Anemi, på grunn av en mangel av cyanokobalamin - Vitamin B12

Anemi, forårsaket av mangel på enzymet kobamidnogo (B₁₂-kofaktorer) methylcobalamin preget av utseendet i benmargen megaloblasts, intramedullært ødeleggelse erythrokaryocytes, perhromnoy megalocytic anemi, trombocytopeni, Lejko- og nøytropeni.

Med et underskudd på koenzym andre - dezoksiadenozilkobalamina vises atrofiske endringer i slimhinnen i mage og tarm, og endringer i nervesystemet som Fløibanen myelosis.

Etiologi og patogenese av anemi, på grunn av en mangel av cyanokobalamin

Cyanokobalamin er involvert i mennesker i to viktige reaksjoner. Først av alt, det methylcobalamin koenzym som kreves for syntesen av tymidin, som er en del av DNA. Denne reaksjonen gir ekspansjon av hematopoetiske celler og celler i slimhinnen i magesekken og tarmene.

Den andre reaksjons, som involverte koenzym cyanokobalamin dezoksiadenozilkobalamin - er forfall og syntese av visse fettsyrer. Brudd på syntese av fettsyrer reduserer syntesen av myelin, og krenkelse av deres forfall - til opphopning i kroppen giftig for nerveceller metyl -malonat. Den første reaksjonen blir utført gjennom folsyre: methylcobalamin er dannet med deltakelse av den aktive formen av folsyre (5,10-metylen-tetragidrofolievaya Chisloth), er nødvendig for syntesen av tymidin. For den andre reaksjonen blir folsyre kreves. Hvis pasienter med nedsatt kobalamin legen foreskriver folsyre, det er en kortsiktig aktiverer erythropoiesis, overflødig folsyre mobiliserer alle tilgjengelige vitamin og dets derivater, inkludert de som er nødvendig for syntese og nedbryting av fettsyrer. Som et resultat av utvikling av taubanen myelosis, forbedret involvering av nervesystemet.

Indre faktor er nødvendig for opptak av cobalamin. Men i motsetning til pre-eksisterende representasjons kobalaminer i magen ikke bindes til intrinsic faktor, og danner et kompleks med det protein R, som går inn i tolvfingertarmen. Under påvirkning av enzymer preoliticheskih dette proteinet spaltes. Samtidig med cobalamin-kompleks med et protein i tarmen R fra magen intrinsic factor. Den kommuniserer med frigjort fra protein R kobalaminer. Neste kobalamin kompleks med intrinsic factor entrer jejunum, som er festet til en spesifikk reseptor for intrinsic faktor. Uten denne forbindelse kobalaminer praktisk talt nesten ikke absorberes. Ved deltakelse av intrinsic faktor absorberes nesten alle vitamin, inneholdt i maten, og i fravær av indre faktor - bare 1 % vitamin grunn av diffusjon gjennom tarmveggen. Etter absorpsjon kobalaminer bindes til proteinet transcobalamin II, som transporterer dem til benmargen og leveren, hvor det er avsatt. Den daglige behov av vitamin - 3-5 MKG, zapasy- 3-5 g, derfor utmattelse ved avslutning av vitamin inntak (f.eks, etter gastrektomi) Det krever 3-4 år.

Den første vanligste årsaken til vitamin mangel i kroppen er et brudd på utskillelse av indre faktor, som i de fleste tilfeller er det forbundet med atrofi av mageslimhinnen ved arvelig disposisjon eller giftig lesjon. De fleste andre faktorer atrofi av mukosa på grunn av tilstedeværelsen av antistoffer til de parietale celler i magesekken. Dermed, patogenesen av den vanligste formen for B₁₂-mangel anemi, som ble kalt pernisiøs, Det reduserer patogenesen av alvorlig atrofisk gastritt. Av de samme konsekvensene, t. Det er. av fravær av kroppens indre faktor, fører gastrektomi, mens delvis gastrektomi utskillelse av indre faktor er lagret.

Den andre grunnen for vitamin-mangel - Nederlaget av tynntarmen, mangel reseptorer, som er nødvendig for tilkobling av intrinsic faktor. Årsakene til dette kan være en alvorlig form for kronisk tarmbetennelse, cøliaki (enteropathy). I dette tilfelle brytes det absorpsjon av både vitamin og dets derivater, og andre substanser.

Ved syndrom Immerslund-Gresbeka kan det være en arvelig vitamin malabsorpsjon med normal absorpsjon av andre stoffer, noen ganger i kombinasjon med proteinuri i fravær av patologiske forhold i urinsediment, og uten tegn til nyresvikt. I noen tilfeller er årsaken arvelig mangel reseptorer, som er nødvendig for tilkobling av intrinsic faktor, i andre - en feil i mekanismen for gjennomtrengning av vitamin gjennom tarmveggen.

Den tredje årsaken til vitamin A-mangel - Det er en konkurransedyktig absorpsjon i tarmen, f.eks, brede bendelorm eller mikroorganismer (etter reseksjon av tynntarmen og anastomose side til side eller avslutte til side er en blind seksjon, hvor de prolifererer i en stor mengde).

Den fjerde grunnen - Utelukkelse av matvarer av animalsk opprinnelse - kjøtt, leveren, egg, meieriprodukter. Utviklingen av vitamin A-mangel i vegetarianere er mye tregere, enn hos pasienter med nedsatt absorpsjon. Dette skyldes det faktum, det er vanlig i en betydelig mengde av vitamin skilles ut i gallen, men da det meste av det er re-absorbert. Vegetarianere har det re-absorpsjon av vitamin normal, og i strid med utskillelse av indre faktor, og da er det brøt enteritt.

Den femte grunnen - En langsiktig brudd på eksokrin pankreas aktivitet, der R krenket protein degradering og en forbindelse med egenverdi faktor kobalaminer.

Den sjette grunnen vitaminmangel - Er sjelden sett arvelig defekt - reduksjon av transcobalamin II, resulterer i forstyrret methylcobalamin transport til benmargen.

Kliniske manifestasjoner av mangel på vitamin cyanokobalamin

Uavhengig av Togo, hvilken grunn har ført til mangel på vitamin i kroppen, dens kliniske manifestasjoner er lik:

• beseire bloddannende organer;
• Fordøyelsessystemet;
• Nervesystemet.

Sykdommen utvikler seg ofte sakte, Pasienter klager over generell svakhet, plutselig sykdom. Noen ganger i alvorlig anemi, det er ingen klager. Ofte observert svak yellow sclera, puffy ansikt. Karakteristisk redusert appetitt, Det er ofte diaré, assosiert med Akhil, som kan bli vekslet med forstoppelse. Smerter i språket sett i 1 / 3b ol med B₁₂-mangel anemi. Nevrologiske endringene er svært mangfoldig. Karakteristisk nummenhet, ofte med gipostezii hyperesthesia eller enkelte deler. En vanlig klage er følelsen av pins og nåler. Krenket proprioceptive følsomhet, noen ganger utvikle psykiske lidelser, ofte uttrykt mild, kan oppleve depresjon, hukommelsessvikt. Av og utvikler lavere paraparesis.

Laboratorietester mangel av cyanokobalamin

Endringer i blod preget av nederlag alle tre bakterie hematopoiesen. Observerte anemi, blodplate- og nøytropeni. Antallet retikulocytter redusert. Farge indeks større enn én (til 1,4) eller nær enhet. Morfologiske kjennetegn blodbildet. Røde blodceller er i hovedsak store.

Det er en betydelig mengde røde blodlegemer ovale, pæreformet røde blodceller er det en annen bisarre.

Sammen med macrocytes og megalocytes identifiserte microcytes. Observert og merket anisocytose poikilocytose. Det basofile erytrocytt punktatsiya. Ofte fant de restene av kjerner - Jolly corpuscles, Kebota ringer og megaloblasts. Det er typisk for B₁₂-mangel anemi nøytropeni med en venstre shift til myelocytter og yngre skjemaer, og nærværet av neutrofil granulocytter polisegmentirovannyh. Normalt segmentert nøytrofil granulocytt inneholder ofte 3-4, mye mindre - 5 segmenter. Med et underskudd på methylcobalamin dominert segmenterte nøytrofile granulocytter, inneholder 5, 6 segmenter og mer. Det finnes store former av disse cellene.

Для B₁₂-Anemi er karakterisert ved økte nivåer av bilirubin på grunn av økning i indirekte fraksjon. Klinisk det er manifestert gulsott sclera, ofte forstørret milt, sjelden - lever.

Tilstedeværelsen av anemi, blodplater og nøytropeni i alderdommen er grunnlaget for en obligatorisk sternal. punktering for å avklare diagnosen.

При B₁₂-mangel anemi i sternum punktat avslørte en kraftig irritasjon i rød spire, funnet store celler som rødt, og kornete spirer. Red cell nuclear særegne form, med kjernen, likner kjøttdeig, karakterisert ved forskjellen i tidspunktet for modning av kjernen og cytoplasmaet. Disse cellene kalles megaloblasts.

Overvekt av sternal punctate basophilic og polykromatisk megaloblasts ansett som "blå" benmarg, Det indikerer en alvorlig form for anemi, og utbredelsen av oxyphilic megaloblasts - som "rød" benmarg, Det er som indikerer starten av sykdommen, eller for å gjøre det lettere å danne. Tidligere ansett, megaloblasts at utseende - et tegn på en retur til embryonale hematopoiesen. Mer nylig har det blitt bevist av moderne forskningsmetoder radionuklide, Chto megaloblastы på B₁₂-mangel anemi er ikke spesiell, shunt cellepopulasjon, siden i nærvær av methylcobalamin de blir forvandlet i et par timer på vanlige erythrokaryocytes. Det betyr, at en enkelt injeksjon av cyanokobalamin eller dets derivater kan reversere den morfologiske bilde av benmargen. Sternal punktering i dette tilfellet ikke tillater en korrekt diagnose, vises i perifert blod retikulocytter.

Diagnostisering av cyanokobalamin mangel

Den største feil i diagnostisering av vitamin B₁₂-mangel anemi på grunn av det faktum, at før undersøkelse av en hematologist eller lege pasient mottar en eller flere injeksjoner med cyanokobalamin (derivater). Undersøkelsen av disse pasientene viste trehrostkovaya cytopenia, splenomegaly, hyperbilirubinemi ved å øke indirekte fraksjoner og høyt innhold av retikulocytter, på grunn av innføring av cyanokobalamin (derivater). Hematolog ser ofte disse symptomene som manifestasjoner av hemolytisk anemi. Når sternal punktering i denne saken avdekket en skarp irritasjon og mangel på røde spire megaloblasts. Direkte Coombs test er negativ samtidig, men mer følsomme maskin-hemagglutinasjon reaksjonen kan være positiv, siden det ikke bare positivt med autoimmun hemolytisk anemi, men når B₁₂-mangel anemi.

Alle disse funksjonene er grunnlaget for feildiagnostisering av pasienten autoimmun hemolytisk anemi, eller dens kombinasjon med autoimmun trombocytopeni- eller nøytropeni. Ofte begynner disse pasientene behandlet med prednisolon, frist på B₁₂-anemi liten midlertidig effekt, Det fører til en reduksjon i sammenbruddet av de kjerneinneholdende cellene i benmargen. I forbindelse med dette økt antall retikulocytter, redusert milt.

En tid etter avskaffelsen av prednisolon kommer tilbakefall. Pasienter, som allerede er blitt diagnostisert med autoimmun hemolytisk anemi, tilbakefall er å anse som en forverring av autoimmune hemolyse, som innebærer spørsmålet om splenektomi, som er effektive i forverring av autoimmun hemolytisk anemi og absolutt ikke vist på B₁₂-mangel anemi. Svært ofte feildiagnostisert autoimmun hemolytisk anemi er satt unge pasienter, fordi den er ansett å være, at B₁₂-mangel anemi forekommer hovedsakelig hos eldre og senil. Faktisk, 60 år 70 år, har det vært et gjennomsnitt på én til 100-200 mennesker, hos barn i alderen fra ett år til 10 år - ett på 10000, hos voksne i alderen 30-40 år - en på 5000. Men den siste utviklingen mot fremveksten av B₁₂-mangel anemi i ung alder. Slike pasienter er spesielt vanskelig å gjøre en korrekt diagnose.

Formålet med behandlingen cyanokobalamin (dets derivater) uten spesiell hematologisk undersøkelse er en grov feil. Ikke mindre en bommert - denne utnevnelsen kobalamin-mangel, folsyre, hvilken, som angitt ovenfor, Det kan føre til utvikling av Fløibanen myelosis. Foruten, under påvirkning av folat kan midlertidig forsvinne megaloblasts marg, øke nivået av retikulocytter, med det resultat at det er umulig å foreta en korrekt diagnose. Det bør bli husket, som folsyre inngår i en rekke av multivitaminpreparater. Derav, pasienter med uforklarlig anemi assign karakter er ikke å være. I samme grad dette også gjelder utnevnelsen av rå lever.

Diagnostisere cobalamin-mangel i legemet la mikrobiologiske metoder for bestemmelse av innholdet i blodserumet. Veksten av en rekke mikroorganismer Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis avhenger av mengden av serum methylcobalamin. Foruten, for sin definisjon brukt radioimmuno metoder for etterforskning. Normal serum innhold av methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. Når vitamin mangel nivået av serum er redusert til 10 til 150 pg / ml.

For å bestemme opptaket av kobalamin brukt radionuclide metoder for etterforskning. Brukte cyanokobalamin, merket med radioaktivt kobolt. Graden av absorpsjon er bestemt ved radioaktivitet eller avføring etter inntak av vitamin, eller ved inkorporering av merket vitamin A i leveren, eller på grunn av den totale radioaktiviteten av legemet.

Det er mye brukt Schilling metode, omfattende de trinn, at pasienten gi den merkede vitamin, og så injisert inn i kroppen 1000 mikrogram ikke-radioaktivt vitamin. Normalt mer 10 % administrasjon av radioaktivt vitamin bør stå i urinen. Malabsorpsjon av vitamin urin radioaktivitet kan ikke observeres. I et slikt tilfelle, bør du tenke på et brudd på utskillelse av indre faktor, eller intestinal absorpsjon av vitamin. I tilfelle av brudd på sekresjon av indre faktor ved innføring av kroppen med vitamin i form av et konsentrat fører til normalisering av vitamin inntak, i strid med intestinal absorpsjon av indre faktor konsentrere inntak ikke gir effekt.

For diagnostisering av cobalamin-mangel i kroppen blir brukt Fremgangsmåte for bestemmelse av urin metylmalonsyre. Studien anbefalte etter å ha tatt valin.

I alle tilfeller bør cobalamin-mangel utelukkes invasjon brede bendelorm. Krakken er noen ganger identifisert med utklipp strobill, funnet parasittegg.