โรคโลหิตจาง, เนื่องจากการขาด cyanocobalamin - วิตามินบี 12

โรคโลหิตจาง, เกิดจากการขาดเอนไซม์ kobamidnogo (ข₁₂-ปัจจัย) methylcobalamin ลักษณะโดยลักษณะในไขกระดูก megaloblasts, การทำลายไขสันหลัง erythrokaryocytes, perhromnoy โรคโลหิตจาง megalocytic, thrombocytopenia, lejko- และ neutropenia.

ด้วยการขาดดุลของโคเอนไซม์ที่สอง - dezoksiadenozilkobalamina ปรากฏการเปลี่ยนแปลงแกร็นในเยื่อเมือกของกระเพาะอาหารและลำไส้และการเปลี่ยนแปลงในระบบประสาทเป็นปู่ myelosis.

สาเหตุการเกิดโรคและโรคโลหิตจาง, เนื่องจากการขาด cyanocobalamin

cyanocobalamin ที่มีส่วนเกี่ยวข้องในมนุษย์ในสองปฏิกิริยาที่สำคัญ. ครั้งแรกของทั้งหมดก็ methylcobalamin โคเอนไซม์ที่จำเป็นสำหรับการสังเคราะห์ thymidine, ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของดีเอ็นเอ. ปฏิกิริยานี้มีการขยายตัวของเซลล์เม็ดเลือดและเซลล์ของเยื่อเมือกของกระเพาะอาหารและลำไส้.

ปฏิกิริยาที่สอง, ที่เกี่ยวข้องกับโคเอ็น cyanocobalamin dezoksiadenozilkobalamin - คือการสลายตัวและการสังเคราะห์กรดไขมันบางอย่าง. การละเมิดการสังเคราะห์กรดไขมันที่ช่วยลดการสังเคราะห์ของไมอีลิน, และการละเมิดของการสลายตัวของพวกเขา - การสะสมในร่างกายเป็นพิษต่อเซลล์ประสาทเมธิล malonate. ปฏิกิริยาแรกจะดำเนินการผ่านกรดโฟลิค: methylcobalamin มีรูปแบบการมีส่วนร่วมของรูปแบบการใช้งานของกรดโฟลิค (5,10-เมทิลีน-tetragidrofolievaya Chisloth), ที่จำเป็นสำหรับการสังเคราะห์ thymidine. สำหรับปฏิกิริยาที่สองกรดโฟลิคจะต้อง. หากผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางแพทย์ cobalamin กำหนดกรดโฟลิค, มันจะสั้นเปิดใช้งานการสร้างเม็ดเลือดแดง, กรดโฟลิควิตามิน mobilizes ส่วนเกินที่มีอยู่ทั้งหมดและอนุพันธ์, รวมทั้งที่จำเป็นสำหรับการสังเคราะห์และรายละเอียดของกรดไขมัน. เป็นผลให้การพัฒนาฟาร์ม myelosis, การมีส่วนร่วมที่เพิ่มขึ้นของระบบประสาท.

ปัจจัยที่แท้จริงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการดูดซึมของ cobalamin. แต่ขัดกับการเป็นตัวแทนที่มีอยู่ก่อน cobalamins ในท้องไม่ผูกกับปัจจัยที่แท้จริง, และรูปแบบที่ซับซ้อนที่มีโปรตีน R, ซึ่งจะเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้น. ภายใต้อิทธิพลของเอนไซม์ preolit​​icheskih โปรตีนนี้จะเกาะติด. พร้อมกันกับที่ซับซ้อน cobalamin กับโปรตีนในลำไส้ R จากปัจจัยภายในกระเพาะอาหาร. สื่อสารกับปลดปล่อยจากโปรตีน R cobalamins. ถัดไปที่ซับซ้อน cobalamin กับปัจจัยที่แท้จริงเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนกลาง, ซึ่งอยู่ติดกับตัวรับที่เฉพาะเจาะจงสำหรับปัจจัยที่แท้จริง. โดยไม่ต้องเชื่อมต่อนี้ cobalamins จริงเกือบจะไม่ดูดซึม. มีส่วนร่วมของปัจจัยที่แท้จริงจะถูกดูดซึมวิตามินเกือบทั้งหมด, ที่มีอยู่ในอาหาร, และในกรณีที่ไม่มีปัจจัยภายใน - เพียง 1 % วิตามินเนื่องจากการแพร่ผ่านผนังลำไส้. หลังจาก cobalamins ผูกกับการดูดซึมโปรตีน transcobalamin ครั้งที่สอง, ที่ลำเลียงพวกเขาที่จะกระดูกและตับ, ซึ่งจะมีการฝาก. ความต้องการในชีวิตประจำวันของวิตามิน - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 กรัม, ดังนั้นสำหรับการสิ้นสุดของการสูญเสียของพวกเขาจากการรับประทานวิตามิน (เช่น, หลังจาก gastrectomy) มันต้อง 3-4 ปี.

สาเหตุที่พบมากที่สุดเป็นครั้งแรกของการขาดวิตามินในร่างกายคือการละเมิดการหลั่งของปัจจัยภายใน, ซึ่งส่วนใหญ่จะมีความเกี่ยวข้องกับการฝ่อของเยื่อบุกระเพาะอาหารที่จูงใจทางพันธุกรรมหรือแผลที่เป็นพิษ. ส่วนใหญ่ปัจจัยอื่น ๆ ฝ่อของเยื่อเมือกเนื่องจากการปรากฏตัวของแอนติบอดีต่อเซลล์ขม่อมของกระเพาะอาหาร. ดังนั้น, การเกิดโรคของรูปแบบที่พบมากที่สุดของ B₁₂-โรคโลหิตจางขาด, ซึ่งถูกเรียกว่าเป็นอันตราย, จะช่วยลดการเกิดโรคของกระเพาะแกร็นอย่างรุนแรง. โดยผลกระทบเหมือนกัน, เสื้อ. มันคือ. ขาดปัจจัยภายในร่างกาย, นำไปสู่​​ gastrectomy, ในขณะที่บางส่วนของการหลั่ง gastrectomy ปัจจัยที่แท้จริงจะถูกบันทึกไว้.

เหตุผลที่สองสำหรับการขาดวิตามิน - ความพ่ายแพ้ของลำไส้เล็ก, รับขาด, ที่จำเป็นสำหรับการเชื่อมต่อของปัจจัยภายใน. เหตุผลนี้อาจจะเป็นรูปแบบที่รุนแรงของลำไส้เรื้อรัง, โรค celiac (enteropathy). ในกรณีนี้มันเป็นการละเมิดการดูดซึมของวิตามินและอนุพันธ์, และสารอื่น ๆ.

ที่ ซินโดรม Immerslund-Gresbeka อาจจะมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมวิตามิน malabsorption กับการดูดซึมปกติของสารอื่น ๆ, บางครั้งในการรวมกันกับโปรตีนในกรณีที่ไม่มีพยาธิสภาพในดินตะกอนปัสสาวะและไม่มีสัญญาณของไตล้มเหลว. ในบางกรณีสาเหตุคือการขาดการรับการถ่ายทอดทางพันธุกรรม, ที่จำเป็นสำหรับการเชื่อมต่อของปัจจัยภายใน, ในคนอื่น ๆ - ข้อบกพร่องในกลไกของการรุกของวิตามินผ่านผนังลำไส้.

สาเหตุที่สามของการขาดวิตามินเอ - มันเป็นความสามารถในการแข่งขันการดูดซึมในลำไส้, เช่น, พยาธิตัวตืดในวงกว้างหรือจุลินทรีย์ (หลังจากการผ่าตัดของลำไส้เล็กและด้านข้าง anastomosis ข้างหรือสิ้นสุดไปด้านข้างจะเห็นส่วนคนตาบอด, ที่พวกเขาแพร่หลายในจำนวนมาก).

เหตุผลที่สี่ - ยกเว้นของผลิตภัณฑ์อาหารที่ได้จากสัตว์ - เนื้อสัตว์, ตับ, ไข่, ผลิตภัณฑ์นม. การพัฒนาของวิตามินบกพร่องในมังสวิรัติได้ช้า, กว่าในผู้ป่วยที่มีความบกพร่องการดูดซึม. เพราะนี่คือความเป็นจริง, ว่าเป็นเรื่องปกติในจำนวนเงินที่สำคัญของวิตามินถูกขับออกมาในน้ำดี, แต่ส่วนใหญ่แล้วจะถูกดูดซึมอีกครั้ง. กินเจมีมันอีกครั้งการดูดซึมของวิตามินปกติ, และในการละเมิดการหลั่งของปัจจัยภายในและเมื่อมีการละเมิดลำไส้.

เหตุผลที่ห้า - การละเมิดในระยะยาวของกิจกรรมตับอ่อนอ่, โดย R ละเมิดการย่อยสลายโปรตีนและสารที่มีปัจจัยภายใน cobalamins.

เหตุผลการขาดวิตามินที่หก - ไม่ค่อยมีให้เห็นข้อบกพร่องทางพันธุกรรม - การลดลงของ transcobalamin ครั้งที่สอง, ส่งผลให้ในการขนส่ง methylcobalamin รบกวนการไขกระดูก.

อาการทางคลินิกของการขาดวิตามิน cyanocobalamin

โดยไม่คำนึงถึงโตโก, สิ่งที่เป็นสาเหตุนำไปสู่​​ปัญหาการขาดแคลนวิตามินในร่างกาย, อาการทางคลินิกที่มีความคล้ายคลึงกับ:

• เอาชนะอวัยวะสร้างเลือด;
• ระบบทางเดินอาหาร;
• ระบบประสาท.

โรคมักจะพัฒนาช้า, ผู้ป่วยบ่นของความอ่อนแอทั่วไป, เจ็บป่วยกะทันหัน. บางครั้งในโรคโลหิตจางรุนแรงมีการร้องเรียนไม่. ข้อสังเกตที่พบบ่อยแสงสีเหลืองตาขาว, ใบหน้าบวม. ลักษณะอยากอาหารลดลง, มันมักจะเป็นโรคท้องร่วง, ที่เกี่ยวข้องกับการ Akhil, ซึ่งสามารถสลับกับท้องผูก. ความเจ็บปวดในภาษาที่เห็นใน 1 / 3b เฒ่ากับ B₁₂-โรคโลหิตจางขาด. การเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทที่มีความหลากหลายมาก. ลักษณะอาการชา, มักจะมี hyperesthesia gipostezii หรือส่วนบุคคล. ร้องเรียนกันเป็นความรู้สึกของหมุดและเข็ม. ละเมิดความไว proprioceptive, บางครั้งการพัฒนาผิดปกติท​​างจิต, มักจะแสดงที่ไม่รุนแรง, อาจพบภาวะซึมเศร้า, ความจำเสื่อม. เป็นครั้งคราวพัฒนา paraparesis ที่ต่ำกว่า.

ขาดการทดสอบในห้องปฏิบัติการของ cyanocobalamin

การเปลี่ยนแปลงในเลือด โดดเด่นด้วยความพ่ายแพ้ของทุก hematopoiesis จมูกสาม. โรคโลหิตจางสังเกต, เปลทเล็ท- และ neutropenia. จำนวน reticulocytes ลดลง. ดัชนีสีมากกว่าหนึ่ง (ไปยัง 1,4) หรือใกล้เคียงกับความเป็นเอกภาพ. ความดันโลหิตลักษณะทางสัณฐานวิทยา. เซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีขนาดใหญ่ส่วนใหญ่.

มีจำนวนเงินที่สำคัญของเซลล์เม็ดเลือดแดงเป็นรูปไข่, ลูกแพร์เซลล์เม็ดเลือดแดงมีความแปลกประหลาดอีก.

พร้อมกับ macrocytes และ megalocytes ระบุ microcytes. สังเกตและทำเครื่องหมายกวาง poikilocytosis. มีเม็ดเลือดแดงเม็ดเลือดขาว punktatsiya. พวกเขามักจะพบซากของนิวเคลียส - Jolly corpuscles, แหวน Kebota และ megaloblasts. มันเป็นเรื่องปกติสำหรับ B₁₂-neutropenia โรคโลหิตจางขาดกับการเปลี่ยนแปลงทางด้านซ้ายเพื่อ myelocytes และรูปแบบที่อายุน้อยกว่า, และการปรากฏตัวของ neutrophilic granulocytes polisegmentirovannyh. ปกติแบ่ง neutrophilic granulocyte มักจะมี 3-4, มากน้อย - 5 กลุ่ม. ด้วยการขาดดุลของ methylcobalamin ครอบงำ neutrophilic granulocytes แบ่ง, ที่มี 5, 6 กลุ่มและอื่น ๆ. มีรูปแบบที่ยักษ์ใหญ่ของเซลล์เหล่านี้มี.

Для B₁₂-โรคโลหิตจางขาดเป็นลักษณะการเพิ่มขึ้นของระดับบิลิรูบินเนื่องจากการเพิ่มขึ้นในส่วนทางอ้อม. ทางการแพทย์ก็เป็นที่ประจักษ์ดีซ่านตาขาว, ม้ามขยายมักจะ, ไม่ค่อย - ตับ.

การปรากฏตัวของโรคโลหิตจาง, เกล็ดเลือดและ neutropenia ในวัยชราเป็นพื้นฐานสำหรับการ sternal บังคับ. เจาะเพื่อชี้แจงการวินิจฉัย.

При B₁₂-โรคโลหิตจางขาดใน punctate sternal เปิดเผยระคายเคืองคมชัดของต้นกล้าสีแดง, พบเซลล์ที่มีขนาดใหญ่เช่นสีแดง, และกะหล่ำเม็ด. เม็ดเลือดแดงรูปร่างแปลกนิวเคลียร์, มีแกน, คล้ายเนื้อสับ, โดดเด่นด้วยความแตกต่างในระยะเวลาของการเจริญเติบโตของนิวเคลียสและพลาสซึม. เซลล์เหล่านี้จะเรียกว่า megaloblasts.

ความเด่นของ basophilic punctate sternal และ megaloblasts วนการยกย่องว่าเป็น "สีฟ้า" ไขกระดูก, มันแสดงให้เห็นรูปแบบที่รุนแรงของโรคโลหิตจาง, และความชุกของ megaloblasts oxyphilic - เป็น "สีแดง" ไขกระดูก, แสดงให้เห็นว่าเริ่มมีอาการของโรคหรือเพื่อให้ง่ายในรูปแบบ. มันเป็นความคิดก่อนหน้านี้, megaloblasts ลักษณะที่ - สัญญาณของการกลับไป hematopoiesis ตัวอ่อน. เมื่อเร็ว ๆ นี้ได้รับการพิสูจน์โดยวิธีการวิจัยที่ทันสมัย​​ของ radionuclide, megaloblasts ว่าถ้า B₁₂-โรคโลหิตจางขาดไม่ได้พิเศษ, ประชากรแบ่งเซลล์, เนื่องจากในการปรากฏตัวของ methylcobalamin พวกเขาเปิดไม่กี่ชั่วโมงที่ erythrokaryocytes สามัญ. มันหมายถึง, ที่ฉีดเพียงครั้งเดียวของ cyanocobalamin หรืออนุพันธ์สามารถย้อนกลับภาพทางสัณฐานวิทยาของไขกระดูก. เจาะ sternal ในกรณีนี้ไม่อนุญาตให้วินิจฉัยที่ถูกต้อง, ปรากฏใน reticulocytes เลือด.

การวินิจฉัยโรคของการขาด cyanocobalamin

ที่ใหญ่ที่สุด ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยของวิตามินบี₁₂-โรคโลหิตจางขาด เนื่องจากความเป็นจริง, ว่าก่อนที่จะทดสอบในผู้ป่วยโลหิตวิทยาหรือแพทย์ที่ได้รับการฉีดหนึ่งหรือมากกว่าของ cyanocobalamin (สัญญาซื้อขายล่วงหน้า). การตรวจสอบของผู้ป่วยเหล่านี้เปิดเผย cytopenia trehrostkovaya, ม้ามโต, ภาวะเศษส่วนโดยการเพิ่มทางอ้อมและเนื้อหาสูงของ reticulocytes, เนื่องจากการแนะนำของ cyanocobalamin (สัญญาซื้อขายล่วงหน้า). โลหิตวิทยามักจะเห็นอาการเหล่านี้เป็นอาการของโรคโลหิตจาง hemolytic. เมื่อเจาะ sternal ในกรณีนี้เผยให้เห็นการระคายเคืองที่คมชัดและการขาดการ megaloblasts ถั่วงอกสีแดง. การทดสอบคูมบ์สโดยตรงในกรณีนี้เป็นลบ, แต่ปฏิกิริยาเครื่อง haemagglutination ความสำคัญมากขึ้นอาจจะเป็นบวก, เพราะมันไม่เพียง แต่ทางบวกกับโรคโลหิตจาง hemolytic ภูมิ, และถ้า B₁₂-โรคโลหิตจางขาด.

คุณสมบัติทั้งหมดเหล่านี้เป็นพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยที่ผิดพลาดในผู้ป่วยโรคโลหิตจาง hemolytic ภูมิหรือการรวมกันกับ thrombocytopenia ภูมิ- หรือ neutropenia. บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยเหล่านี้จะเริ่มต้นในการรักษา prednisolone, ให้ที่ B₁₂-โรคโลหิตจางขาดขนาดเล็กที่มีผลบังคับใช้ชั่วคราว, มันทำให้เกิดการลดลงของการล่มสลายของเซลล์นิวเคลียสของไขกระดูก. ในเรื่องนี้ก็จะเพิ่มจำนวนของ reticulocytes, ม้ามลดลง.

บางครั้งหลังจากที่ยกเลิกการ prednisone การกำเริบของโรค. ผู้ป่วย, ซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเ​​ป็นโรคโลหิตจาง hemolytic ภูมิ, การกำเริบของโรคได้รับการยกย่องว่าเป็นอาการกำเริบของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกภูมิ, ซึ่งเป็นรายละเอียดคำถามที่ตัดม้าม, ซึ่งมีประสิทธิภาพในการกำเริบของโรคโลหิตจาง hemolytic ภูมิและแน่นอนไม่ปรากฏใน B₁₂-โรคโลหิตจางขาด. มากมักจะ misdiagnosed โรคโลหิตจาง hemolytic ภูมิวางผู้ป่วยเด็ก, เพราะมันจะถือเป็น, ที่ B₁₂-โรคโลหิตจางขาดเกิดขึ้นส่วนใหญ่ในผู้สูงอายุและวัยชรา. จริงๆ, อายุ 60 70 ปีที่ผ่านมาจะได้รับค่าเฉลี่ยของหนึ่งสำหรับ 100-200 คน, ในเด็กอายุตั้งแต่หนึ่งปีถึง 10 ปีที่ - หนึ่ง 10000, ในผู้ใหญ่อายุ 30-40 ปี - หนึ่งใน 5000. อย่างไรก็ตามแนวโน้มล่าสุดต่อการเกิดขึ้นของ B₁₂-โรคโลหิตจางขาดในวัยหนุ่มสาว. ผู้ป่วยดังกล่าวเป็นเรื่องยากโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่จะทำให้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง.

วัตถุประสงค์ของการรักษา cyanocobalamin (อนุพันธ์) โดยไม่ต้องมีการศึกษาทางโลหิตวิทยาพิเศษเป็นความผิดพลาดขั้นต้น. ไม่น้อยผิดพลาด - การแต่งตั้งขาด cobalamin นี้, กรดโฟลิค, ซึ่ง, ตามที่ระบุไว้ข้างต้น, สามารถนำไปสู่​​การพัฒนาของปู่ myelosis. นอกเหนือจาก, ภายใต้อิทธิพลของโฟเลตชั่วคราวอาจหายไปไขกระดูก megaloblasts, เพิ่มระดับของ reticulocytes, กับผลลัพธ์ที่เป็นไปไม่ได้ที่จะทำให้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง. มันควรจะจำ, กรดโฟลิกเป็นวิตามินเตรียมที่แตกต่างกัน. ด้วยเหตุนี้, ผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางกำหนดตัวอักษรไม่ได้อธิบายไม่ได้ที่จะเป็น. ในระดับเดียวนี้ยังใช้กับการแต่งตั้งตับดิบ.

วินิจฉัยการขาด cobalamin ในร่างกายช่วยให้วิธีการทางจุลชีววิทยาสำหรับการกำหนดเนื้อหาในเลือด. การเจริญเติบโตของเชื้อจุลินทรีย์จำนวน Escerichia coli, ยูกลีนา gracilis, leischmanis Lactobacilus ขึ้นอยู่กับปริมาณของ methylcobalamin ซีรั่ม. นอกเหนือจาก, สำหรับความหมายของมันใช้วิธี radioimmunoassay ของการสืบสวน. ซีรั่มเนื้อหาปกติของ methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. เมื่อระดับของการขาดวิตามินซีรั่มจะลดลงถึง 10-150 pg / ml.

การตรวจสอบการดูดซึมของ cobalamin ใช้วิธี radionuclide ของการสืบสวน. cyanocobalamin มือสอง, กำกับด้วยกัมมันตรังสีโคบอลต์. ระดับของการดูดซึมจะถูกกำหนดทั้งโดยกัมมันตภาพรังสีอุจจาระหลังจากการวิตามิน, หรือโดยการรวมตัวกันของวิตามินที่มีข้อความในตับ, หรือเรียกเก็บเงินทั้งหมดของร่างกายกัมมันตภาพรังสี.

มันถูกใช้กันอย่างแพร่หลาย วิธีชิลลิง, ประกอบไปด้วยขั้นตอนของ, ว่าผู้ป่วยให้วิตามินที่มีข้อความ, แล้วฉีดเข้าไปในร่างกาย 1000 ไมโครกรัมวิตามิน nonradioactive. ปกติมากขึ้น 10 % การบริหารงานของวิตามินสารกัมมันตรังสีควรยืนในปัสสาวะ. malabsorption กัมมันตภาพรังสีวิตามินปัสสาวะไม่สามารถสังเกตเห็น. ในกรณีเช่นนี้คุณควรคิดเกี่ยวกับการละเมิดการหลั่งของปัจจัยที่แท้จริง, หรือการดูดซึมในลำไส้ของวิตามิน. ในกรณีของการละเมิดการหลั่งของปัจจัยที่แท้จริงในการแนะนำของร่างกายของเขาด้วยวิตามินในรูปแบบของสมาธินำไปสู่​​การฟื้นฟูของการบริโภควิตามิน, ในการละเมิดของการดูดซึมในลำไส้ของปัจจัยที่แท้จริงมุ่งเน้นการบริโภคไม่ให้มีผลบังคับใช้.

สำหรับการวินิจฉัยการขาด cobalamin ในร่างกายที่มีการใช้ วิธีการในการกำหนดปัสสาวะ methylmalonic กรด. การศึกษาแนะนำหลังจากการ valine.

ในทุกกรณีการขาด cobalamin ควรได้รับการยกเว้นการบุกรุก พยาธิตัวตืดในวงกว้าง. อุจจาระมีการระบุบางครั้งมีเศษ strobill, พบไข่พยาธิ.