา – 5 ปี.