Bloedarmoede, gevolg van een tekort cyanocobalamine - vitamine B12

Bloedarmoede, veroorzaakt door deficiëntie van het enzym kobamidnogo (B₁₂-cofactoren) methylcobalamine gekenmerkt door het optreden in het beenmerg megaloblasten, intramedullaire vernietiging erythrokaryocytes, perhromnoy megalocytic bloedarmoede, trombocytopenie, lejko- en neutropenie.

Met een tekort van coenzyme tweede - dezoksiadenozilkobalamina weergegeven atrofische veranderingen van het slijmvlies van de maag en darmen, en veranderingen in het zenuwstelsel als een kabelbaan myelosis.

De etiologie en pathogenese van bloedarmoede, als gevolg van een tekort aan cyanocobalamine

Cyanocobalamine is betrokken bij mensen twee belangrijke reacties. Allereerst is methylcobalamine coënzym nodig voor de synthese van thymidine, dat deel uitmaakt van het DNA. Deze reactie geeft de expansie van hematopoietische cellen en cellen van het slijmvlies van de maag en darmen.

De tweede reactie, die betrokken coenzyme cyanocobalamine dezoksiadenozilkobalamin - is verval en synthese van bepaalde vetzuren. Activering van de synthese van vetzuren vermindert de synthese van myeline, en schending van hun verval - om de ophoping in het lichaam giftig voor de zenuwcellen methylmalonaat. De eerste reactie wordt uitgevoerd door middel van folium- zuur: methylcobalamin wordt gevormd met de deelname van de actieve vorm van foliumzuur (5,10-methyleen-tetragidrofolievaya Chisloth), voor de synthese van thymidine. Voor de tweede reactie wordt foliumzuur nodig. Als patiënten met een verminderde cobalamine arts voorschrijft foliumzuur, Het is een korte termijn activeert erythropoiesis, overmaat foliumzuur mobiliseert beschikbare vitaminen en derivaten daarvan, inclusief die welke vereist zijn voor de synthese en afbraak van vetzuren. Hierdoor ontwikkelt kabelbaan myelosis, verbeterde zenuwbeschadiging.

Intrinsieke factor is vereist voor de absorptie van cobalamine. In tegenstelling tot bestaande weergave van cobalaminen in de maag niet binden aan intrinsieke factor, en vormen een complex met het eiwit R, welke via het duodenum. Onder invloed van enzymen preoliticheskih dit eiwit wordt gesplitst. Gelijktijdig met cobalamine complex met een eiwit in de darm R uit de maag intrinsieke factor. Het communiceert met bevrijd van het eiwit R cobalaminen. Next cobalamine complex met intrinsieke factor komt in het jejunum, die een specifieke receptor voor intrinsic factor is bevestigd. Zonder deze verbinding cobalaminen praktisch bijna niet geabsorbeerd. Met de deelname van intrinsieke factor wordt geabsorbeerd bijna alle vitamine, die het betreffende levensmiddel, en bij afwezigheid van intrinsieke factor - Alleen 1 % vitamine vanwege de diffusie door de darmwand. Na resorptie cobalaminen binden aan het eiwit transcobalamine II, die deze transporteert naar het beenmerg en de lever, waar het wordt gedeponeerd. De dagelijkse behoefte aan vitamine - 3-5 MKG, zapasy- 3-5 g, Daarom is voor de beëindiging van hun uitputting van de vitamine-inname (bv, na gastrectomie) Het vereist 3-4 jaar.

De eerste meest voorkomende oorzaak van vitaminetekort in het lichaam is een schending van de secretie van de intrinsieke factor, die meestal wordt geassocieerd met atrofie van het maagslijmvlies bij erfelijke aanleg of toxisch letsel. De meeste andere factoren atrofie van de mucosa door de aanwezigheid van antilichamen tegen de pariëtale cellen van de maag. Dus, de pathogenese van de meest voorkomende vorm van B₁₂-deficiëntie anemie, die verderfelijke heette, Het vermindert de pathogenese van ernstige atrofische gastritis. Door dezelfde gevolgen, t. het is. de afwezigheid van het lichaam intrinsieke factor, leidt gastrectomy, terwijl gedeeltelijke gastrectomie secretie van intrinsieke factor wordt opgeslagen.

De tweede reden voor vitaminegebrek - De nederlaag van de dunne darm, gebrek aan receptoren, nodig voor aansluiting van de intrinsieke factor. De redenen hiervoor kan een ernstige vorm van chronische darmontsteking zijn, coeliakie (enteropathy). In dit geval overtreden de absorptie van zowel vitamine en derivaten, en andere stoffen.

Een T syndroom Immerslund-Gresbeka Er kan een erfelijke vitamine malabsorptie normale absorptie van andere stoffen, soms in combinatie met proteïnurie in afwezigheid van pathologie in de urine sediment en zonder tekenen van nierfalen. In sommige gevallen is de oorzaak erfelijk gebrek receptoren, nodig voor aansluiting van de intrinsieke factor, in anderen - een defect in het mechanisme van de penetratie van de vitamine door de darmwand.

De derde oorzaak van vitamine A deficiëntie - Het is een competitieve absorptie in de darm, bv, brede lintworm of micro-organismen (Na resectie van de dunne darm en anastomose zijdelings of einde aan zijde een blind gedeelte, profileren daar in een grote hoeveelheid).

De vierde reden - Uitsluiting van levensmiddelen van dierlijke oorsprong - vlees, lever, eieren, zuivelproducten. De ontwikkeling van vitamine A deficiëntie in vegetariërs veel langzamer, dan bij patiënten met een verminderde de absorptie. Dit komt door het feit, dat normaal een grote hoeveelheid vitamine wordt uitgescheiden in de gal, maar de meeste ervan wordt opnieuw geabsorbeerd. Vegetariërs hebben re-absorptie van vitamine normale, en in strijd met secretie van intrinsieke factor en wanneer deze geschonden enteritis.

De vijfde reden - Een lange termijn schending van exocriene pancreas activiteit, waarbij R geschonden eiwitafbraak en een verbinding met de intrinsieke factor cobalaminen.

De zesde reden vitaminegebrek - Is zelden gezien erfelijk defect - vermindering van transcobalamine II, wat resulteert in verminderde transport van methylcobalamin merg.

Klinische verschijnselen van tekort aan vitamine cyanocobalamin

Ongeacht Togo, welke reden heeft geleid tot een tekort aan vitamine in het lichaam, de klinische manifestaties zijn vergelijkbaar:

• verslaan bloedvormende organen;
• Spijsverteringsorganen;
• Zenuwstelsel.

De ziekte ontwikkelt zich vaak langzaam, Patiënten klagen over algemene zwakte, plotselinge ziekte. Soms in ernstige bloedarmoede, zijn er geen klachten. Frequent waargenomen licht geelheid sclera, gezwollen gezicht. Kenmerkend verminderde eetlust, Vaak diarree, geassocieerd met Akhil, die kunnen worden afgewisseld met constipatie. Pijn in de taal waargenomen bij 1 / 3b ol B₁₂-deficiëntie anemie. Neurologische veranderingen zijn zeer divers. Kenmerkend gevoelloosheid, vaak met gipostezii hyperesthesie of individuele secties. Een veelgehoorde klacht is het gevoel van spelden en naalden. Geschonden proprioceptieve gevoeligheid, soms psychische stoornissen te ontwikkelen, vaak uitgedrukt milde, kan depressie, geheugenstoornis. Af en toe ontwikkelt lagere paraparese.

Laboratoriumtests tekort aan cyanocobalamin

Veranderingen in het bloed gekenmerkt door de nederlaag van alle drie de kiem hematopoiesis. Waargenomen bloedarmoede, bloedplaatjes- en neutropenie. Het aantal reticulocyten verminderde. Color index groter dan één (naar 1,4) of in de buurt van de eenheid. Morfologische karakteristieke bloedbeeld. Rode bloedcellen zijn vooral grote.

Er is een aanzienlijke hoeveelheid rode bloedcellen eivormige, peervormige rode bloedcellen is er nog een bizarre.

Samen met macrocyten en megalocytes geïdentificeerd microcytes. Waargenomen en gemarkeerd anisocytose poikilocytose. Er basofiele erytrocyten punktatsiya. Vaak vonden ze de resten van kernen - Jolly bloedlichaampjes, Kebota ringen en megaloblasten. Het is typisch voor B₁₂-deficiëntie anemie neutropenie met een linkse verschuiving naar myelocyten en jonger vormen, en de aanwezigheid van neutrofiele granulocyten polisegmentirovannyh. Normaal gesproken, gesegmenteerde neutrofiele granulocyten bevatten vaak 3-4, veel minder - 5 segmenten. Met een tekort van methylcobalamin gedomineerd gesegmenteerde neutrofiele granulocyten, bevattende 5, 6 segmenten en meer. Er zijn grote vormen van deze cellen.

Для B₁₂-deficiëntie anemie wordt gekenmerkt door verhoogde niveaus van bilirubine als gevolg van verhoging van de indirecte fractie. Het klinisch manifesteert geelzucht sclera, vaak vergrote milt, zelden - lever.

De aanwezigheid van bloedarmoede, bloedplaatjes en neutropenie bij ouderdom is de basis voor een verplichte borstbeen. prikken teneinde de diagnose te verduidelijken.

При B₁₂-deficiëntie anemie in borstbeen punctaat openbaarde een scherpe irritatie van rode spruit, gevonden grote cellen zoals rood, en granulaire spruiten. Red celkernen eigenaardige vorm, met de kern, gelijkend gehakt, gekenmerkt door het verschil in timing van rijping van de kern en cytoplasma. Deze cellen worden genoemd megaloblasten.

Het overwicht van het borstbeen punctata basofiele en polychromatische megaloblasten beschouwd als "blue" beenmerg, Het wijst op een ernstige vorm van bloedarmoede, en de prevalentie van oxyphilic megaloblasten - als "rode" beenmerg, vermelding van het begin van de ziekte of het gemakkelijker te vormen. Het werd eerder gedacht, megaloblasten dat uiterlijk - een teken van een terugkeer naar embryonale hematopoiese. Meer recent, het is bewezen door de moderne onderzoeksmethoden van radionucliden, megaloblasten dat als B₁₂-deficiëntie anemie zijn niet bijzonder, shunt celpopulatie, aangezien de aanwezigheid van methylcobalamine ze blijken enkele uren bij gebruikelijke erythrokaryocytes. Het betekent, dat een enkele injectie van cyanocobalamine of zijn derivaten de morfologische beeld van het beenmerg kunnen keren. Sternal lek in dit geval doet een juiste diagnose niet toestaan, verschijnen in het perifere bloed reticulocyten.

Diagnose van cyanocobalamine deficiëntie

De grootste fouten in de diagnose van vitamine B₁₂-deficiëntie anemie vanwege het feit, dat vóór de test op een hematologist of een arts patiënt één of meer injecties van cyanocobalamine (derivaten). Het onderzoek van deze patiënten bleek trehrostkovaya cytopenie, splenomegalie, hyperbilirubinemie door het verhogen van indirecte breuken en een hoog gehalte aan reticulocyten, door de invoering cyanocobalamine (derivaten). Hematoloog ziet vaak deze symptomen als uitingen van hemolytische anemie. Wanneer borstbeen lek in dit geval bleek een scherpe irritatie en een gebrek aan rode spruit megaloblasten. Directe Coombs-test is in dit geval negatief, maar gevoeliger machine-hemagglutinatie reactie kan positief zijn, aangezien niet alleen positief autoimmune hemolytische anemie, en indien B₁₂-deficiëntie anemie.

Al deze kenmerken vormen de basis voor een onjuiste diagnose bij patiënten met auto-immune hemolytische anemie, of de combinatie met autoimmune trombocytopenie- of neutropenie. Vaak zijn deze patiënten beginnen prednisolon genezen, geven aan B₁₂-deficiëntie anemie kleine tijdelijk effect, Het veroorzaakt een vermindering van de ineenstorting van de kernhoudende cellen van het beenmerg. In dit verband is het verhogen van het aantal reticulocyten, verminderde milt.

Enige tijd na de afschaffing van prednison een herhaling van de ziekte. Patiënten, reeds gediagnosticeerde autoimmune hemolytische anemie, terugval beschouwd als een verergering van autoimmuun hemolyse, hetgeen inhoudt de vraag splenectomie, die effectief exacerbaties van autoimmune hemolytische anemie en absoluut niet in B getoonde₁₂-deficiëntie anemie. Heel vaak een verkeerde diagnose gesteld auto-immune hemolytische anemie wordt gezet jonge patiënten, omdat het wordt beschouwd, dat B₁₂-deficiëntie anemie komt voornamelijk bij oudere en seniele. Werkelijk, 60 jaar 70 jaren is het gemiddeld één lid voor 100-200 mensen, bij kinderen van een jaar tot jaar 10 jaar - een op 10000, bij volwassenen in de leeftijd 30-40 jaar - een op 5000. Echter, de recente trend naar het ontstaan ​​van B₁₂-deficiëntie anemie bij jonge leeftijd. Dergelijke patiënten zijn bijzonder moeilijk een juiste diagnose.

Doel van de behandeling cyanocobalamin (derivaten daarvan) zonder speciale hematologische studie is een grove vergissing. Niet minder een blunder - deze benoeming cobalaminedeficiëntie, foliumzuur, die, zoals hierboven aangegeven, kan leiden tot de ontwikkeling van de kabelbaan myelosis. Behalve, onder invloed van folaat kan tijdelijk verdwijnen megaloblasten marrow, verhoging van het niveau van reticulocyten, zodat het onmogelijk een juiste diagnose. Het moet worden herinnerd, Foliumzuur is een ander multivitaminepreparaten. Vandaar, patiënten met onverklaarde bloedarmoede assign karakter niet te worden. In dezelfde mate geldt dit ook voor de benoeming van rauwe lever.

Diagnose cobalamine tekort in het lichaam kan de microbiologische werkwijzen voor de bepaling van het gehalte in het bloedserum. De groei van een aantal micro-organismen Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis hangt af van de hoeveelheid serum methylcobalamin. Behalve, voor zijn definitie radioimmunoanalyse onderzoeksmethoden. Normaal serum inhoud van methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. Wanneer vitaminegebrek niveau van het serum wordt gereduceerd tot 10-150 pg / ml.

Om de absorptie van cobalamine gebruikt radionucliden onderzoeksmethoden te bepalen. Gebruikte cyanocobalamin, gelabeld met radioactieve cobalt. De mate van absorptie wordt bepaald hetzij door de radioactiviteit van ontlasting na het nemen van vitamine, of door opname van gelabelde vitamine A in de lever, of op de totale factuur van radioactiviteit lichaam.

Het wordt veel gebruikt Schilling methode, omvattende de stappen van, dat de patiënt geven gemerkte vitamine, en vervolgens geïnjecteerd in het lichaam 1000 microgram vitamine nonradioactive. Normaal more 10 % toediening van radioactief vitamine moet de urine stand. Slechte absorptie van vitamine urine radioactiviteit niet worden nageleefd. In dit geval, dat de schending of de secretie van intrinsieke factor, of intestinale absorptie van vitamine. Bij overtreding van secretie van intrinsieke factor in de inleiding van zijn lichaam met vitamine in de vorm van een concentraat leidt tot normalisering van vitamine inname, in strijd met de intestinale absorptie van intrinsieke factor concentreren inname geen gevolg te geven.

Voor de diagnose van cobalamine deficiëntie in het lichaam wordt gebruikt Werkwijze voor het bepalen urine methylmalonzuur. De studie aanbevolen na het nemen van valine.

In alle gevallen moet cobalaminedeficiëntie worden uitgesloten invasie brede lintworm. De kruk wordt soms geïdentificeerd met de restjes strobill, gevonden parasiet eieren.