Diagnos av trombofili och kontroll av antitrombotisk behandling

Studien av trombofili gör att du kan identifiera ett antal faktorer och kriterier för trombogen risk, vars kontroll är viktig i undersökningen och behandlingen av lämplig patientpopulation.

Hemorologisk och cytologisk indikatorer

Faran för trombos ökar kraftigt med ökande viskositet hos blod och plasma, i samband med vilka riskfaktorerna inkluderar:

• polycytemi (en ökning av antalet röda blodkroppar på grund av den myeloproliferativa processen);
• symptomatisk erytrocytos (med andningsfel, njursjukdom etc.);
• ökning av hematokrit;
• ESR-retardering;
• ökad plasmaviskositet med hyperfibrinogenemi;
• paraproteinemia (multipelt myelom, Waldenströms sjukdom);
• krioglobulinemin (immunkomplexsjukdomar);
• ökat plasmafibrronektin.

Ökningen i volym och förändringen i form av röda blodkroppar som en faktor av trombogenicitet är oberoende. I dessa fall kränks deformerbarheten för röda blodkroppar när de passerar genom kapillärerna, vilket leder till stasis och trombos. Etablerad, att en ökning av röda blodkroppar räknas med 10 % leder till en ökning av motståndet mot blodflödet i kapillärerna på 100 %.

På grund av detta är en viktig trombogen faktor också en kränkning av kapillär fysiologisk hemodilution, på grund av att i en frisk kropp minskas hematokriten i kapillärerna till 32-35 % (andra röda blodkroppar "släpps ut" genom shunter från arterioler till vener). Brott mot processen med kapillär hemodilution observeras vid chock och andra typer av akut hypovolemi, såväl som under ett antal andra allvarliga förhållanden.

Trombofili utvecklas med alla typer av hypertrombocytos, särskilt i kombination med erytremi, därför är övervakning av trombocytantalet i blodet nödvändigt.

Trombogena riskfaktorer inkluderar ökning av spontan blodplättaggregation och deras aggregering när de utsätts för små doser ADP och adrenalin, samt mer intensiv spridning av dessa celler på en främmande yta.

Ett antal trombofili kännetecknas en ökning av innehållet i von Willebrand-faktorn och en minskning av intaget av prostacyklin från endotelet. Dessa indikatorer, såväl som nedsatt vaskulär aktivering av fibrinolys, återspeglar underlägsenhet och minskning av vaskulär endoteltrombos.

Minskade plasmanivåer av antitrombin III och ökade heparinresistens, detekteras genom trombin-heparintest eller, mindre exakt, heparintoleranstest - tecken på hög trombogenisk fara eller redan existerande massiv intravaskulär koagulering. En sådan kränkning observeras med ärftlig trombofili och sekundärt med intensiv konsumtion av antitrombin III, dess accelererade ämnesomsättning (inklusive som ett resultat av heparinbehandling, vad är ricochettromboser förknippade med) och etc..

Med ett antal trombofili och tromboemboli observerats hyperkoagulation (på APTV, Tillstånd, tromboelastogramma). Ökningen av protrombinindex i detta avseende är särskilt informativ, eftersom det avslöjar aktiveringen av faktor VII, på vilka olika mekanismer för att utlösa koagulationskaskaden stängs.

Många trombofili är dock kända., fortsätter inte med ökad, och med minskad koagulerbarhet i blodet. Dessa inkluderar en tendens till trombos med faktor XII-brist, av precalcrein (uppenbarligen, på grund av den samtidiga försvagningen av den inre mekanismen för aktivering av fibrinolys), ganska stort antal trombogen dysfibrinogenemi, åtföljt av förlängning som total koaguleringstid, trombin och reptilastid, och etc.. Därför hypocoagulation i sig själv indikerar inte frånvaron av trombogenisk fara, och indikerar ofta närvaron av den senare.

Flera beskrivna trombos med ärftlig proteinbrist C och S.

Fibrinolysstörningar kombineras i många fall med en hög trombogenisk fara. Det mest informativa i detta avseende är avmattningen av euglobulinlys, svag aktivering under manschettest, dämpning av XIIa-kallikreinberoende lys, en minskning av nivån av plasminogen och dess aktivator i plasma och i kärlväggen.

Dessa överträdelser är också relaterade ricoketterad tromboembolism, som härrör från felaktig behandling med fibrinolytiska läkemedel - streptokinas och urokinas.

Efter den intravenösa administreringen av dessa läkemedel i stora doser aktiveras fibrinolys starkt först., genom vilken det mesta av det cirkulerande plasminogenet omvandlas till ett aktivt enzym—plasmin. Den senare elimineras från blodomloppet, som ett resultat, under de kommande 12-24 timmarna, förblir nivån av plasminogen i blodet på en mycket låg nivå (under 10-25% av normen). Med daglig upprepad administrering av fibrinolytika upprätthålls hypoplasminemi., vilket leder till ökad trombos. För att förhindra detta tillstånd administreras antingen relativt små doser av fibrinolysaktivatorer (till 150000 IU streptokinas per dag), antingen kompenseras en minskning av plasminogen genom jettransfusioner av nyfryst plasma eller plasminogenpreparat.

Nyligen har trombolytiska läkemedel skapats. (vävnadstypaktivator, acylerat streptokinas och urokinas), aktivering av plasmin nästan uteslutande i blodproppar, inte i omlopp. När du använder dessa läkemedel är plasminogennivån nästan inte sänkt och det finns ingen trombogenisk fara. I blodproppar är lysis mycket aktiv..

Genom att redogöra för ovanstående indikatorer kan du bestämma formen för trombofili och beskriva taktiken för patogenetisk behandling av patienter.

Kontroll av antitrombotisk terapi

Behandling med antikoagulantia av indirekt verkan

Behandling med antikoagulantia av indirekt verkan kontrolleras av två tester - protrombin (ger insikt i syntesen av tre av de fyra K-vitaminberoende faktorerna) och aktiverad partiell tromboplastintid (kontrollerar en minskning av nivån på faktor IX).

giltigt, icke-hemorragisk risk, är en ökning med 2– 2,5 gånger. Under de första dagarna av behandlingen utförs övervakning dagligen, sedan (efter bestämning av den optimala dosen) - varannan dag, och när du byter till små underhållsdoser - en gång var 7-10 dag.

Antitrombotisk effekt av indirektverkande antikoagulantia manifesterades med sin långsiktiga användning även i sådana doser, där protrombinindex och APTT nästan inte minskar. Detta beror på den gynnsamma effekten av antikoagulantia på syntesen av antitrombin III, prostacyklin, fibrinolysvävnadsaktivator.

Heparinbehandling

Heparinbehandling oftast kontrolleras av aktiverad partiell tromboplastintid, även om man använder olika prover av mullet kanske inte testens känslighet är densamma. Års erfarenhet visar, att tillförlitlig kontroll också kan utföras med hjälp av reducerad autokoagulering eller mikrokoagulering (tar blod från ett finger) testet. Studier av blodkoagulationstider är också möjliga. (enligt Lee White) och tromboelastografi, utförs direkt vid patientens säng.

Ett av de viktigaste behandlingsvillkoren är läkemedlets enhetliga antikoaguleringseffekt under dagen, vilket är ouppnåeligt när det administreras intravenöst i enstaka doser var 3-4: e timme. Därför indikeras dropp intravenös administrering av heparin dygnet runt, samt upprepad subkutan administration till buken i 5000 IU 2-4 gånger om dagen. Med intravenöst dropp varierar dosen av heparin oftast från 500 till 1000 U / h; subkutana injektioner tillsätts vid behov.

Det är nödvändigt att övervaka nivån av antitrombin III och snabb korrigering av dess transfusion av plasma. Annars läkemedlets hypokoagulationseffekt, tillräckligt den första behandlingsdagen, kan vara mycket försvagad på några dagar. I sådana fall uppnås ofta effektiv korrigering inte genom att öka doserna av heparin., och införandet av läkemedel, innehållande antitrombin III (jet alltid, inte droppa!).

Heparinblödning kan uppstå med en liten ökning av blodkoaguleringstiden (den optimala nivån är en ökning av APTT med en faktor 2–2,5, utom fall av extrakorporeal cirkulation och hemodialys, när stora doser används). Detta är ibland förknippat med heparintrombocytopeni.. Därför är det också viktigt att övervaka blodplättsnivåerna..

Trombolytisk behandling

Trombolytisk behandling kontrollerad av trombintid, bestämning av plasma-fibrinogenkoncentration och plasminogenreserv. I detta fall kan mikrometoder användas., t. det är. tester, utförs med helblod, tas från fingret. Samma metoder används inom mikropediatrik.. En liten mängd plasma kan erhållas genom att centrifugera blod i U-formade vikta polyetenrör med en lumendiameter av 1,5— 2 mm.

Det svåraste är valet av en dos heparin vid behandlingen av DIC, eftersom effekten av läkemedlet överlagras på mycket dynamiska koagulationsstörningar, på grund av den patologiska processen. I sådana fall bör du huvudsakligen styras av den kliniska situationen - graden av blockad av mikrosirkulation och risken för (eller vinna) okontrollerad riklig blödning, grad av redan befintlig hypokoagulering och t. d.

Studien av det hemostatiska systemet under den preoperativa perioden

Undersökning av patienter före operationen utförs för att bestämma risken för utveckling under och efter det, inte bara allvarliga hemorragiska komplikationer, men också tromboembolism och DIC, som dominerar bland postoperativa hemostasstörningar.

Tendens till blödning kan identifieras med hjälp av följande uppsättning enkla och allmänt tillgängliga studier:

• bestämma blödningstid;
• bestämma antalet blodplättar i blodet, deras aggregering (visuellt på glas) under påverkan av ristomycin, liksom tre huvudsakliga koaguleringstester - aktiverat partiellt tromboplastin, protrombin och trombin.

avslöja fara för att utveckla trombos och DIC gör det möjligt att studera plasmaheparinresistens (trombinheparintest, heparint plasma-toleranstest), innehållet i RFMC (etanol, protaminsulfat- och ortofenantrolintest), bestämning av lysningstiden för euglobulin.

Förebyggande av trombotiska komplikationer genom subkutan administrering av heparin (av 5000 Enheter varje 12 h under den postoperativa perioden) i kombination med samtidig administrering av ergotamin (vid konventionella doser) kräver inte särskild laboratoriekontroll.