VARFARIN NIKOMED

Aktivt material: Warfarin
När ATH: B01AA03
CCF: Antikoagulantia av indirekta åtgärder
ICD-10 koder (vittnesmål): G45, I21, i26, I48, I63, I74, I82
När CSF: 01.12.11.06.02
Tillverkare: NYCOMED DANMARK ApS (Danmark)

doseringsform, sammansättning och förpackning

Piller ljusblå, runda, linsformig, с крестообразной риской.

Hjälpämnen: laktos, majsstärkelse, kalciumvätefosfatdihydrat, indigokarmin, povidon 30, magnesiumstearat.

50 PC. – plastflaskor.
100 PC. – plastflaskor.

Farmakologisk verkan

Antikoagulantia av indirekta åtgärder. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, nämligen – II, VII, IX и Х. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется.

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала применения препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 dagar.

Farmakokinetik

Absorption och distribution

Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ. Bindningen till plasmaproteiner är 97-99%.

Metabolism

Det metaboliseras i levern. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 den huvudsakliga metaboliten av. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако T_1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Avdrag

Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. T_1/2 Det är mellan 20 till 60 Nej. Для R-энантиомера T_1/2 Det är mellan 37 till 89 Nej, а для S-энантиомера от 21 till 43 Nej.

Vittnesbörd

— лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, lungemboli;

— вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;

— профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;

— лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов.

Dosregim

Варфарин назначается 1 раз/сут в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 veckor.

Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента; лечение можно отменять сразу.

Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, är 5 mg/dag (2 fliken.) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2.5-7.5 mg/dag (1-3 fliken.).

Patient, которые ранее применяли варфарин, рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 till 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, lungemboli, Förmaksflimmer, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2.5 till 3.5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Данные о применении варфарина у barn begränsad. Начальная доза обычно составляет 0.2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0.1 мг/кг/сут при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, som hos vuxna. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение следует проводить под наблюдением опытного специалиста – педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.

Не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у patienter Seniorer. Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, поскольку они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Patienter med njursvikt не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы варфарина. Patienter, är på peritonealdialys, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы варфарина.

Пре-, Peri- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже. Определить MHO за неделю до назначенной операции. Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

— за 5 дней до операции при MHO > 4.0;

— за 3 дня до операции при MHO от 3.0 till 4.0;

— за 2 дня до операции при MHO от 2.0 till 3.0.

Следует определить MHO вечером перед операцией и ввести 0.5-1.0 мг витамина К₁ перорально или в/в, при МНО> 1.8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Следует продолжать п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Sidoeffekt

Ofta (>1/10) – angiostaxis.

Ofta (>1/100, <1/10) – повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.

Sällan (>1/1000, <1/100) – anemi, kräkningar, buksmärtor, illamående, diarré.

Sällan (>1/10 000, <1/1000) – Eosinofili, ökning av leverenzymer, gulsot, hudutslag, nässelfeber, klåda, eksem, hudnekros, vaskulit, håravfall, jade, urolitiasis, tubulär nekros.

В течение года кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов получающих варфарин. Från dem 1.0% классифицируется как тяжелые (intrakraniell, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, och 0.25% как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния – нелеченная или неконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: ålderdom, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений. Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

Från matsmältningssystemet: kräkningar, illamående, diarré.

Dermatologiska reaktioner: кумариновый некроз – редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (mer sällan) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. IN 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день применения препарата и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Ладонно-подошвенный синдром – очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно среди мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Предположительно варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими болями.

После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

Annat: överkänslighetsreaktioner, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации ферментов печени, холестатическим гепатитом, vaskulitom, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

Kontra

— akut blödning;

- Svår leversjukdom;

– svår njursjukdom;

— острый ДВС-синдром;

— дефицит белков С и S;

- Trombocytopeni;

— пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, варикозным расширением вен пищевода, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, magsår och duodenalsår, с тяжелыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной артериальной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием;

- Graviditet (I триместр и последние 4 Veckans);

— установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Graviditet och amning

Противопоказано применение препарата в I триместре беременности (использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости) и в течение последних 4 veckor.

Варфарин быстро проникает через плацентарный барьер, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, optisk atrofi, Katarakt, ведущая к полной слепоте, задержка умственного и физического развития, mikrocefali) på 6-12 graviditetsveckan. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов.

Варфарин выделяется с грудным молоком в незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца. Därför, препарат можно применять в период лактации (amning).

Försiktighetsåtgärder

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата. Patienter, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

Feber, Hypertyreos, dekompenserad hjärtsvikt, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина.

При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен.

В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, att, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях следует проводить тщательное мониторирование уровня MHO.

Patienter, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный T_1/2 varfarina. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, поскольку при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Не следует принимать варфарин пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента лактазы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы.

В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; sedan för 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 dagar.

Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромбического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная доза нагружения не должна превышать 5 mg. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5 – 7 dagar.

В случае индивидуальной резистентности к варфарину (sällsynta) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 till 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить другие возможные причины: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами, неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.

Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить с особыми предосторожностями, поскольку синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.

Överdosering

Symptom: показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут быть незначительные кровотечения (inkl. mikrogematuriâ, krovotochivosty höger).

Behandling: в легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения рекомендуется в/в введение витамина К, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы, прием активированного угля внутрь.

Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, поскольку резистентность к варфарину развивается в течение 2 veckor.

Схемы лечения при передозировке препарата

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, att T_1/2 варфарина составляет 20-60 Nej.

Läkemedelsinteraktioner

Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: acetylsalicylsyra, Clopidogrel, tiklopidin, dipiridamol, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на изоферменты системы цитохрома Р450 (inkl. cimetidin, kloramfenikol), при приеме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, t.ex, ранитидином или фамотидином.

Эффект варфарина может усиливаться при одновременном применении со следующими лекарственными препаратами: acetylsalicylsyra, allopurinol, Amiodaron, азапропазон, azitromycin, alfa- и бета-интерферон, Amitriptylin, bezafibrat, Vitamin A, E-vitamin, glibenklamid, glukagon, гемфиброзил, Heparin, грепафлоксацин, danazol, dextropropoxifen, diazoksid, Digoxin, disopyramid, disulьfiram, зафирлукаст, Indometacin, ифосфамид, itrakonazol, ketokonazol, klaritromycin, klofibrat, kodein, левамизол, lovastatin, метолазон, metotrexat, Metronidazol, mikonazol (it. Nej. в форме геля для полости рта), nalidixinsyra, norfloxacin, ofloxacin, omeprazol, oksifenʙutazon, paracetamol (särskilt efter 1-2 недель постоянного приема), paroxetin, piroxikam, прогуанил, propafenon, propranolol, противогриппозная вакцина, roksitromitsin, sertralin, simvastatin, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, sulfinpirazon, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), tamoxifen, тегафур, Testosteron, tetracikliny, тиениловая кислота, толметин, Trastuzumab, троглитазон, fenytoin, fenylbutazon, фенофибрат, фепразон, flukonazol, fluoxetin, ftoruracil, флувастатин, fluvoxamin, Flutamid, kinoner, kinidin, khloralgidrat, kloramfenikol, celecoxib, цefamandol, Cefalexin, tsefmenoksym, цефметазол, cefoperazon, cefuroxim, cimetidin, Ciprofloxacin, cyklofosfamid, Erytromycin, etoposid, etanol.

Препараты некоторых лекарственных растений (официнальных или неофицинальных) также могут как усиливать эффект варфарина: t.ex, gingko (Ginkgo biloba), vitlök (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), salvia (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: t.ex, ginseng (Panax ginseng), JOHANNESÖRT (Hypericum perforatum).

Нельзя одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя. Isåfall, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, tk. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать варфарин.

Также усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.

Эффект варфарина может ослабляться при одновременном применении с азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, valproeva syra, C-vitamin, витамином К, глутетимидом, griseofulvin, диклоксациллином, dizopiramidom, karʙamazepinom, kolestiraminom, коэнзимом Q₁₀, merkaptopurin, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, primidon, retinoider, ritonavirom, rifampicin, rofekoksiʙom, spironolakton, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, cyklosporin.

Применение диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.

В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном ниже списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, och, eventuellt, genom 2-3 veckors behandling.

Mat, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином, следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, avokado, капуста брокколи, Brysselkål, кочанная капуста, масло канола, лист шайо, lök, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, mynta, зеленая горчица, extra virgin olivolja, persilja, ärtor, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Villkor för tillhandahållande av apotek

Läkemedlet är släppt under receptet.

Villkor

Läkemedlet ska förvaras utom räckhåll för barn vid eller över 25 ° C. Hållbarhetstid – 5 år.