Thrombocytopathies
ตามการจัดประเภทที่ทันสมัย, ซึ่งมีดัง, thrombocytopathies ที่แบ่งทางพันธุกรรม (แต่กำเนิด) และได้รับ (อาการ), ในครั้งแรก, และเมื่อ вторых преобладает петехиально-пятнистый тип кровоточивости, выявляется неполноценность микроциркуляторного гемостаза.
Подавляющее большинство тромбоцитопатий характеризуется теми или иными нарушениями агрегационной функции тромбоцитов (при развернутых формах — на все или большинство агрегирующих агентов, при парциальных — на отдельные из них), которые могут быть связаны с дефицитом мембранных гликопротеинов, являющихся рецепторами для агрегирующих агентов (тромбастения Гланцманна, тромбоцитодистрофия, или болезнь Бернара — Сулье, синдром Вискотта—Олдрича и др.), а также с нарушением высвобождения или отсутствием плотных гранул (болезни пула хранения), дефицитом циклооксигеназы, тромбоксансинтетазы и других ферментов либо блокированием их извне (ацетилсалициловая кислота и другие лекарственные средства), нарушением транспорта кальция и функции сократительного аппарата клеток. Реже встречается изолированный дефицит фактора 3 тромбоцитов — липидных матриц свертывания.
Перечисленные основные нарушения могут сочетаться с постоянной или интермиттирующей тромбоцитопенией (тромбоцитодистрофия, синдромы Мея — Хегглина, Вискотта — Олдрича, синдром отсутствия лучевой кости и др.), резким увеличением (до 7— 9 ม.) диаметра тромбоцитов (тромбоцитодистрофия, синдром Мея — Хегглина) หรือ, ตรงข้าม, его уменьшением (синдром Вискотта — Олдрича).
Ристомицин-агрегация нарушена при ангиогемофилии (болезни Виллебранда) из-за отсутствия в плазме соответствующего фактора и при тромбоцитодистрофии из-за отсутствия в мембране тромбоцитов рецептора к этому фактору, содержание которого в плазме нормальное.
Тромбоцитопатии часто сочетаются с иммунными нарушениями (синдромы Вискотта — Олдрича, Чедиака — Хигаси и др.), дисплазиями костей, เอ็น, полным или частичным отсутствием пигментации (เผือก) и другой патологией.
Классификация тромбоцитопатий
Наследственные и врожденные формы
- 1. С преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов (дизагрегационные) — отсутствием первой и второй фаз агрегации и сохраненной реакцией освобождения:
- และ) с нарушением всех видов агрегации и ретракции сгустка (ไม่ได้อยู่ในทุกรูปแบบ), но с сохраненной первичной адгезивностью к стеклу (тромбастения Гланцманна, эссенциальная атромбия и другие формы);
- ไปยัง) с парциальным нарушением отдельных видов агрегации:
- с изолированным нарушением коллаген-агрегации;
- с изолированным нарушением АДФ- และ (หรือ) тромбин-агрегации (синдром Мея—Хегглина с макроцитозом тромбоцитов, тельцами Деле в лейкоцитах и тромбоцитопенией; аномалия Пирсон-Стоба, наследственная афибриногенемия и др.).
- 2. С нарушением реакции освобождения и второй фазы агрегации тромбоцитов (при сохранении первой фазы):
- และ) с наличием гранул и их компонентов а тромбоцитах, но при отсутствии их высвобождения (секреции) — аспириноподобный синдром и др.;
- ไปยัง) болезни недостаточного пула накопления (ร้านค้า) гранул и их компонентов:
- дефицит плотных (безбелковых) гранул и их компонентов — АДФ, Serotonin, catecholamines (в сочетании с альбинизмом — синдром Хержманского—Пудлака; с аплазией лучевой кости — ТАР-синдром; с иммунной недостаточностью — синдром Чедика — Хигаси и др.);
- дефицит α-гранул (белковых) и их компонентов — β-тромбоглобулина, ปัจจัย 4, ростового фактора, тромбоцитарного фибриногена и фактора Виллебранда (синдром серых тромбоцитов и др.);
- дефицит обоих видов гранул;
- дефицит лизосом и кислых гидролаз.
- 3. С нарушением адгезивности тромбоцитов к стеклу и коллагену, резким ослаблением ристомицин-агрегации (при сохранении физиологических видов агрегации):
- และ) с нормальными тромбоцитами и снижением активности в плазме фактора Виллебранда и, нередко, фактора VIII (ангиогемофилия, или болезнь Виллебранда);
- ไปยัง) с аномалией тромбоцитов — макроцитозом, отсутствием рецепторов к ристомицину и фактору Виллебранда, thrombocytopenia (тромбодистрофия, или болезнь Бернара— С улье);
- ใน) с изолированным нарушением адгезии к коллагену.
- 4. С дефицитом или снижением доступности фактора 3 เปลทเล็ท (без существенного нарушения адгезивости и агрегации).
- 5. Другие сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов:
- และ) при иммунной недостаточности — синдром Вискотта—Олдрича (с микротромбоцитопенией);
- ไปยัง) при дисплазиях соединительной ткани (синдромы Элерса—Данлоса, Марфана и др.), врожденных пороках сердца;
- ใน) при врожденных нефрите и глухоте;
- при гиперренинемии, hyperaldosteronism
- и гиперплазии юкстгломерулярных клеток (синдром Барттера).
ได้มา (อาการ) รูปร่าง
- 1. При гемобластозах, миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии:
- และ) гипорегенераторные дизагрегационные;
- ไปยัง) формы потребления (при ДВС-синдроме) ;
- ใน) смешанного генеза.
- 2. При общем и регионарном ДВС-синдроме — формы потребления и расслоения.
- 3. При B12-โรคโลหิตจางขาด.
- 4. При уремии.
- 5. При гемодиализе и экстракорпоральном кровообращении (формы внесосудистого потребления).
- 6. При блокаде тромбоцитов макро- и парапротеинами (หลาย myeloma, болезнь Валь- денстрема, гаммапатии, cryoglobulinemia).
- 7. При цинге (нарушение АДФ-агрегации).
- 8. При лучевой болезни.
- 9. При массивных гемотрансфузиях (синдром массивных трансфузий).
- 10. При массивных тромбозах и гигантских ангиомах (формы потребления).
- 11. Лекарственные и токсогенные формы — при приеме ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств, пенициллина и карбенициллина, ไดไพริดาโมล, цитостатических препаратов и др.
В таблице приведены критерии дифференциальной диагностики по лабораторным показателям ряда типичных тромбоцитопатий, представляющих каждую из перечисленных в классификации групп этой патологии. В таблицу включена также гемофилия A в связи с ее сходством по ряду параметров с ангиогемофилией (болезнью Виллебранда).
Основные дифференциально-диагностические критерии тромбоцитопатий | |||||||
Критерии | Тромбастения Гланцманна | Аспириноподобный синдром | Синдром Хержманского—Пудлака | Синдром серых тромбоцитов | Тромбоцитодистрофия (синдром Бернара-Сулье) | Ангиогемофилия (ฟอน Willebrand โรค) | ฮีโมฟีเลีย |
| Тип кровоточивости | Петехиально-пятнистый | Петехиально-пятнистый | ไฮบริด | ปกติ | |||
| Время кровотечения | Обычно повышено | Повышено | В норме или снижено | Снижено | ปกติ | ปกติ | |
| จำนวนเกล็ดเลือด | В норме или снижено | ปกติ | ปกติ | В норме или снижено | Снижено | ปกติ | ปกติ |
| Размеры тромбоцитов | ปกติ | ปกติ | ปกติ | ปกติ | Гигантские | ปกติ | ปกติ |
| Нарушение ретракции | + | – | – | – | – | – | – |
| Дефицит плотных гранул | – | – | + | – | – | – | – |
| Дефицит α-гранул | – | – | – | + | – | – | – |
| Нарушение агрегации | |||||||
| ADF, ตื่นเต้น: | |||||||
| ในช่วงแรก | + | – | – | – | – | – | – |
| ขั้นตอนที่สอง | + | + | + | + | – | – | – |
| Тромбин-агрегация | + | +- | + | +- | +- | – | – |
| Ристомицин-агрегация | – | – | – | – | + | + | – |
| Реакция освобождения | ปกติ | Нарушена | Нарушена | Нарушена | ปกติ | ปกติ | ปกติ |
| Синтез тромбоксана ก2 | ปกติ | Нарушен | В норме или снижен | Нарушен | ปกติ | ปกติ | ปกติ |
| Концентрация фактора VIII:จาก | ปกติ | ปกติ | ปกติ | ปกติ | ปกติ | Чаще снижена | Значительно снижена |
| Концентрация фактора VIII:Pкоф, 8: เอจี | ปกติ | ปกติ | ปกติ | ปกติ | ปกติ | Снижена | ปกติ |
| Концентрация фактора Виллебранда в плазме крови | ปกติ | ปกติ | ปกติ | ปกติ | ปกติ | Снижена | ปกติ |
| Дефицит мембранных липопротеинов | + | – | – | – | + | – | – |
| บันทึก: (+) – наличие соответствующего признака; (-)-отсутствие признака; (+-) – непостоянное наличие признака | |||||||
Наиболее сложна диагностика ангиогемофилии (болезни Виллебранда), поскольку в литературе последних лет описано множество ее вариантов, отличающихся друг от друга по патогенезу, типу аномалии фактора Виллебранда и т. d. Значительное разнообразие признаков заболевания заставляет заподозрить, อะไร, บางที, в данном случае имеется не одно заболевание, а целая группа.
В таблице приведена характеристика нарушений, свойственных различным вариантам ангиогемофилии.
Характеристика основных типов ангиогемофилии (болезни Виллебранда) | |||||||||
| ตัวชี้วัด | I тип | ครั้งที่สองтип | III тип | IV тип | Псевдоболезнь Виллебранда (тромбоцитарная форма) | ||||
| I.1 | I.2 | I.3 | IIA | IIB | IIC | ||||
| Время кровотечения | Повышено | Повышено | Повышено | Повышено или слегка повышено | Повышено | ||||
| Уровень фактора VIII:จาก | Снижен | Снижен | Снижен | В норме или снижен | ปกติ | Снижен | ปกติ | ||
| Уровень фактора Виллебранда VIII:Pкоф | Снижен | Снижен | Снижен | Снижен | ปกติ | Снижен | Снижен или в норме | Снижен | Повышена Р-агрегация |
| Уровень фактора VIII:РАг | |||||||||
| В плазме крови | Снижен | Снижен | ปกติ | Почти в норме | Почти в норме | Почти в норме | Снижен | Снижен | ปกติ |
| В тромбоцитах | Снижен | ปกติ | Снижен | Почти в норме | ปกติ | Почти в норме | – | Снижен | Снижен (в сочетании с переходящей тромбоцитопенией) |
| Мультимерная структура фактора Виллебранда | ปกติ | ปกติ | ปกติ | Нарушена в плазме крови и в тромбоцитах | Нарушена только в плазме крови | Нарушена в плазме крови и в тромбоцитах | – | – | Нарушена в тромбоцитах (в сочетании с нарушением адсорбции тромбоцитами фактора Виллебранда из-за дефекта тромбоцитов) |
В клинической практике наиболее часто встречаются две разновидности ангиогемофилии — I типа (เกี่ยวกับ 70 % กรณี) และ IIA ชนิด (10-12 % กรณี) .
Эти формы характеризуются идентичными нарушениями и отличаются друг от друга лишь уровнем антигена, связанного с фактором Виллебранда. С ними следует дифференцировать тип IIB, который легко отличить по повышенной ристомицин-агрегации при сниженной активности фактора Виллебранда в плазме крови, а также псевдоболезнь Виллебранда, при которой повышенная ристомицин-агрегация сочетается с нормальным содержанием в плазме фактора Виллебранда и его антигена. Для IV типа аигиогемофилии характерно нормальное время капиллярного кровотечения.
При болезни Виллебранда трансфузии свежезамороженной плазмы крови и криопреципитата повышают активность фактора VII:C на более длительный срок, чем при гемофилии А и одновременно улучшают ристомицин-кофакторную активность.
Количественное определение активности фактора Виллебранда — доступная методика, дающая значительно более точную информацию, чем определение ристомицин-кофакторной активности плазмы крови, которое нередко не позволяет выявить умеренное снижение (до 35—50 % บรรทัดฐาน) фактора Виллебранда. Между тем такое снижение наблюдается у достаточно большого числа лиц с ангиогемофилией. Учитывая высокую частоту этого заболевания, เด่นชัด, необходимо более широкое внедрение данной методики в практику. При этом лаборатория получает возможность выявлять и повышение содержания в плазме крови фактора Виллебранда, что важно для определения степени поражения эндотелия при многих сосудистых заболеваниях (vasculitis, атеросклероз и др.), а также для выявления тромбофилии.
ตามการจัดประเภทที่ทันสมัย, ซึ่งมีดัง, thrombocytopathies ที่แบ่งทางพันธุกรรม (แต่กำเนิด) และได้รับ (อาการ), ในครั้งแรก, так и при вторых преобладает петехиально-пятнистый тип кровоточивости, выявляется неполноценность микроциркуляторного гемостаза.
