Kronisk lymfocytisk leukemi

Kronisk lymfocytisk leukemi är en godartad tumör, substrat som består främst av morfologiskt mogna lymfocyter. Diagnosen av kronisk lymfatisk leukemi är baserad på upptäckten blod och lymfatiska leukocytos diffusa lymfatisk spridning i benmärgen. Hyperadenosis, mjälte, lever hänvisar till de diagnostiska kriterierna för kronisk lymfatisk leukemi.

Såsom den neoplastiska processen i kronisk lymfatisk leukemi, tydligen, inblandad i olika fall, olika kloner av lymfocyter, nosologisk form av kronisk lymfatisk leukemi bör innehålla en mängd olika sjukdomar, ha ett antal gemensamma drag. Redan morfologisk analys av kronisk lymfatisk leukemi avslöjar en mängd olika cellvarianter: förekomsten eller uzkoplazmennyh, motsatt, shirokoplazmennyh cellformer med yngre eller grubopiknotichnymi kärnor och intensivt basofilt kondenserad eller nästan färglös cytoplasma.

Hittills med hjälp av karyologi kunna bekräfta clonality och T-, och B-former av kronisk lymfatisk leukemi.

Lymfocytkloner med avvikande kromosom erhölls när T-blanketter via åtgärder på lymfocyter som en mitogen PHA. När B-lymfatisk leukemi lymfocyter division orsakas av exponering för flervärda mitogener: Epstein-Barr-virus, LPS från E. coli, etc.. Karyological uppgifter visar inte bara clonality, men också den typ av mutation av kronisk lymfatisk leukemi och uppkomsten av subkloner av utvecklingsprocessen, såsom kan ses på utvecklingen av kromosomförändringar, observerades i vissa fall.

Etablerad, att majoriteten av leukemiska B-lymfocyter i kronisk lymfatisk leukemi monoklonal innehåller cytoplasmiska immunglobulin, snarare, tung kedja μ- или d- eller både tung immunglobulinkedja. Monoklonala cytoplasma immunglobulin visat tydligare, Monoklonal än ytan, Kronisk lymfatisk leukemi presenteras immunologiskt omogna, odifferentierade lymfocyter, belägen ungefär vid nivån för pre-B-lymfocyt, men morfologiskt de är ganska mogna element.

Manifestationer av kronisk lymfatisk leukemi

Under många år, kan patienterna uppleva en lymfocytos - 40-50 %, även om det totala antalet leukocyter varierar nära den övre gränsen för normalvärdet. Lymfkörtlar är nästan normal storlek, men kan öka med olika infektioner. Så, angina livmoderhalscancer lymfkörtlar ibland dramatiskt, snäv, något smärtsam, och för eliminering av den inflammatoriska processen reduceras till sin ursprungliga storlek.

Främst brukar gradvis svullna lymfkörtlar i halsen, i axillära områden, sedan processen sträcker sig till mediastinum, bukhålan, pahovuyu regionen. Det är gemensamma för alla de fenomen på leukemi nespetsificheskne:

• Ökad trötthet;
• Svaghet;
• Svettningar.

I de flesta fall anemi och trombocytopeni under de tidiga stadierna av sjukdomen att inte utvecklas.

Lymfocytos ökar gradvis, med nästan fullständig ersättning av benmärgs lymfocyter i blodet av deras antal kan uppgå till 80 till 90 %. Fördelning av lymfatisk vävnad i benmärgen kan orsaka depression i åratal utan produktion av normala celler. Även när det stora antalet leukocyter i blodet i --100 F 1 Jag är mer - anemi ofta saknas, trombocytantalet är normal eller något lägre.

I benmärg visade en ökning av lymfocyter - oftast mer 30 %. Denna funktion mer eller mindre utmärkande för kronisk l och m s foul get Förutsatt, punktat som inte är signifikant utspädd perifert blod. I trepanate och karakteristiska diffus spridning av lymfoidceller.

Cytologisk bild av kronisk lymfatisk leukemi

Morfologi av lymfocyter i kronisk lymfatisk leukemi är inte stabil och säregna. Det kan ändras under sjukdoms påverkas virusinfektioner. Till skillnad från andra leukemier dominans av blodceller med samma namn, i det här fallet - lymfocyterna, Det betyder inte prevalensleukemiceller, som är i omlopp är ofta samtidigt som B-lymfocyter leukemi klon, och en ökad mängd av polyklonala T-lymfocyter. Blodcellerna utgör majoriteten av mogna lymfocyter, inte skiljer sig från normala.

Tillsammans med sådana lymfocytceller kan detekteras element med mer homogen kärna, Det har inte ens en grov kromatin glybchatosti mogna lymfocyter, men med en bred kant cytoplasman, som ibland, liksom i infektiös mononukleos, en perinukleär upplysning.

Kärnorna av celler kan korrekt avrundade, eller annan typ av vrid kromatin slingor, ibland är de bönformade; cytoplasman med obryvchatymi konturer eller med "håriga", men utan de histokemiska funktioner i hårcellsleukemi.

Ett typiskt kännetecken för kronisk lymfatisk leukemi - Förekomsten av förfallna kärn lymfocyter, klumpar av kromatin med resterna av nukleolerna, avses Botkin vaden korgceller (korgceller). Deras antal är inte en indikation på allvarligheten av processen. Dessa celler är en artefakt leykoliza: flytande blod i dem där, De bildas under framställningen av ett utstryk. Framväxten av ett litet antal celler, korg celler Botkin i svåra infektioner, Akut leukemi är inte en sällsynthet, men typiskt glybchatye, bara något skadade kärnor lymfocyter med nukleoler rester finns nästan uteslutande i kronisk lymfatisk leukemi (ibland - i infektiös lymfocytos). Detektion av cell Botkin korgceller i de tidiga stadierna av sjukdomen har ett diagnostiskt värde.

I den inledande fasen av kronisk lymfatisk leukemi prolymphocytes, lymfoblaster är vanligtvis frånvarande i leukogram. Det finns dock fall, att från början uppträda en kraftig övervikt av blod prolymphocytes - celler med en homogen nukleärt kromatin, men med distinkt nukleolerna. På grundval av detta fördela prolymphocytic form av kronisk lymfatisk leukemi. Ibland leukemi kan uppstå med utsöndring av monoklonal immunglobulin (som i vissa fall observeras det i normalt zrelokletochnom kronisk lymfatisk leukemi) .

Eftersom sjukdomen i blodet börjar träffa ensamstående prolymphocytes och lymfoblaster. Ett stort antal av dem visas endast i slutstadium, Det är mycket sällsynt.

För kronisk lymfatisk leukemi, liksom många andra lymfoproliferativa processer, kännetecknat hypogammaglobulinemi. Och kan minska innehållet av alla tre oftast studerade immunoglobuliner (EN,G och M) eller en del av den.

När utsöndrande lymfoproliferativa processer tillsammans med ökningen av den monoklonala immunglobulin i allmänhet minskar nivån av normala immunoglobuliner (såsom i paraproteinemic hemoblastoses). I tveksamma fall, den låga diagnostiska lymfocytos faktum minska nivån av normalt immunglobulin kan användas som ett argument till förmån för antagandet av en lymfoproliferativ process. Däremot kan ett typiskt mönster lymfatisk leukemi med normala gammaglobuliner och serum immunoglobuliner.

Hypogammaglobulinemi inte förknippas med sjukdomsduration och graden av lymfocytos. Mekanismen för dess komplicerade. Det kan bero på, t.ex, Störning av interaktionen T- och B-lymfocyter, hög halt av T-suppressor, misslyckande av leukemi B-lymfocyter reagera på lymfokiner, produceras av normal T-lymfocyter- Tami, och t. d.

Vid kronisk lymfatisk leukemi är ofta observeras infiltration av VIII par av kranialnerver: Det finns hörselnedsättning, en känsla av instängdhet och tinnitus. Som i andra leukemier, kan utveckla neuroleukemia, vari, vanligen, Vi talar om en terminal exacerbation, när hjärnhinnorna infiltrera unga lymfoidceller. Den kliniska bilden neuroleukemia inte skiljer sig från den i akut leukemi. Tillsammans med infiltration av mening kan uppstå infiltration av hjärnsubstansen. Utseendet på radicular syndrom, orsakas av lymfatiska infiltration av spinal nervrötter, vanligtvis den förekommer i de terminala stadier av sjukdomen.

En av de manifestationer av svår kronisk lymfatisk leukemi - pleurautgjutning. Naturen kan variera:

• par- eller metapnevmonichesky pleurit när banala infektion;
• tuberkulos pleurit;
• lïmfatïçeskaya infiltrering pleura;
• kompression eller bristning av bröstgången.

När pleurisy infektiöst ursprung i sårvätska, tillsammans med lymfocyter och fann ett stort antal neutrofiler. Som med infiltration av lungsäcken, och komprimering av brott eller bröstgången lymfan sårvätska, men i det andra fallet den innehåller en stor mängd fett (chylous fluidum). Mekanismen för utveckling av specifika lymfoproliferativa pleurit slutligen klar.

Stadier av kronisk lymfatisk leukemi

IN inledande processteg visar en blygsam ökning mer lymfkörtlar en eller två grupper, leukocytos inte överstiger 30-50 gi 1 l, och, viktigast, För flera månader, det visar ingen tendens till en betydande ökning av sin ersättning i den somatiska patienten. I detta skede, patienter förblir under observation hematolog, och cytostatikabehandling inte utförs.

Långt när Den kännetecknas av progressiv leukocytos, eller progressiv generaliserad lymfadenopati, uppkomsten av återkommande infektioner, autoimmuna cytopenier. Denna etapp kräver en cytostatikabehandling.

K terminalt stadium innefatta fall av malign transformation av kronisk lymfatisk leukemi.

Patienter dör främst på grund av allvarliga infektiösa komplikationer, progressiv utarmning, hemorragisk syndrom, anemïey, sarcomatous tillväxt.

Vanligtvis, kronisk lymfocytisk leukemi kännetecknas av längre tids frånvaro av tecken på en kvalitativ förändring i beteendet hos tumörceller. Tecken på framsteg med lanseringen av onormala celler från kontroll av cytostatika kanske inte är tillgängliga i hela sjukdomen.

I vissa fall, Men när fortsätter processen till slutstadium, det kännetecknas av samma symptom, denna andra leukemier: hämning av normala Blodbildning bakterier, fullständig ersättning av benmärgsblastceller och T. d.

Övergång av kronisk lymfatisk leukemi i terminalstadiet kännetecknas ofta sarcomatous tillväxt i lymfkörteln, Vad vlastnym kris. Dessa lymfkörtlar ökar snabbt, blir ostadig densitet, infiltrera angränsande vävnad och squeeze, orsakar svullnad och smärta, inte utmärkande för tillväxten av lymfkörtlar utvecklat skede kronisk lymfatisk leukemi.

Ofta sarcomatous tillväxt i lymfkörtlarna tillsammans med feber. Ibland är dessa platser är belägna i den subkutana vävnaden i ansiktet, bagageutrymme, lemmar, under slemhinnan i munhålan, näsa, och växte till deras fartyg ger dem ett slags blödning; bara densiteten för "blödning", hans utbuktning ovanför ytan visar sin natur.

I de terminala stadier av sjukdomen, vars början är ibland omöjligt att fastställa, avsevärda svårigheter är att bestämma orsaken till ett plötsligt dök hypertermi. Det kan bero på sarcomatous omvandlingsprocess i utvecklingen av en lång existerande kronisk lymfatisk leukemi infektioner, speciellt tuberkulos. I dessa situationer, fastställa den verkliga orsaken till hypotermi kräver en konsekvent tillämpning av bakteriostatiska läkemedel, en biopsi av lymfkörtlarna verkade tight.

Ibland sarkomnaya omvandlingsprocessen, Metastatisk benmärg, manifeste pancytopeni, associerad med infektion, varigenom det sepsis.

En av de manifestationer av slutstadiet sjukdom kan vara svår njurinsufficiens, som uppstår på grund av infiltration av parenkymet organtumörceller. Den plötsliga anuri ska alltid ligga till grund för detta antagande.

De former av kronisk lymfatisk leukemi

Även hittills standard klassificering av kronisk lymfatisk leukemi existerar inte, Baserat på morfologiska och kliniska tecken, inklusive och terapisvaret, är följande former av sjukdomen:

1. Godartad;
2. progressiv (klassisk);
3. tumör;
4. splenomegalic;
5. medullära;
6. kronisk lymfocytisk leukemi, komplicerad cytolys;
7. prolimfocitarnuû;
8. kronisk lymfocytisk leukemi, flyter med paraproteinemia;
9. Hårig cell;
10. T-form.

Godartad form av kronisk lymfatisk leukemi

Godartad form av kronisk lymfatisk leukemi kännetecknas av mycket långsam, märkbar endast under årens lopp, inte månader, öka av lymfocytos i blodet parallellt med ökningen av antalet vita blodkroppar. I början av sjukdomen eller lymfkörtlarna inte förstorades, eller firade en mycket liten ökning av livmoderhalscancer noder. Vid anslutning av infektion kan vara en hög (20-30 F i 1 l) lymfatycheskyy leukocytos, som försvinner när dess likvidation. Den period av mycket låg tillväxt i lymfocytos tills tydlig ökning i lymfkörtlarna kan fortsätta år, och decennier. Under denna tid, patienter under medicinsk övervakning, Studie blodvärde och retikulocyttalet hålls varje I-3 månader.

Den progressiva form av kronisk lymfatisk leukemi

Progressiv (klassisk) form av kronisk lymfatisk leukemi börjar som, som den föregående ett, men antalet vita blodkroppar ökar från månad till månad, som markant förstorade och lymfkörtlar. Konsistens kan de vara testovatoy, mjukt eller svagt elastisk. Lymfkörtlar veddensitet är oftast inte observeras, när de dyker upp biopsi visar. Cytostatikabehandling hos dessa patienter är vanligtvis utses vid uppbyggnaden av autentiska manifestationer av sjukdomen, leukocyter och lymfkörtel storlek - i första hand.

Tumör form av kronisk lymfatisk leukemi

En speciell egenskap hos denna form av kronisk lymfatisk leukemi, som bestäms sitt namn, en betydande ökning i lymfkörtlarna i de perifera grupper, ofta visceral lymfkörtlar, och en betydande ökning i tonsiller, ibland nästan sammankoppling med varandra. Utvidgningen av mjälte ofta måttlig, ibland signifikant (Hon talar bara några centimeter från kanten av ribban). Konsekvens täta lymfkörtlar. Leukocytos, vanligen, kort, i leukogram sparat tillräckligt - 20% och mer - antalet neutrofiler. Benmärgen är vanligen inte mer än 20 40 % lymfocyter, men kanske hans totala nederlag. Histologisk undersökning av lymfkörtel observerade mönstret av diffus lymfatisk infiltration zrelokletochnoy.

Trots betydande lymfatisk vävnad hyperplasi, berusning under en lång period av svagt uttryckt skillnad generaliserad lymfosarkom, som ibland identifieras med denna form av kronisk lymfatisk leukemi.

Splenomegalic form av kronisk lymfocytisk leukemi

Splenomegalic form av kronisk lymfatisk leukemi kännetecknas främst av en ökning i mjälten med en måttlig ökning av lymfkörtlarna. Nivån av leukocytos kan vara olika.

Från mjälten limfotsitomy formen skiljer diffusa tillväxt lymfa element i benmärgen (trefin), lymfkörtlar och mjälten. Ofta ökar (inte så mycket) och lever.

Benmärg form av kronisk lymfocytisk leukemi

För denna form av leukemi som kännetecknas av snabbt progressiv pancytopeni, och total eller partiell ersättning av benmärgen är diffust växande mogna lymfocyter. Lymfkörtlar förstoras inte, mjälte, med mycket få undantag också ökat, lever normal storlek.

Morfologiskt markant homogenitet av strukturen av nukleärt kromatin, ibland picnotic, mer sällan, närvaron av element av strukturen, påminner separat blast; cytoplasman med markerade basofila, smal, ofta obryvchataya.

Kronisk lymfocytisk leukemi, komplicerad cytolys

Kronisk lymfocytisk leukemi, komplicerad cytolys, oftare än inte är diagnostiska svårigheter, även om dess kliniska egenskaper är inte unik: kan avsevärt öka lymfkörtlarna eller ingen lymfadenopati, mycket hög leukocytos eller lymfatiska sjukdomsförlopp av subleukemic variant.

Förbättrad upplösning av röda blodkroppar tillsammans med retikulocytos, ökade nivåer av bilirubin och innehålls erythrokaryocytes i benmärgen, dess form och immun - positivt direkt Coombs test. Förhöjda blodplätts lys bestämdes trombocytopeni, megakariotsitozom hög eller normal megakaryocyter nummer i benmärgen, Det är lättare detekteras i trepanate, snarare än punktformig.

Mycket svårare att detektera en ökad lys av granulocyter, som innehållet i deras föregångare i benmärgen mot bakgrund av total lymfoid spridning inte kan fastställas. Vid ökande sönderfall av granulocyter med en viss sannolikhet kan vi döma av deras plötsliga försvinnande från perifert blod (bedöma graden av granulocyter i detta fall, i absoluta tal). Emellertid är arten av den cytolytiska processen i detta fall inte bevisat, den eventuella mekanismen kan likaledes vara selektiv suppression av benmärgen granulocytopoiesis.

Den partiella försvinnandet av- eller groddar i benmärgen är grunden för antagandet av en märg cytolys.

Prolymphocytic form av kronisk lymfocytisk leukemi

Prolymphocytic form av kronisk lymfatisk leukemi utmärks primärt av morfologin hos lymfocyter, som smetar av benmärg (ibland blodet), tryck och histologiska beredningar av lymfkörtlarna och mjälte har stora tydliga nukleolerna; kondensation av kromatin i kärnan, såsom visas genom elektronmikroskopi, Det är måttlig och i huvudsak perifert. Cytokemisk egenskaper hos dessa celler saknas.

Immunologiska egenskaper avslöjar B-, T-cell karaktär lymfocytisk leukemi, men oftare - den första. Till skillnad från B-CLL-lymfocyter som är typiska för denna form av sjukdomen på ytan av leukemi lymfocyter visade ett överflöd av immunoglobulin M eller G.

Kliniska funktioner i form av lymfatisk leukemi – den snabba processutveckling, betydande splenomegali och en liten ökning i perifera lymfkörtlar.

Tydligen, denna form av kronisk lymfatisk leukemi bör fördelas på en kombination av kliniska och morfologiska tecken, och inte bara på karakterisering av lymfocyter, Det finns fall av sjukdomen med karakteristiska prolymphocytic leukemi lymfocyter, men med en form av kronisk lymfatisk leukemi tumör, är kliniskt gå mer gynnsamt, än prolymphocytic formen.

Kronisk lymfocytisk leukemi, flyter med paraproteinemia

Kronisk lymfocytisk leukemi, flyter med paraproteinemia, kännetecknas av vanliga kliniska bilden av en av de former som förtecknas tidigare process, åtföljd monoklomalnoy (M eller G) hypergammaglobulinaemia (gammapatieй).

I det första fallet talar vi om Waldenströms sjukdom, Den andra typen av sekre författare utan namn. Varje särskilt särdrag i samband med förfarandet enligt det faktum att utsöndringen av utsöndrat immunglobulin eller typen av not misslyckas, trots den höga sekreparaprotein kan leda till hyperviskositet syndrom.

Hårig form av kronisk lymfocytisk leukemi

Hårig form av kronisk lymfocytisk leukemi är ganska vanligt. Namnet på denna form på grund av dess morfologiska egenskaper som representerar lymfocyter. Kärnan hos dessa celler homogent, ibland liknar en strukturell kärna av blaster, ofta oregelbunden form och med otydliga konturer, kan innehålla rester av nukleolerna.

Cytoplasman i cellerna varieras: bred bågad kant eller obryvchataya, inte omger hela omkretsen av buren, eller processer, liknar hår eller ludd. I vissa fall, cytoplasman av lymfocyter i denna form av kronisk lymfatisk leukemi basofilisk, men mestadels grayish-blå. Kornighet i cytoplasman hos dessa celler inte.

Funktioner av strukturen av lymfocyter, tvingar misstänkt hårig form av kronisk lymfatisk leukemi, synlig under ljusmikroskop, men mer i detalj - med faskontrast och elektron.

Deg, bekräfta diagnosen av hårcellsleukemi, Det är cytokemisk karaktärisering av leukemiceller. Lymfocyter i denna form får en mycket ljus diffus reaktion syrafosfatas, Inte undertrycka joner tartrat (0,05 M kaliumnatriumtartrat). Procentandelen celler som reagerar med den cytokemiska utstryk blod, benmärg, i en punktat eller smetar av mjälte matcher, vanligen, hårig mobilnummer i dessa smutsfläckar.

Om reaktionen till stabiliteten av sura fosfatas tartrat joner av någon anledning inte är helt övertygande, denna form av kronisk lymfatisk leukemi bör installeras i enlighet med de morfologiska egenskaperna hos celler och cytokemiska funktioner tillsammans, typiska:

• levande reaktion vid surt fosfatas;
• positiv diffus (små enskilda granuler) реакции на en-нафтилэстеразу, Inte undertrycka natriumfluorid;
• svagt positiv reaktion på hloratsetatesterazu;
• PAS-positiv reaktion, faller i diffust granulatform;
• granulär, som skäran nära kärnan, reaktion på butiratesterazu.

Beskrivs cytokemisk egenskap av lymfocyter hårcellsleukemi är något som påminner om cytokemisk karakterisering av myeloida element.

På elektronmikroskopi, cell hårcellsleukemi immunokemisk metod detektera närvaron i dem myeloperoxidas. Det är också känt, att cellerna i denna form av leukemi har en viss förmåga att fagocytos av latexpartiklar. Dessa egenskaper hos hårig cell leukemiceller på grund av långvarig befintliga tvivel om vilken typ av lymfatiska.

Studien visade immunologiska metoder, I de flesta fall är det en form av kronisk lymfatisk leukemi, även om de beskrivna fallen av hårcellsleukemi T-lymfocyter natur. Inledande normala celler - prekursorer av hårcellsleukemi är okänd.

Den kliniska bilden av hårcellsleukemi Den kännetecknas av varierande grader av cytopeni - måttlig till svår (Det kan finnas fall utan cytopeni), ökande, ibland betydande, mjälte (icke-permanenta skyltar), ingen ökning i perifera lymfkörtlar.

I trepanate benmärg kan observeras interstitiell (introducerade termen för att beskriva funktionerna i tillväxten av lymfocyter i benmärgen i lymfoproliferativa processer) tillväxten av leukemiceller, vanligen, inte utgör proliferativ inte helt förskjuta hematopoetisk vävnad och fett.

Histologi av mjälte indikerar diffus karaktär av tillväxten av leukemiska lymfocyter och röd, och vitt fruktkött, vilket leder till störning av strukturen hos kroppen.

Hårcellsleukemi under olika. Den, och andra former av kronisk lymfatisk leukemi, år kan inte upptäcka tecken på progression. Observerad granulozitopenia, vilket ibland leder till dödliga infektiösa komplikationer, och trombocytopeni, åtföljd av hemorragisk syndrom.

T-form av kronisk lymfocytisk leukemi

Kronisk lymfocytisk leukemi, presenteras av T-lymfocyter, Den förekommer i cirka 5% fall.

Den kännetecknas av en stor splenomegali, ofta hepatomegali, icke-permanent ökning i perifera lymfkörtlar, mer frekvent förändring i viscerala lymfkörtlar, och ofta hudskador.

Leukemic infiltration av huden med denna form av leukemi, till skillnad från Sezarys sjukdom observer, vanligen, i de djupa lagren av dermis och subkutan vävnad. Åldern på uppkomsten av sjukdomen varierar från 25 till 78 år.

Blodbilden kännetecknas av varierande grad av leukocytos, neutropeni, anemi. Leukemiceller har en stor rund, böna-formad, eller ful polymorf kärna, oförskämd, ofta vridna, xromatin; kan detekteras i cytoplasman azurofila granulat, Större, än konventionella granuler lymfocyter. Dimensionerna hos cellerna är polymorfa. Cytokemisk i dessa celler kan identifieras med hög aktivitet av surt fosfatas (lysosomalt natur), en-нафтилацетатэстеразы, beläget i cytoplasman lokalt.

Immunologiskt lymfocyter, substratkomponenter i denna form av leukemi, som studie av ytmarkörer användning av monoklonala antikroppar, Det kan vara i vissa fall, T-hjälparceller, andra - T-dämpning, i den tredje - och hjälpare, och suppressorer.

Vid analys karyological T-lymfocyter form av leukemi i Japan 90 % fallen konstaterades förändringar i karyotypen: särskilt ofta symptom var trisomi 7 kromosompar, medan translokation av den 14 kromosompar är sällsynt, än andra former av lymfatisk leukemi.

T-formen fortskrider snabbt, så ofta osäker, Gör det till kronisk lymfatisk leukemi eller akut lymfoblastisk leukemi.