Anemi, på grund av en brist på cyanokobalamin - Vitamin B12

Anemi, orsakas av brist på enzymet kobamidnogo (B₁₂-kofaktörer) metylkobalamin kännetecknas av framträdande i benmärgs megaloblasts, intramedullär förstörelse erythrokaryocytes, perhromnoy megalocytic anemi, trombocytopeni, lejko- och neutropeni.

Med ett underskott på coenzym andra - dezoksiadenozilkobalamina visas atrofiska förändringar i slemhinnan i magen och tarmarna, och förändringar i nervsystemet som en bergbana myelosis.

Orsaken och patogenes av anemi, grund av en brist av cyanokobalamin

Cyanokobalamin är involverad i människor i två viktiga reaktioner. Först av allt, metylkobalamin koenzym det krävs för syntes av tymidin, som är en del av DNA: t. Denna reaktion åstadkommer expansion av hematopoetiska celler och celler av slemhinnan i magen och tarmarna.

Den andra reaktionen, vilket innebar coenzym cyanokobalamin dezoksiadenozilkobalamin - är förfall och syntes av vissa fettsyror. Brott av syntesen av fettsyror minskar syntesen av myelin, och kränkning av deras förfall - till ansamling i kroppen giftigt för nervcellerna metylmalonat. Den första reaktionen utföres genom folsyra: metylkobalamin bildas med deltagande av den aktiva formen av folsyra (5,10-metylen-tetragidrofolievaya Chisloth), nödvändig för syntes av tymidin. För den andra reaktionen, är folsyra krävs. Om patienter med nedsatt kobalamin läkare ordinerar folsyra, Det är en kortsiktig aktiverar erytropoies, överskott folsyra mobiliserar alla tillgängliga vitamin och dess derivat, inklusive de som krävs för syntes och nedbrytning av fettsyror. Som ett resultat utvecklar linbana myelosis, ökat deltagande i nervsystemet.

Intrinsic factor krävs för absorption av kobalamin. I motsats till redan existerande representations kobalaminer i magen inte binder till intrinsic factor, och bilda ett komplex med proteinet R, som kommer in i tolvfingertarmen. Under påverkan av enzymer preoliticheskih detta protein klyvs. Samtidigt med kobalamin komplex med ett protein i tarmen R från magsäcken intrinsic factor. Den kommunicerar med den frigjorda från protein R kobalaminer. Nästa kobalamin komplex med intrinsic factor in i jejunum, som är fäst till en specifik receptor för intrinsic factor. Utan detta sammanhang kobalaminer praktiken nästan inte absorberas. Med deltagande av intrinsic factor absorberas nästan alla vitamin, ingår i livsmedlet, och i avsaknad av intrinsic factor - endast 1 % vitamin på grund av dess diffusion genom tarmväggen. Efter absorption kobalaminer binder till proteinet transkobalamin II, som transporterar dem till benmärgen och levern, där det deponeras. Den dagsbehovet av vitamin - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 g, Därför för terminering av deras utarmning av vitamin intag (t.ex, efter gastrektomi) Det kräver 3-4 år.

Den första vanligaste orsaken till vitaminbrist i kroppen är ett brott mot utsöndring av intrinsic factor, som i de flesta fall är förenat med atrofi av magslemhinnan på ärftliga anlag eller giftiga skada. Mest andra faktorer atrofi i slemhinnan på grund av närvaron av antikroppar mot parietalcellerna i magen. Sålunda, patogenesen av den vanligaste formen av B₁₂-bristanemia, som kallades fördärvlig, Det minskar patogenesen av svår atrofisk gastrit. Genom samma konsekvenser, t. det är. till frånvaron av kroppens inre faktor, leder gastrektomi, medan partiell gastrektomi utsöndring av intrinsic factor sparas.

Det andra skälet till vitaminbrist - Nederlaget av tunntarmen, brist receptorer, som erfordras för anslutning av inre faktor. Orsakerna till detta kan vara en svår form av kronisk enterit, celiaki (enteropati). I detta fall är det brutit absorptionen av både vitamin och dess derivat, och andra ämnen.

Vid syndrom Immerslund-Gresbeka det kan finnas en ärftlig vitamin malabsorption med normal absorption av andra ämnen, ibland i kombination med proteinuri i frånvaro av patologi i urinsediment, och utan tecken på njursvikt. I vissa fall är orsaken ärftliga brist receptorer, som erfordras för anslutning av inre faktor, i andra - en defekt i mekanismen för penetreringen av vitaminet genom tarmväggen.

Den tredje orsaken till A-vitaminbrist - Det är en konkurrenskraftig absorption i tarmen, t.ex, bred bandmask eller mikroorganismer (efter resektion av tunntarmen och anastomos sida till sida eller ände till sidan är en blind sektion, där de förökar sig i en stor mängd).

Det fjärde skälet - Uteslutande av livsmedel av animaliskt ursprung - kött, lever, ägg, mejeriprodukter. Utvecklingen av A-vitaminbrist i vegetarianer är mycket långsammare, än hos patienter med nedsatt dess absorption. Detta beror på det faktum, som är normalt i en betydande mängd av vitamin utsöndras i galla, men då de flesta av det åter absorberas. Vegetarianer har det åter absorptionen av vitamin normal, och i strid med utsöndring av intrinsic factor, och när den kränks enterit.

Den femte skälet - En långsiktig kränkning av exokrin pankreas aktivitet, varvid R brutit proteinnedbrytning och en förening med intrinsic factor kobalaminer.

Den sjätte skälet vitaminbrist - Ses sällan ärftlig defekt - en minskning av transkobalamin II, vilket resulterar i störd metylkobalamin transport till benmärgen.

Kliniska manifestationer av brist på vitamin cyanokobalamin

Oavsett Togo, vilket skäl har lett till en brist av vitamin i kroppen, dess kliniska manifestationer liknar:

• besegra blodbildande organ;
• Matsmältningssystemet;
• Nervsystem.

Sjukdomen utvecklas ofta långsamt, Patienter klagar över allmän svaghet, plötslig sjukdom. Ibland i svår anemi, det finns inga klagomål. Ofta observerade ljus gulhet sklera, svullet ansikte. Karakteristiskt minskad aptit, Det är ofta diarré, associerad med Akhil, som kan växlas med förstoppning. Smärta i språket ses i 1 / 3b ol med B₁₂-bristanemia. Neurologiska förändringar är mycket varierande. Karakteristiskt domningar, ofta med gipostezii hyperestesi eller enskilda avsnitten. Ett vanligt klagomål är känslan av stickningar. Brutit proprioceptiva känslighet, ibland utveckla psykiska störningar, uttrycks ofta mild, kan uppleva depression, minnesförsämring. Ibland utvecklar lägre parapares.

Laboratorietester brist på cyanokobalamin

Förändringar i blod kännetecknas av nederlag av alla tre grodden hematopoies. Observerad anemi, trombocyt- och neutropeni. Antalet retikulocyter reducerat. Färgindex som är större än en (till 1,4) eller nära ett. Morfologisk karakteristiska blodbilden. Röda blodkroppar är främst stora.

Det finns en betydande mängd röda blodkroppar äggformade, päronformade röda blodkroppar finns det dock en annan bisarr.

Tillsammans med macrocytes och megalocytes identifierade microcytes. Observerade och märkt anisocytos poikilocytos. Det basofilisk erytrocyt punktatsiya. Ofta fann resterna av kärnor - Jolly blodkroppar, Kebota ringar och megaloblasts. Det är typiskt för B₁₂-brist anemi neutropeni med en vänster övergång till myelocyter och yngre former, och närvaron av neutrofila granulocyter polisegmentirovannyh. Normalt segmenterad neutrofil granulocyt innehåller ofta 3-4, mycket mindre - 5 segment. Med ett underskott på metylkobalamin dominerade segmenterade neutrofila granulocyter, innehållande 5, 6 segment och mer. Det finns gigantiska former av dessa celler.

För B₁₂-brist anemi kännetecknas av förhöjda nivåer av bilirubin på grund av ökad indirekt fraktion. Kliniskt är det manifesterade gulsot sklera, ofta förstorad mjälte, sällan - Lever.

Närvaron av anemi, trombocyter och neutropeni i ålderdomen är grunden för ett obligatoriskt sternal. punktera för att klargöra diagnosen.

På B₁₂-brist anemi i bröstbenet punktat visade en kraftig irritation rött gro, hittade stora celler som rött, och granulära groddar. Röd cellkärnor märklig form, med kärnan, Liknar köttfärs, som kännetecknas av skillnaden i tidpunkten för mognad av kärnan och cytoplasman. Dessa celler kallas megaloblasts.

Dominansen av sternala punktat basofila och polykromatiska megaloblasts betraktas som "blå" benmärg, Det indikerar en allvarlig form av anemi, och förekomsten av oxyphilic megaloblasts - som "röda" benmärg, vilket indikerar början av sjukdomen eller för att göra det lättare att bilda. Det var tidigare trott, megaloblasts att utseende - ett tecken på en återgång till embryonal hematopoes. På senare tid har det visat sig av moderna forskningsmetoder radionuklid, megaloblasts att om B₁₂-brist anemi är inte speciellt, shunt cellpopulation, sedan i närvaro av metylkobalamin de vända sig för ett par timmar på vanliga erythrokaryocytes. Det betyder, att en enda injektion av cyanokobalamin eller dess derivat kan vända den morfologiska bilden av benmärg. Sternala punktering i det här fallet inte tillåter en korrekt diagnos, visas i de perifera blod retikulocyter.

Diagnos av cyanokobalamin brist

Den största fel i diagnosen av vitamin B₁₂-bristanemia grund av det faktum, att innan testet vid en hematolog eller läkare patienten får en eller flera injektioner av cyanokobalamin (derivat). Granskningen av dessa patienter visade trehrostkovaya cytopeni, splenomegali, hyperbilirubinemi genom att öka indirekta fraktioner och hög halt av retikulocyter, på grund av införandet av cyanokobalamin (derivat). Hematolog ser ofta dessa symptom som manifestationer av hemolytisk anemi. När sternala punktering i detta fall visade en kraftig irritation och brist på röda grodd megaloblasts. Direkt Coombs test är negativt samtidigt, men mer känsliga maskin hemagglutination reaktion kan vara positiv, eftersom det inte bara positiva med autoimmun hemolytisk anemi, och om B₁₂-bristanemia.

Alla dessa funktioner är grunden för en felaktig diagnos hos patienter med autoimmun hemolytisk anemi, eller dess kombination med autoimmun trombocytopeni- eller neutropeni. Ofta är dessa patienter börja läka prednisolon, ger vid B₁₂-bristanemia liten tillfällig effekt, Det orsakar en minskning av en kollaps av de kärnförsedda celler i benmärgen. I detta avseende är det att öka antalet retikulocyter, reducerad mjälte.

En tid efter avskaffandet av prednison återfall av sjukdomen. Hos patienter, som redan har diagnostiserats med autoimmun hemolytisk anemi, återfall betraktas som en försämring av autoimmun hemolys, vilket innebär att frågan om splenektomi, som är effektiv vid exacerbationer av autoimmun hemolytisk anemi och absolut ej visade i B₁₂-bristanemia. Mycket ofta fel diagnos autoimmun hemolytisk anemi sätts unga patienter, eftersom det anses vara, att B₁₂-brist anemi uppstår främst äldre och senil. Verkligen, 60 år 70 år, har det varit i genomsnitt en för 100-200 personer, hos barn i åldrarna från ett år till 10 år - en på 10000, hos vuxna i åldern 30-40 år - en på 5000. Men den senaste tidens trend mot uppkomsten av B₁₂-brist anemi i ung ålder. Sådana patienter är särskilt svårt att göra en korrekt diagnos.

Syftet med behandlingen cyanokobalamin (dess derivat) utan speciell hematologisk undersökning är en grov misstag. Inte mindre en blunder - denna utnämning kobalaminbrist, folsyra, vilken, såsom angivits ovan, kan leda till utveckling av bergbanan myelosis. Förutom, under påverkan av folat kan tillfälligt försvinna megaloblasts märg, öka nivån av retikulocyter, med resultatet att det är omöjligt att göra en korrekt diagnos. Man bör komma ihåg, Folsyra är en annan multivitaminpreparat. Därför, patienter med oförklarad anemi tilldela förmåga inte vara. I samma utsträckning detta gäller även för utnämningen av rå lever.

Diagnos kobalaminbrist i kroppen tillåter de mikrobiologiska metoder för bestämning av dess innehåll i blodserum. Framväxten av ett antal mikroorganismer Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis beror på mängden av serum metylkobalamin. Förutom, för sina definition som används radioimmun undersökningsmetoder. Normalt serumhalt av metylkobalamin - 200-1000 pg / ml. När vitaminbrist nivå serumet reduceras till 10-150 pg / ml.

För att bestämma upptaget av kobalamin används radionuklider undersökningsmetoder. Begagnad cyanokobalamin, märkt med radioaktivt kobolt. Graden av absorption bestäms antingen av radioaktivitet av avföring efter att ha tagit vitamin, eller genom införlivande av märkt vitamin A i levern, eller på den totala fakturan av radioaktivitet kropp.

Den används ofta Schilling metod, innefattande stegen att, att patienten ger den märkta vitamin, och sedan injiceras i kroppen 1000 mikrogram icke-radioaktivt vitamin. Normalt mer 10 % administrering av radioaktivt vitamin bör stå i urinen. Kan inte observeras Malabsorption av vitamin urin radioaktivitet. I det här fallet, tänk på brott eller utsöndringen av intrinsic factor, eller intestinala absorptionen av vitamin. I händelse av brott mot utsöndring av intrinsic factor i inledningen av sin kropp med vitamin i form av ett koncentrat leder till normalisering av vitaminintag, i strid med den intestinala absorptionen av intrinsic factor koncentrera intag ger inte effekt.

För diagnos av kobalaminbrist i kroppen används metod för bestämning av urin metylmalonsyra. I studien rekommenderades efter att ha tagit valin.

I samtliga fall bör kobalaminbrist uteslutas invasion bred bandmask. Pallen är ibland identifieras med rester strobill, hittade parasit ägg.