Cetuximab
เมื่อ ATH:
L01XC06
การดำเนินการทางเภสัชวิทยา
ยาต้านมะเร็ง. มันเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดี IgG1 ลูกผสม, พุ่งรับปัจจัยการเจริญเติบโตผิวหนัง (EGFR).
สัญญาณ เดิน EGFR ที่เกี่ยวข้องในการควบคุมการอยู่รอดของเซลล์, การพัฒนาของวงจรเซลล์, สร้างเส้นเลือดใหม่, การย้ายเซลล์และกระบวนการการบุกรุก/แพร่กระจายเซลล์.
Cetuksimab ผูกกับโปรตีน EGFR กับ, ซึ่งประมาณ 5-10 เวลาเกินดังกล่าว, ลักษณะของ ligands ภายนอก. การรวมภายนอก ligands, EGFR บล็อก Cetuksimab, ที่นำไปสู่การยับยั้งของกิจการงาน. ถัดไป เขาก่อให้เกิด internalization ของ EGFR, ที่สามารถนำไปสู่ระเบียบค่าลบของตัวรับ. นอกจากนี้ Cetuksimab ยัง sensitises ฟเฟกพิษภูมิคุ้มกันเซลล์กับ EGFR overexpressing เซลล์เนื้องอก. การศึกษาในหลอดทดลองและในร่างกาย Cetuksimab ช่วยยับยั้งการแพร่กระจาย และก่อให้เกิดการตายในเซลล์เนื้องอกในมนุษย์, EGFR overexpressing. Cetuksimab ในหลอดทดลองยับยั้งการผลิตของปัจจัยเหล่านั้นจากการทดลองในเซลล์เนื้องอก และบล็อกการโยกย้ายของเซลล์บุผนังหลอดเลือด. Cetuksimab ในร่างกายยับยั้งการผลิตของปัจจัยเหล่านั้นจากการทดลองในเซลล์เนื้องอก และลดการสร้างเส้นเลือดใหม่และการแพร่กระจายของเนื้องอก.
การเกิดขึ้นของแอนติบอดี antihimernyh ในมนุษย์ (ChAHA) เป็นผลของระดับแอนติบอดี chimeric. ข้อมูลทันสมัยพัฒนาจำกัด ChAHA. โดยทั่วไป, วัด titers ChAHA ที่ระบุไว้ใน 3.7% ผู้ป่วยที่ศึกษา มีความถี่จาก 0% ไปยัง 8.5% ในการศึกษาคล้ายกันพยาน. ในปัจจุบัน มีข้อมูลไม่ชัดเจนในการดำเนินการเฉพาะบน ChAHA Cetuksimab. การเกิดขึ้นของ ChAHA มีความสัมพันธ์กับการพัฒนาของปฏิกิริยาไม่เสียว หรือผลไม่พึงประสงค์อื่น ๆ ของ Nora Berra ไป.
เภสัช
บนในแช่ Nora Berra เยี่ยมชมสาธิต dozozavisimuju farmakokinetiku สัปดาห์ยาในปริมาณ 5 ไปยัง 500 มก./m2 พื้นที่ผิวของร่างกาย.
การดูดซึมและการจัดจำหน่าย
ในการแต่งตั้ง Berra โนราไปปริมาณเริ่มต้น 400 mg/m2ploshhadi ร่างกายผิวค่าเฉลี่ยของ c สูงสุดได้ 185 ± 55 µg/ml. เฉลี่ยได้ประมาณเทียบเท่ากับบริเวณหลอดเลือด Vd (2.9 l/m2 ในช่วงจาก 1.5 ไปยัง 6.2 l/m2). กวาดล้างเฉลี่ยที่สอดคล้องกับ 0.022 พื้นที่ผิวของร่างกาย l/h/m2.
เซรั่มเข้มข้นถึงค่าเสถียรภาพผ่าน 3 สัปดาห์ของการใช้ใน Nora Berra แวะไปที่ monotherapies. คือค่าเฉลี่ยของความเข้มข้นสูงสุด 155.8 ไมโครกรัม / มิลลิลิตรใน 3 สัปดาห์และ 151.6 ไมโครกรัม / มิลลิลิตรใน 8 สัปดาห์ที่ผ่านมา, ในขณะเดียวกัน, คือความเข้มข้นค่าเฉลี่ยลดลงสอดคล้องกัน 41.3 และ 55.4 ไมโครกรัม / มิลลิลิตร, ตามลำดับ. การศึกษารวมการนัดหมายของ Nora Berra กับค่าเฉลี่ยกับ irinotecan ผูกพันในการลดความเข้มข้น 50.0 ไมโครกรัม / มิลลิลิตรใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านมา 49.4 ไมโครกรัม / มิลลิลิตรใน 36 สัปดาห์ที่ผ่านมา.
การเผาผลาญอาหารและการขับถ่าย
อธิบายวิธีการหลายวิธี, ที่สามารถนำไปสู่การเผาผลาญของแอนติบอดี. วิธีเหล่านี้รวมต่อไปแอนตี้ให้โมเลกุลเล็กลง, จากนั้น ก็มีเล็กเปปไทด์หรือกรดอะมิโน.
Cetuksimab ยาว T1/2 กับรูปแบบของค่าที่ได้ในช่วงตั้งแต่ 70 ไปยัง 100 h ที่ยาระบุ.
เภสัชจลนศาสตร์ในสถานการณ์ทางคลินิกพิเศษ
ลักษณะทางเภสัชจลนศาสตร์ชมโนรา Berra ไม่ขึ้นกับการแข่งขัน, เพศ, อายุ, ไตและการทำงานของตับ.
พยานหลักฐาน
-มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายร่วมกับเคมีบำบัดมาตรฐาน;
-ยามะเร็งระยะแพร่กระจายในกรณีล้มเหลวเคมีบำบัดก่อนหน้านี้ มีการรวมของ irinotekana หรือ Oxaliplatin, เช่นเดียวกับในปฏิเสธ irinotekana;
เป็นการทั่วไปภายในศีรษะและคอ squamous เซลล์ร้ายร่วมกับรังสีรักษา;
ไม่ซ้ำ หรือแพร่กระจาย squamous เซลล์มะเร็งของศีรษะและคอในกรณีก่อนหน้านี้ยาเคมีบำบัดตามแพลตตินั่ม.
ระบบการปกครองยา
Cetuksimab ใส่ใน/แช่ในอัตราไม่เกิน 10 มก. / นาที (5 มล. / นาที). ก่อน infuziei จำเป็นแล้วระคายเคือง.
เมื่อพยานหลักฐานทั้งหมดของยาฉีด 1 ครั้งเดียวในสัปดาห์ปริมาณเริ่มต้น 400 ผิวลำตัว mg/m2 (แช่แรก) ในรูปแบบ ของการแช่ 120 นาที และ ในปริมาณ 250 มก./m2 พื้นผิวร่างกายในรูปของการแช่ 60 นาที.
ด้วยชุดบำบัดมะเร็ง irinotecan จะถูกกำหนดให้ในปริมาณเดียวกัน, ในปีสุดท้ายของการรักษาด้วยเคมีบำบัดที่ประกอบด้วย irinotecan ก่อนหน้า. อย่างไรก็ตาม ควรทำตามคำแนะนำสำหรับการเปลี่ยนแปลงของปริมาณของ irinotekana, กำหนดไว้ในข้อมูลเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ยา. ไม่มียา Irinotecan ก่อนหน้า 1 ชั่วโมงหลังจากแช่ของ Nora Berra สิ้นไป. Cetuksimabom บำบัดควรมีจนเกิดอาการของโรค.
เมื่อคุณใช้ Berra โนราไปรักษา squamous เซลล์ศีรษะและลำคอมะเร็งร่วมกับรังสีรักษา, โนราห์ Berra ไปเพื่อเริ่มต้นการรักษา 7 วันก่อนเริ่มฉายรังสีรักษา และยาประจำสัปดาห์ก่อนจบที่ฉายแสงต่อไป.
คำแนะนำเกี่ยวกับการปรับปรุงระบอบการปกครอง dozovogo
เมื่อพัฒนาปฏิกิริยาทางผิวหนัง 3 ความเป็นพิษตามการจัดประเภทของ สถาบันมะเร็งแห่งชาติแอ Berra โนราห์เข้ามาขัดจังหวะ. เริ่มต้นใหม่ของการรักษาได้เฉพาะกรณีที่เป็นปฏิกิริยาต่อความเป็นพิษลดลง 2 องศา.
ถ้าปฏิกิริยาทางผิวหนังอย่างรุนแรงที่เกิดขึ้นเป็นครั้งแรก, การรักษาสามารถดำเนินต่อโดยไม่ต้องเปลี่ยนยา.
ที่ น่า พัฒนาผิวหนังรุนแรง ปฏิกิริยาใช้ Nora Berra เยี่ยมขัดจังหวะ. การรักษาสามารถดำเนินต่อ ด้วยการใช้ยาในปริมาณที่ลดลง (200 ผิวลำตัว mg/m2 หลังการเกิดปฏิกิริยาที่สอง และ 150 มก./m2-หลังจากที่สาม), ถ้าปฏิกิริยาความเป็นพิษลดลงเป็น 2 องศา.
หากพัฒนาใน 4 ปฏิกิริยาทางผิวหนังอย่างรุนแรง หรือไม่สามารถ 2 องศาอาการในระหว่างการถอนยาเสพติด, cetuksimabom บำบัดควรจะยกเลิก.
เงื่อนไขการใช้ยาเสพติด
Cetuksimab แนะนำ/ในผ่านตัวกรองเชิงเส้นภายในโดยใช้ปั๊มคอนกรีต, ปั๊มระบบหรือเข็มฉีดยาหยดแรงโน้มถ่วง.
สำหรับ infusions คุณต้องใช้ระบบยาที่แตกต่างกัน. เมื่อสิ้นสุดการแช่ ระบบควรจะล้าง ด้วยผ่านการฆ่าเชื้อ 0.9% สารละลายโซเดียมคลอไรด์.
Cetuksimab เป็นสีใส, ซึ่งอาจประกอบด้วยยาสัณฐานอนุภาคมีสีขาว, ที่ไม่มีผลต่อคุณภาพของ. กระนั้น, การแก้ปัญหาควรจะ profil'trovan ผ่านตัวกรองเชิงเส้นภายในมีมิเตอร์ขนาด 0.2 0.22 ในรูขุมขนระหว่างการฉีด.
Cetuksimab เข้ากันได้กับเอทิลีน, jetilvinilacetatnymi หรือ polyvinylchloride ถุงปัญหายา, ด้วยเอทิลีน, jetilvinilacetatnymi, polyvinylchloride, ระบบแช่ Polybutadiene หรือยูรีเทนและ polijetersul'fonovymi, กรองเชิงเส้นใยสังเคราะห์หรือ polisul'fonovymi.
Cetuksimab ไม่รวมกับยาอื่น ๆ.
ระบบการกรอง มีหยดแช่ปั๊มหรือแรงโน้มถ่วง.
ก่อนการนำปริมาณที่ต้องการยาเสพติดโดยใช้เข็มฉีดยาฆ่าเชื้อ (จำนวนขั้นต่ำ 50 มล.) จากขวดลงในภาชนะบรรจุที่ปลอดเชื้อหรือถุงสำหรับปัญหายา. คุณต้องติดตั้งตัวกรองระบบเชิงเส้น infuzionnuu ที่สอดคล้องกัน, จึงจำเป็นต้องหล่อเลี้ยงก่อนแช่หรือ cetuksimabom 0.9% สารละลายโซเดียมคลอไรด์เป็นหมัน. ใช้แรงโน้มถ่วงหยดหรือแช่ความเร็วปั๊มควรตั้งตามคำแนะนำของ.
ระบบการกรอง ด้วยปั๊มเข็มฉีดยา
ก่อนการแนะนำของปริมาณยาที่ต้อง พิมพ์ขวดในปริมาณน้อยที่สุดของเข็มฉีดยาฆ่าเชื้อใน 50 มล.. ติดตั้งในปั๊มเข็มฉีดยาเข็มฉีดยากับการแก้ปัญหายาเสพติด. บรรทัดเกี่ยวข้องกับชุดของตัวกรองสำหรับ infusions, จากนั้น ระบบคอนกรีตเชื่อมต่อกับเข็มฉีดยา. คุณควรตั้งความเร็วตามคำแนะนำ และเริ่มยาหลังจากเปียก cetuksimabom กรองเชิงเส้นเบื้องต้น หรือเป็นหมัน 0.9% สารละลายโซเดียมคลอไรด์. ทำซ้ำขั้นตอนจนกระทั่งเต็มคำนวณยาแช่.
เมื่อสัญญาณของการอุดตันของตัวกรองในระหว่างแช่ ก็จะต้องถูกแทน.
Berra โนราชมโซลูชันไม่ประกอบด้วยแบคทีเรียสารกันบูดหรือ bacteriostatic คอมโพเนนต์ในการเชื่อมต่อ, เมื่อจัดการกับพวกเขาควรปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัดการปรับรุ่นกฎ. ยาแนะนำสำหรับการใช้งานโดยเร็วที่สุดหลังจากเปิดขวด.
ถ้าไม่มาทันที, ไม่ควรเกินเวลาและเงื่อนไขของการจัดเก็บพร้อมใช้ก่อนการใช้ยาเสพติด 24 ชั่วโมงที่อุณหภูมิ 2 °ถึง 8 องศาเซลเซียส.
เมื่อใช้ยาเสพติดยังคงรักษาคุณสมบัติทางเคมี และชีวเคมีสำหรับ 20 ชม.ที่อุณหภูมิ 25° c.
ผลข้างเคียง
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อไปนี้, ทำเครื่องหมายในโปรแกรมประยุกต์ของ Nora Berra, อุบัติการณ์การกระจายไปตามการเปลี่ยนแปลงแบบค่อยเป็นค่อยไปดังต่อไปนี้: บ่อยครั้ง (? 1/10), บ่อยครั้ง (จาก ? 1/100 ไปยัง <1/10), นาน ๆ ครั้ง (จาก ? 1/1000 ไปยัง <1/100), ไม่ค่อยมี (จาก ? 1/10000 ไปยัง <1/1000), ไม่ค่อยมี (<1/10000).
ปฏิกิริยา Infusion: มากมักจะอ่อน หรือปานกลางแสดงไข้, หนาว, ความเกลียดชัง, อาเจียน, อาการปวดหัว, เวียนหัว, ความไม่หายใจ; บ่อยครั้ง – แสดง โดยปฏิกิริยายา (มักจะพัฒนาภายในชั่วโมงแรกของการแช่แรก และในบางกรณีอาจทำให้ร้ายแรง), รวมถึงการอุดตันของทางเดินหายใจ (หลอดลม, stridor, การมีเสียงแหบ, พูดยาก), krapivnicu, การลดลงของความดันโลหิต, หมดสติ, stenokardiю. ไม่มีการติดตั้งกลไกพื้นฐานของการพัฒนาของปฏิกิริยาเหล่านี้. บางทีบางคนอาจจะธรรมชาติ anafilaktoidnuju/anafilakticheskuju.
ปฏิกิริยาที่ผิวหนัง: บ่อย สิวเหมือนผื่น หรือคันผิว, xerosis, ลอก, hypertryhoz, การเปลี่ยนแปลงเล็บ (เช่น, paronixija). ใน 15% ปฏิกิริยาที่ผิวหนังมีการออกเสียง, ในบางกรณี พัฒนาผิวเนื้อ. ปฏิกิริยาทางผิวหนังส่วนใหญ่ที่พัฒนาในครั้งแรก 3 สัปดาห์ ของการรักษา และมักจะผ่าน โดยไม่มีผลกระทบจากยาเสพติด (ภายใต้คำแนะนำในโหมดแก้ไข). การละเมิดความสมบูรณ์ของผิวหนังในบางกรณีสามารถนำไปสู่การพัฒนาของ superinfection, เกิดการอักเสบของไขมันใต้ผิวหนัง, rojistoe อักเสบและแม้แต่ stafilokokkovi ที่ผิวหนัง Necrolysis (ดาวน์ซินโดรไลล์) หรือ sepsis.
ระบบทางเดินหายใจ: มากมักหายใจถี่.
ในส่วนของอวัยวะของวิสัยทัศน์: โรคตาแดงมักจะ.
จากระบบการย่อยอาหาร: เอนไซม์ในตับเพิ่มบ่อยมากขนาดเล็ก หรือปานกลาง (เป็น, GOLD, ฟอสฟาอัลคาไลน์).
อื่น ๆ: gipomagniemiya; ร่วมกับ irinotecan ด้วยพัฒนาลักษณะของอาการไม่พึงประสงค์ irinotekana (รายละเอียดความปลอดภัยของ irinotekana และ Berra โนราไปเมื่อใช้ร่วมกันไม่เปลี่ยนแปลง); ร่วมกับรังสีรักษาคือนอกจากนี้เครื่องหมายผลกระทบ, เกี่ยวข้องกับรังสี, หากผิว mucositis และรังสีพัฒนาบ่อยขึ้น, กว่าหนึ่งรังสี.
ห้าม
- การตั้งครรภ์;
- นม (ให้นมบุตร);
- อายุของเด็ก (ประสิทธิภาพและความปลอดภัยยังไม่ได้รับการจัดตั้งขึ้น);
แสดงเป็น (3 หรือ 4 องศา) cetuksimabu แพ้.
ข้อควรระวังควรใช้กับยาในมนุษย์ตับหรือไต (ไปที่ข้อมูลของดัชนี Berra โนราห์บิลิรูบินมากกว่า 1.5 ครั้ง, transaminaz มากกว่า 5 ครั้งและเวย์ creatinine มากกว่า 1.5 เกิน VGN ไม่มีอยู่ในปัจจุบัน), การปราบปรามของไขกระดูกโลหิต, โรคหัวใจ และปอดในประวัติศาสตร์, และ ในวัยชรา, ที่ลดลงในสถานะทำงาน.
การตั้งครรภ์และให้นมบุตร
ใช้ยาเสพติดมีข้อห้ามในการตั้งครรภ์และให้นมบุตร.
ในระหว่างรักษา cetuksimabom, ที่ดีสำหรับการเป็นอย่างน้อย 3 เดือนหลังการรักษา, คุณต้องใช้วิธีการที่เชื่อถือของการคุมกำเนิด.
แอพลิเคชันสำหรับการละเมิดการทำงานของตับ
ยาเสพติดควรใช้ ด้วยความระมัดระวังในกรณีที่ตับ.
แอพลิเคชันสำหรับการละเมิดการทำงานของไต
ยาเสพติดควรใช้ ด้วยความระมัดระวังในคนไต.
ข้อควรระวัง
Cetuksimabom บำบัดควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์, ด้วยประสบการณ์ของยาต้านมะเร็ง.
ด้วยการแนะนำของ Nora Berra ชมคอนกรีต ปฏิกิริยามักจะพัฒนาบนพื้นหลัง ของแช่แรก หรือภายใน 1 ชั่วโมงหลังสิ้นสุดของการฉีด, อย่างไรก็ตาม พวกเขาสามารถเกิดขึ้นในไม่กี่ชั่วโมง, เช่นเดียวเช่นเดียวกับบทนำอีกครั้ง. ผู้ป่วยควรจะเตือนของปฏิกิริยาดังกล่าวล่าช้า และคำสั่งที่ต้องปรึกษาแพทย์ทันทีหลังจากที่พวกเขาเกิดขึ้น.
ถ้าผู้ป่วยมาถึงปฏิกิริยาแสง, เกี่ยวข้องกับยาในรูปแบบอ่อน หรือปานกลาง, มีความจำเป็นเพื่อลดความเร็วของการแช่. ภายหลังฉีดควรกำหนดผลิตภัณฑ์ที่ มีความเร็วลดลง.
อาการแสดงการพัฒนาของปฏิกิริยายาต้องหยุดชะงักทันที และสุดท้ายของ lechenijacetuksimabom และอาจนำมาซึ่งความต้องการการดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน.
ความสนใจเป็นพิเศษควรจะให้ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันที่มีสถานะทำงานลดลงของผู้ป่วยด้วยโรคของหัวใจและปอดในประวัติศาสตร์.
หายใจถี่อาจพัฒนาภายในช่วงเวลาสั้น ๆ หลังจากเยี่ยมชมการแนะนำของ Berra โนราห์, เป็นอาการของยาปฏิกิริยาอย่างใดอย่างหนึ่ง, แต่เธอยังมีไม่กี่สัปดาห์หลังจากสิ้นสุดของการรักษา, อะไร, บางที, มันเชื่อมโยงกับโรคหลัก. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดอาการเหนื่อย, ซึ่งอาจจะหนัก และเป็นเวลานาน, มีอายุ, สถานะการทำงานที่ลดลงและการละเมิดของหัวใจ หรือระบบทางเดินหายใจในประวัติศาสตร์. มีลักษณะของอาการเหนื่อยในระหว่างการบำบัด cetuksimabom, ผู้ป่วยควรจะตรวจสอบสัญญาณของการลุกลามของโรคปอด. อธิบายกรณีเลือกหลากปอดละเมิด, สำหรับที่ มีไม่มีความสัมพันธ์เชิงสาเหตุไปยังโปรแกรมประยุกต์ของ Nora Berra. ในกรณีละเมิดหลากปอดขณะรักษา cetuksimabom, ยารักษาควรรักษาไม่ต่อเนื่อง และเหมาะสม.
หากคุณพบปฏิกิริยาทางผิวหนัง 3-4 ขอบเขต ยา และโหมดของการแนะนำของ Berra โนราห์ต้อง skorrigirovany ตามคำแนะนำข้างต้น.
เมื่อใช้ร่วมกับ irinotecan ด้วยโนรา Berra เยี่ยมชมอย่างระมัดระวังควร อ่านคำแนะนำสำหรับโปรแกรมประยุกต์ทางการแพทย์ irinotekana.
วันที่ ประสบการณ์สะสมของการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีตับและไตปกติเท่านั้น (ระดับของ serum creatinine และบิลิรูบินไม่เกินเพิ่มเติมกว่า VGN 1.5 ครั้ง, และ transaminaz ระดับมากกว่า 5 เวลา).
Berra โนราไปประยุกต์ได้ไม่รับทั้งศึกษาในผู้ป่วยที่มีเลือด kostno mozgovy กดขี่, กล่าวคือ. เมื่อระดับฮีโมโกลบิน < 9 กรัม / เดซิลิตร, เนื้อหาของเม็ดเลือดขาว < 3000/ล., จำนวนนิวโทรฟิลสัมบูรณ์ <1500/MCL และจำนวนเกล็ดเลือด < 100 000/ล..
ใช้ในกุมารเวชศาสตร์
ความปลอดภัยและประสิทธิภาพของ Nora Berra ในเด็กยังไม่ได้ศึกษา.
ผลต่อความสามารถในการขับรถและกลไกการบริหารจัดการ
มีการดำเนินงานวิจัยเกี่ยวกับอิทธิพลของยาเสพติดความสามารถในการขับรถและเทคนิคการจัดการ. ถ้าบันทึกย่อผู้ป่วยเชื่อมต่อกับการรักษาอาการ, ส่งผลกระทบต่อความสามารถในการมีสมาธิและการตอบสนอง, เราขอแนะนำว่า คุณละทิ้งการขับรถ และการทำกิจกรรมอาจเป็นอันตราย, จำเป็นต้องมีความเข้มข้นสูงและความเร็วในการเกิดปฏิกิริยาจิต.
ยาเกินขนาด
กรณีของยาเกินขนาดยังไม่ได้รับการอธิบาย. ในปัจจุบัน มีไม่มีประสบการณ์กับโปรแกรมของปริมาณเดียว, ที่จะเกินการ 500 มก./m2 พื้นที่ผิวของร่างกาย.
ติดต่อยา
หลักฐานที่แสดงว่า, irinotecan ที่มีผลกระทบในรายละเอียดความปลอดภัยของ Nora Berra และกลับ หายไป. ร่วมนัดหมายและโนรา Berra ไป irinotekana การเปลี่ยนแปลงพารามิเตอร์ farmakokineticeskih ของยาเสพติดทั้งที่ถูกตั้งข้อสังเกต.
การศึกษาอื่น ๆ กับมนุษย์ไม่ได้ vzaimodejstvijucetuksimaba.
เนื่องจากมีงานวิจัยเกี่ยวกับความเข้ากันได้ของ cetuksimab ผสมกับยาอื่น ๆ เป็นสิ่งต้องห้าม.
