АРАВА

Actief materiaal: leflunomide
Wanneer ATH: L04AA13
CCF: Базисный противоревматический препарат
ICD-10 codes (getuigenis): M05, M07
Wanneer CSF: 05.02
Fabrikant: SANOFI-AVENTIS Germany GmbH (Duitsland)

Farmaceutische VORM, SAMENSTELLING EN PACKAGING

Pillen, Film-coated wit of bijna wit, rondje, geëtiketteerd “ZBN” aan de ene kant.

Hulpstoffen: lactosemonohydraat, maïszetmeel, povidon (polyvidone K25), colloïdaal siliciumdioxide, magnesiumstearaat, krospovydon.

De samenstelling van het omhulsel: gipromelloza, macrogol 8000, Titaniumdioxide (E171), talk.

30 PC. – plastic flessen (1) – packs karton.
100 PC. – plastic flessen (1) – packs karton.

Pillen, Film-coated от бледно-желтого до бледно-коричневого цвета, Driehoekig, lensvormig, geëtiketteerd “ZBO” aan de ene kant.

Hulpstoffen: lactosemonohydraat, maïszetmeel, povidon (polyvidone K25), colloïdaal siliciumdioxide, magnesiumstearaat, krospovydon.

De samenstelling van het omhulsel: gipromelloza, macrogol 8000, Titaniumdioxide (E171), geel ijzeroxide (E172), talk.

30 PC. – plastic flessen (1) – packs karton.
100 PC. – plastic flessen (1) – packs karton.

Pillen, Film-coated wit of bijna wit, rondje, geëtiketteerd “ZBP” aan de ene kant.

Hulpstoffen: lactosemonohydraat, maïszetmeel, povidon (polyvidone K25), talk, colloïdaal siliciumdioxide, magnesiumstearaat, krospovydon.

De samenstelling van het omhulsel: gipromelloza, macrogol 8000, Titaniumdioxide (E171), talk.

3 PC. – pakkingen Valium planimetrische (1) – packs karton.

Farmacologische werking

Базисный противоревматический препарат. Оказывает антипролиферативное, immunomodulerende (иммуносупрессивное) и противовоспалительное действие. Активный метаболит лефлуномида А771726 ингибирует фермент дегидрооротат-дегидрогеназу и оказывает антипролиферативное действие. А771726 in vitro тормозит вызванную митогенами пролиферацию и синтез ДНК Т-лимфоцитов. Антипролиферативная активность А771726 проявляется, blijkbaar, на уровне биосинтеза пиримидина, поскольку добавление в клеточную культуру уридина устраняет тормозящее действие метаболита А771726. С использованием радиоизотопных лигандов показано, что А771726 избирательно связывается с ферментом дегидрооротат дегидрогеназой, чем объясняется его свойство ингибировать этот фермент и пролиферацию лимфоцитов на стадии G1. Пролиферация лимфоцитов является одним из ключевых этапов развития ревматоидного артрита.

Одновременно А771726 тормозит экспрессию рецепторов к интерлейкину-2 (CB-25) и антигенов ядра Ki-67 и PCNA, связанных с клеточным циклом.

Терапевтическое действие лефлуномида было показано на нескольких экспериментальных моделях аутоиммунных заболеваний, waaronder reumatoïde artritis.

Лефлуномид уменьшает симптомы и замедляет прогрессирование поражения суставов при активной форме ревматоидного артрита.

Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель и может нарастать в дальнейшем на протяжении 4-6 Maanden.

Farmacokinetiek

Absorptie en distributie

После приема внутрь абсорбируется из ЖКТ на 82-95%. Прием пищи не влияет на абсорбцию лефлуномида. Лефлуномид быстро метаболизируется с образованием активного метаболита А771726. C_max метаболита А771726 определяется в течение 1-24 ч после однократно принятой дозы. В плазме А771726 быстро связывается с альбумином. Несвязанная фракция А771726 составляет 0.62%. Связывание А771726 более вариабельно и несколько снижается у больных ревматоидным артритом или при хронической почечной недостаточности.

Из-за длительного T_1/2 А771726 использовалась нагрузочная доза 100 mg 3 dagen. Это позволило быстро достигнуть C_ss А771726. Фармакокинетические параметры А771726 имеют линейную зависимость при дозах от 5 mg 25 mg. В этих исследованиях клинический эффект тесно связан с плазменной концентрацией А771726 и суточной дозой лефлуномида. Bij een dosis van 20 мг/сут средняя C_ss А771726 составляла 35 ug / ml.

Metabolisme

Лефлуномид быстро метаболизируется в кишечной стенке и печени до одного главного (А771726) метаболита и нескольких второстепенных метаболитов, включая 4-трифлуорометилаланин. Биотрансформация лефлуномида в А771726 и последующий метаболизм самого А771726 контролируются несколькими ферментами.

Aftrek

В плазме, моче и кале определяются следовые количества лефлуномида. Выведение А771726 медленное, клиренс составляет 31 ml / h. T_1/2 – over 2 weken.

Farmacokinetiek in bijzondere klinische situaties

Patiënten, hemodialyse, наблюдается более быстрое выведение, что связано с вытеснением А771726 из его связи с белками. Хотя клиренс А771726 увеличивается приблизительно в 2 tijden, конечный его T_1/2 является подобным таковому у здоровых лиц, tk. одновременно увеличивается объем распределения.

Данные о фармакокинетике препарата у больных с печеночной недостаточностью отсутствуют.

Фармакокинетика у лиц младше 18 jaar is niet onderzocht.

Oudere patiënten (65 en oudere) фармакокинетические данные примерно соответствуют средней возрастной группе.

Getuigenis

— в качестве базисного препарата для лечения взрослых больных с активной формой ревматоидного артрита с целью уменьшения симптомов заболевания и задержки развития структурных повреждений суставов;

— активная форма псориатического артрита.

Doseringsschema

Применение препарата должно начинаться под наблюдением врача, имеющего опыт лечения ревматоидного и псориатического артритов.

Лечение начинают с назначения в ударной дозе 100 mg daags 3 dagen. В качестве поддерживающей дозы при revmatoidnom ARTHRO рекомендуют прием в дозе от 10 naar 20 mg 1 tijd / dag; een T psoriaticescom artritis – 20 mg 1 tijd / dag.

Терапевтический эффект проявляется через 4-6 недель от начала приема и может нарастать в течение 4-6 Maanden.

De tabletten moeten in hun geheel worden doorgeslikt, het drinken van veel vocht, ongeacht de maaltijd.

Не требуется коррекции дозы для oudere patiënten 65 лет и у пациентов с почечной недостаточностью легкой степени.

Bijwerking

Классификация предполагаемой частоты побочных эффектов: typisch – 1-10%, atypisch – 0.1-1%, weinig – 0.01-0.1%, zeer zeldzaam – 0.01% minder.

Cardiovasculair systeem: typisch – Een matige verhoging van de bloeddruk; weinig – выраженное повышение АД; zeer zeldzaam – vasculitis (из-за наличия основного заболевания причинная связь с приемом лефлуномида не могла быть установлена).

Uit het spijsverteringsstelsel: typisch – diarree, misselijkheid, braken, anorexia, поражения слизистой оболочки полости рта (spruw, изъязвление губ), боли в брюшной полости, verhoging van levertransaminasen (особенно АЛТ), minder vaak – GGT, Alkalische fosfatase, giperʙiliruʙinemija; weinig – hepatitis, geelzucht, cholestase; zeer zeldzaam – ernstige leverschade (leverfalen, острый некроз печени, die kunnen leiden tot de dood), pancreatitis.

Het ademhalingssysteem: zeer zeldzaam – интерстициальный легочный процесс (включая интерстициальную пневмонию) die fataal kan zijn.

Metabolisme: typisch – gewichtsverlies, asthenie; atypisch – kaliopenia.

Vanuit de centrale en perifere zenuwstelsel: typisch – hoofdpijn, duizeligheid, астении, paresthesie; atypisch – smaakstoornis, angst; zeer zeldzaam – perifericheskaya neuropathie.

Op het deel van het bewegingsapparaat: typisch – tendinitis; atypisch – peesruptuur.

Dermatologische reacties: typisch – усиленное выпадение волос, eczeem, xerosis; zeer zeldzaam – erythema multiforme.

Allergische reacties: typisch – легкие аллергические реакции, huiduitslag (incl. macula-papulaire), jeuk; atypisch – netelroos; zeer zeldzaam – Stevens-Johnson-syndroom, Syndroom van Lyell.

Vanaf het hematopoietische systeem: typisch – leukopenie (leukocyten >2000/l); atypisch – bloedarmoede, trombocytopenie (bloedplaatjes <100 000/l); weinig – eozinofilija, leukopenie (leukocyten <2000/l), pancytopenie; zeer zeldzaam – agranulocytose. Риск развития гематологических нарушений возрастает при недавнем, сопутствующем и последующем применении миелотоксических препаратов.

Ander: zeer zeldzaam – развитие тяжелых инфекций (включая оппортунистические) и сепсиса; возможно увеличение частоты возникновения возможных инфекций (rinitis, бронхита и пневмонии).

Риск возникновения злокачественных, особенно лимфопролиферативных заболеваний, увеличивается при использовании некоторых иммунодепрессивных препаратов.

Может наблюдаться легкая гиперлипидемия. Уровень мочевой кислоты обычно снижается. Лабораторные данные (не подтвержденные клинически) свидетельствуют о небольшом повышении ЛДГ, CPK. Нетипичным является гипофосфатемия.

Нельзя исключить возможность обратимого уменьшения концентрации спермы, общего количества сперматозоидов и их подвижности.

Contra

- Abnormale leverfunctie;

— тяжелые иммунодефицитные состояния (incl. AIDS);

— выраженные нарушения костномозгового кроветворения или анемия, leukopenie, тромбоцитопения в результате других причин (кроме ревматоидного артрита);

- Zware, неконтролируемые инфекции;

— умеренная или тяжелая почечная недостаточность (из-за незначительного опыта клинических наблюдений);

— тяжелая гипопротеинемия (incl. при нефротическом синдроме);

- Zwangerschap;

- Borstvoeding (borstvoeding);

— повышенная чувствительность к лефлуномиду или любому другому компоненту препарата.

Препарат противопоказан женщинам детородного возраста, не использующим надежные средства контрацепции в период лечения лефлуномидом и затем до тех пор, пока плазменный уровень активного метаболита остается выше 0.02 mg / l. Беременность должна быть исключена перед началом лечения лефлуномидом.

Mensen, получающие лечение лефлуномидом, должны быть предупреждены о возможном фетотоксическом действии препарата (связанном с его возможным влиянием на сперматозоиды отца) и о необходимости использовать надежные средства контрацепции.

Не рекомендуется применять препарат у детей и подростков в возрасте до 18 jaar, tk. данные об эффективности и безопасности в этой группе пациентов отсутствуют.

Zwangerschap en borstvoeding

Препарат нельзя назначать при беременности и женщинам детородного возраста, которые не используют надежные противозачаточные средства (контрацепция необходима до тех пор, пока концентрация активного метаболита в плазме остается >20 ug / l). Необходимо убедиться в отсутствии беременности до начала лечения.

Пациенток следует проинформировать о том, что при подозрении на беременность следует немедленно обратиться к врачу и сделать тест на беременность. Если тест положительный, то врач должен информировать пациентку о возможном риске для плода.

Vrouwen, которые принимают лефлуномид и хотят забеременеть (или уже при наступившей беременности), рекомендуется проводить procedure “отмывания” product, которая позволит быстро снизить уровень содержания активного метаболита в плазме крови (после прекращения лечения лефлуномидом назначают колестирамин в дозе 8 g 3 maal / dag 11 dagen 50 г активированного угля, измельченного в порошок, 4 maal / dag 11 dagen).

Далее необходимо определить концентрацию метаболита А771726 2 keer om 14 dagen. С момента, когда концентрация препарата впервые будет зафиксирована <20 ug / l, до момента оплодотворения должно пройти 1.5 Maanden.

Er moet rekening worden gehouden, что без процедуры “отмывания” препарата снижение концентрации метаболита <20 мкг/л происходит через 2 jaar.

Колестирамин и активированный уголь могут влиять на абсорбцию эстрогена и прогестерона таким образом, что надежные пероральные противозачаточные средства не гарантируют необходимой контрацепции в период выведения препарата. Рекомендуется использовать альтернативные методы контрацепции.

Dierproeven hebben aangetoond, что лефлуномид или его метаболиты выделяются с грудным молоком. Поэтому при необходимости назначения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Waarschuwingen

Препарат Арава^® может назначаться только после тщательного медицинского обследования.

Перед началом лечения препаратом Арава^® необходимо помнить о возможном увеличении числа побочных эффектов у пациентов, получавших ранее другие базисные средства для лечения ревматоидного артрита, которые обладают гепато- и гематотоксическим действием.

Активный метаболит лефлуномида А771726 характеризуется длительным T_1/2 (van 1 naar 4 weken), поэтому серьезные побочные эффекты могут возникать или сохраняться даже после прекращения лечения препаратом. При возникновении подобных случаев токсичности или при переходе к приему другого базисного препарата после лечения лефлуномидом следует проводить процедуру “отмывания” (после прекращения лечения лефлуномидом назначают колестирамин в дозе 8 g 3 maal / dag 11 dagen 50 г активированного угля, измельченного в порошок, 4 maal / dag 11 dagen). Процедуру “отмывания” можно проводить также по клиническим показаниям. При подозрении на тяжелые аллергические/иммунопатологические реакции (синдром Стивенса-Джонсона или синдром Лайелла) проведение процедуры “отмывания” обязательно.

Реакции cо стороны печени

Onnodig. активный метаболит лефлуномида связывается с белками плазмы, метаболизируется в печени и выводится с желчью, Het veronderstelde, что уровень А771726 в плазме крови может повышаться у пациентов с гипопротеинемией или с нарушениями функции печени.

Сообщалось о редких случаях развития тяжелого поражения печени, в отдельных случаях со смертельным исходом. Большинство этих случаев наблюдалось в течение первых 6 maanden van de therapie. Точная причинно-следственная связь этих нежелательных явлений с приемом лефлуномида не установлена, в большинстве случаев имелось несколько дополнительных факторов. Необходимо определять уровень АЛТ до начала терапии Аравой^®, ieder 2 недели в течение первых 6 мес лечения и затем 1 tijden elke 6-8 weken. При подтвержденном 2-3-кратном превышении верхней границы нормы АЛТ следует провести снижение дозы с 20 mg 10 мг сутки, что может позволить продолжить прием Аравы при условии тщательного контроля за этим показателем. Если при этом повышение активности АЛТ в 2-3 раза выше ВГН сохраняется или если АЛТ превышает ВГН более чем в 3 tijden, лефлуномид следует отменить и начать процедуру “отмывания”.

На фоне применения препарата Арава^® не следует употреблять алкоголь из-за возможного дополнительного гепатотоксического действия.

Реакции со стороны системы кроветворения

Полный клинический анализ крови (включая определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов) следует проводить до начала терапии лефлуномидом, ieder 2 недели в течение первых 6 месяцев лечения и затем каждые 6-8 weken. Риск развития гематологических реакций повышается у пациентов, имеющих в анамнезе анемию, лейкопению и/или тромбоцитопению, у пациентов с нарушениями костномозгового кроветворения или с повышенным риском его развития. При развитии серьезных гематологических реакций (включая панцитопению) препарат Арава^® следует отменить и начать процедуру “отмывания”.

Совместное применение с другими видами лечения

Комбинация препарата Арава^® с другими препаратами для базисной терапии (chloroquine, гидроксихлорохин, препараты золота, D-пеницилламин, азатиоприни другими иммунодепрессивными средствами, за исключением метотрексата) niet aangeraden, tk. данных о клиническом применении нет и неизвестен риск, связанный с применением (особенно длительным) таких комбинаций.

Переход на другие виды лечения

Переход на применение другого препарата базисной терапии без соответствующего проведения процедуры “отмывания” может увеличить риск развития токсических реакций даже спустя длительное время после перехода (bv, кинетическое взаимодействие, органотоксичность). Вопрос о назначении препарата Арава^® patiënten, недавно получавшим базисную терапию другими лекарственными средствами с гепатотоксическим или гематотоксическим действием, решается только после тщательной оценки предполагаемой пользы и потенциального риска такой терапии.

Dermatologische reacties

При развитии язвенного стоматита препарат следует отменить.

Сообщалось об очень редких случаях возникновения синдрома Стивенса-Джонсона или синдрома Лайелла у пациентов, получавших лефлуномид. При возникновении дерматологических реакций препарат Арава^® и любой другой связанный с ним препарат следует отменить и провести процедуру “отмывания”. Необходимо достичь полного выведения препарата из организма. В подобных случаях повторное назначение препарата противопоказано.

Infectieuze complicaties

Bekend, dat drugs, подобные лефлуномиду и обладающие иммуносупрессивными свойствами делают больных более чувствительными к различного рода инфекциям (включая оппортунистические грибковые инфекции). Возникшие инфекционные заболевания протекают, doorgaans, тяжело и требуют раннего и интенсивного лечения. При развитии тяжелого инфекционного процесса может потребоваться отмена препарата и проведение процедуры “отмывания”.

Необходимо наблюдать за пациентами с туберкулиновой реактивностью из-за риска активации туберкулеза.

Реакции со стороны дыхательной системы

При терапии ленфлуномидом были отмечены редкие случаи интерстициального легочного процесса. Такие симптомы как кашель и диспноэ могут служить причиной прекращения терапии.

Bloeddruk

Перед началом терапии и периодически во время лечения следует контролировать АД.

Рекомендации для мужчин

В настоящее время отсутствует информация, подтверждающая связь между приемом препарата Арава^® у мужчин и фетотоксическим действием препарата. Экспериментальные исследования в этом направлении не проводились. Для максимального уменьшения риска мужчинам при планировании появления ребенка необходимо прекратить прием лефлуномида и использовать колестирамин по 8 mg 3 maal / dag 11 dagen 50 г измельченного в порошок активированного угля 4 maal / dag 11 dagen.

Overdose

Symptomen: имелись сообщения о хронической передозировке препарата у пациентов, получавших лефлуномид в дозе до 5 раз превышающей рекомендуемую суточную дозу, а также сообщения об острой передозировке у взрослых и детей. В большинстве случаев не сообщалось о развитии нежелательных явлений. Возникающие нежелательные явления были сопоставимы с профилем безопасности лефлуномида. Наиболее часто отмечались диарея, buikpijn, leukopenie, bloedarmoede, повышение показателей функционального состояния печени.

Behandeling: в случае передозировки или токсичности рекомендуется применение колестирамина или измельченного в порошок активированного угля. Cholestyramine, принимаемый тремя здоровыми добровольцами перорально по 8 mg 3 раза в течение суток, снизил уровень содержания А771726 в плазме крови примерно на 40% door middel van 24 ч и на 49-65% door middel van 48 Nee.

Display, что введение активированного угля перорально или через желудочный зонд (50 g elke 6 ч в течение суток) уменьшило концентрацию активного метаболита А771726 в плазме на 37% door middel van 24 ч и на 48% door middel van 48 Nee.

Возможно повторение процедуры “отмывания” Klinische indicaties.

Исследования с гемодиализом и хроническим амбулаторным перитонеальным диализом указывают, что главный метаболит А771726 не выводится при диализе.

Geneesmiddelinteracties

Усиление побочных реакций может иметь место в случае недавнего или сопутствующего применения гепатотоксических или гематотоксических и иммуносупрессивных препаратов или когда прием этих препаратов начинают после лечения лефлуномидом без процедуры “отмывания”.

Не обнаружено фармакокинетического взаимодействия между лефлуномидом (10-20 mg / dag) и метотрексатом (10-25 mg per week).

Одновременное применение лефлуномида с колестирамином или активированным углем приводит к быстрому и значительному снижению концентрации А771726 в плазме крови. Men gelooft, что это обусловлено нарушением рециркуляции А771726 в печени и тонкой кишке и/или нарушением его желудочно-кишечного диализа.

Если пациент уже принимает НПВС и ГКС, то совместное применение можно продолжить.

Enzymen, участвующие в метаболизме лефлуномида и его метаболитов, onbekend. Исследование in vivo его взаимодействия с циметидином (неспецифическим ингибитором цитохрома P450) показало отсутствие существенного взаимодействия. После сопутствующего введения однократной дозы лефлуномида субъектам, получавшим многократные дозы рифампицина (неспецифического индуктора цитохрома P450), C_max А771726 выросли примерно на 40%, тогда как AUC существенно не изменилась. Механизм данного эффекта не ясен.

In vitro studies hebben aangetoond, что А771726 угнетает активность CYP2C9. В клинических испытаниях не наблюдалось никаких проблем при совместном введении лефлуномида и НПВС (метаболизирующихся CYP2C9). С особой осторожностью следует давать Араву^® met andere drugs, метаболизирующимися CYP2C9 (fenytoïne, warfarine, tolbutamid). Сообщалось об увеличении протромбинового времени при одновременном применении лефлуномида с варфарином.

In studie, в котором лефлуномид давали здоровым добровольцам женского пола совместно с трехфазными пероральными контрацептивами, bevattende 30 мкг этиниэстрадиола, никакого снижения контрацептивного эффекта не отмечено, а фармакокинетика А771726 полностью укладывалась в предусмотренный диапазон.

В настоящее время нет данных по совместному применению лефлуномида с противомалярийными препаратами, используемыми в ревматологии (хлорохин и гидроксихлорохин), препаратами золота (в/м или перорально), D-penicillamine, азатиоприном и другими иммунодепрессивными лекарственными средствами (за исключением метотрексата). Неизвестен риск, связанный с проведением комплексной терапии, особенно при длительном лечении. Onnodig. такого рода терапия может привести к развитию дополнительной или даже синергичной токсичности (steile helling- или гемотоксичности), комбинации данного препарата с другими базисными препаратами (bv, metotreksatom) нежелательны. Недавнее сопутствующее или последующее использование потенциально миелотоксичных средств может быть связано с большей степенью риска гематологических реакций. Иммунодепрессанты повышают риск развития инфекций, а также злокачественных, особенно лимфопролиферативных заболеваний.

Vaccinatie

Нет никаких данных относительно эффективности и безопасности вакцинации в условиях терапии лефлуномидом. Niettemin, не рекомендуется проводить вакцинацию живыми вакцинами. При планировании вакцинации живыми вакцинами после отмены препарата Арава^® следует учитывать длительный период полувыведения лефлуномида.

Voorwaarden voor de levering van apotheken

Het geneesmiddel wordt afgegeven onder de voorgeschreven.

Voorwaarden en bepalingen

Het geneesmiddel moet bij temperaturen van maximaal 25 ° C worden bewaard. Houdbaarheid – 3 jaar.