Fibrinolisi ricerca

Per le cliniche è estremamente importante in quanto l'identificazione di aumentare l'attività fibrinolitica del sangue, e la sua riduzione, che potrebbe essere dovuto sia al consumo intensivo di attivatori del plasminogeno e quando attivazione e la fissazione nel mazzo, e trombi, o aumentare antiplazminovoy antiaktivatornoy e l'attività di plasma. Si deve sempre ricordare, quell'intenso fibrinolisi in grappoli e trombi, rilevabile per migliorare il contenuto della FDP nel plasma, logicamente combinato con gli attivatori di riduzione e riserva plasminogeno nel plasma (sangue circolante).

Lo stato di natura lisi coagulo

Una panoramica dello stato del patrimonio naturale lisi coagulo può fornire un metodo Kotovshchikova-Kuznik modifica. P. Baluda o modifica E. P. Ivanova.

Il principio del metodo è, che, data l'ematocrito, e il contenuto dei globuli rossi del sangue è determinata dal numero dell'ultimo, abbandonato il gruppo in un deposito per un certo periodo di incubazione. Aumentando il volume di attività fibrinolitica sangue di questa frazione (terzo) aumento degli eritrociti. Nel caso di deep-anticoagulante e ipofibrinogenemia, che producono grappoli difettosi e looser, questi metodi possono dare risultati fuorvianti.

Seguendo la procedura in una modifica Bidwell D. IN. Andreenko fibrinolisi valutato dalla perdita di coaguli di fibrina.

Le frazioni attività fibrinolitica studio euglobulin di plasma

Ricerca frazioni attività fibrinolitica euglobulin plasma è la più importante prova di base, il che è confermato dalla Commissione della Società europea sulla Trombosi.

Per fare questo, utilizzare il metodo classico di determinazione euglobulin coagulo lisi, una definizione di frazione dell'attività litica euglobulin su piastre di fibrina (in quest'ultimo caso, l'effetto di diverse quantità di valori del test di fibrina livellato). Lysis in queste prove è dovuto al, in frazione euglobulin era attivatori isolate e plasminogeno, mentre gli inibitori della fibrinolisi, la maggior parte dei cancellato. Pertanto, utilizzando il test misurata euglobulin livelli plasmatici di attivatori del plasminogeno e.

Nella preparazione di sangue sotto metabolismo basale, t. è. al mattino a stomaco vuoto, prima di sollevare il paziente dal letto, attivatore tissutale del plasminogeno nel sangue è quasi. Da qui, in tali condizioni è determinata principalmente dalla stato interno (sangue corretta) L'attivazione del plasminogeno.

Questo processo può essere notevolmente accelerato dal pre-contatto attivazione di fattori XIIa-callicreina-chininogeno VM caolino, con conseguente riduzione euglobulin lisi con 2,5-3 ore a 2-10 minuti. Attivazione contatto Questo principio si basa metodi per determinare la XII-fibrinolisi dipendente.

La capacità di endoteliale vascolare secreta nel flusso sanguigno fibrinolisi attivatore esterno (tessuto-tipo attivatore, Divide Bridging Digital) Si stima ad accelerare lisi euglobulin dopo la compressione vasi bracciale dall'unità per misurare la pressione sanguigna (assaggiare Oyvina-Chekalinoy), o dopo il carico fisico dosato sul cicloergometro, o la stimolazione farmacologica (Derivati ​​vasopressina - desmopressina o adiuretinom).

Nella letteratura, molte modifiche di queste tecniche.

Così, ad esempio,, durante test di compressione sulla tecnica classica pressione del bracciale è mantenuta a 10,7 kPa (80 mm Hg. Art.) o 1,3 kPa (10 mm Hg. Art.) superiore diastolica per 15-20 minuti, e in modifica più recente di prova. P. Ball - 3 min a compressione 1,3 kPa (10 mm Hg. Art.) maggiore pressione sistolica. In entrambi i casi, la seconda volta per studiare il sangue prelevato dal recipiente pizzicato per rimuovere i polsini.

Con tali campioni possono essere studiato l'effetto di compressione non solo fibrinolisi, e altre proprietà antitrombotiche delle pareti vascolari (anticoagulante, antiaggregante e così via.).

Gli stress test modo standardizzato, a euglobulin normale lisi accelerato in 2 o più volte (non fare ricerca in un metabolismo basale porta a molto grandi errori casuali, quindi il paziente prima dell'inizio dello studio la mattina non dovrebbe uscire dal letto, venipuntura deve essere effettuata in casa).

L'indebolimento della reazione alla compressione carico o indicare la mancanza di reattività del sistema fibrinolitico e aumento del rischio di trombogenico, verificato che il numero di studi.

Il contenuto di plasminogeno nel plasma

Il contenuto di plasminogeno nel plasma Può essere semi-quantitativamente valutata aggiungendo euglobulin fazione determinata dose di streptochinasi. Secondo la procedura Slobozhankinoy - Fedorova, scelto un'attività così streptochinasi, che prevede la lisi euglobulin per 9-11 minuti, Tuttavia, è possibile utilizzare grandi concentrazioni (I valori standard vengono visualizzati in ogni laboratorio separatamente). Al carenza di tempo plasminogeno lisi in questo test è estesa a più, minore è questo proenzyme.

Lo studio coagulo lisi plasma

Uno studio parallelo di coagulo di plasma lisi con la stessa procedura a stimolazione della streptochinasi consente differenze risultanti dati per valutare l'attività di antiplasmina nel plasma di prova, perché frazione euglobulin -antiplasmin virtualmente, e coagulato in tutto il plasma ha.

L'importo è calcolato a un tasso di antiplasmina

(Plc SAND)/SAND;

dove PLC - coagulo plasma lisi tempo in presenza di streptochinasi,

ELS - euglobulin coagulo lisi tempo in presenza della stessa dose di streptochinasi.

Ulteriore, L'utilizzo di questo fattore, attività antiplasmina è determinato come percentuale di pre-preparato dalla curva di diluizione (ottenuti in campioni misti di normale plasma sanguigno).

Più precisamente, ma facile da implementare metodi di ricerca fibrinolisi suddividendo azofibrina, che rappresenta un compound di fibrina, covalente svyazannogo con hromogennыm substratom (azopeptidom)

Il principio del metodo è, che tre tubi per pipette 10 mg azofibrina, mescolato con tampone (pH 7,4), poi due di loro pipette 0,15 ml di plasma sanguigno e studiato ulteriormente in uno di questi tubi - 10000 U / ml di streptochinasi.

Dopo l'incubazione 1 h, la soluzione è stata filtrata e fotometrica spettrofotometro alla lunghezza d'onda 440 colorimetro nm o medico a filtrare la luce blu.

Plasmina è determinata dal plasma nel campione senza streptochinasi Variazione densità ottica del filtrato rispetto con il contenuto delle provette terzi, e livelli plasmatici di plasminogeno - nel campione con streptochinasi. Incubazione della plasmina e lo studio del plasma sullo stesso substrato è determinato antiplazminovaya Attività. Benchmark, ottenuti negli studi di plasma normale, accettato per 100 %.

Quindi, con l'aiuto di un relativamente piccolo insieme di semplici metodi di laboratorio-funzionale può avere un'idea sullo stato dei vari meccanismi di fibrinolisi, contenuti nel plasma e rilasciato dalla pareti vascolari plasminogeno, suoi attivatori ed inibitori.

Come nello studio della coagulazione del sangue, Questi dati possono essere integrati significativamente determinazione immunologica dei componenti del sistema di fibrinolisi e prodotti di degradazione di fibrinogeno e la fibrina.

Metodi per la rilevazione di "testimoni" e di marcatori molecolari di coagulazione intravascolare e della fibrinolisi

Nel processo di coagulazione intravascolare ed associato verifica intenso fibrinolisi, un lato, consumi e più o meno marcata riduzione nel sangue di alcuni componenti del sistema emostatico, dall'altro - l'aspetto delle parti, frammenti e metaboliti, che in plasma normale non contiene o una piccola quantità di.

Identificare questi "testimoni", e marcatori di attivazione della coagulazione intravascolare e della fibrinolisi è di grande valore diagnostico in coagulazione intravascolare disseminata, malattie tromboemboliche di diversa origine e mikrotrombovaskulitah (contagioso, Immune, tumore ecc. d.).

Marcatori il consumo e l'attivazione di emostasi piastrinica

Per il consumo e attivazione marcatori emostasi piastrinica sono trombocitopenia, sollevando i componenti del plasma dei granuli - antigeparinovogo fattore 4 Piastrina, (3-tromboglobulina et al., così come il risparmio in circolazione funzionalmente meno attivo e meno aggregazione delle piastrine.

Marcatori principali di danni e disabilità funzionale vascolare - aumentare i livelli plasmatici di fattore von Willebrand, risposta di rilassamento euglobulin vasi lisi durante polsino compressione, esercizio fisico o somministrazione di analoghi vasopressina.

Ipercoagulazione

Ipercoagulazione, se disponibile, può indicare l'attivazione della coagulazione del sangue. Ha rivelato dai test di coagulazione generali e studi di imaging (tromboelastografia), e clinica - basato sulla difficoltà di ottenere sangue da una vena - trombosi sia recipiente polmone, e ago, e incompleta stabilizzare sangue mescolando con citrato (Istruzione in macro vitro- e microcoaguli).

Questo sangue parzialmente coagulato è completamente inadatta per un ulteriore studio del sistema emostatico, in modo da essere sicuri di centrifugare il sangue deve essere controllato, sia che si coaguli. In presenza di coaguli di sangue, non è soggetta a ulteriori studi (ma può essere utilizzato per preparare siero e una serie di analisi biochimiche). L'esperienza dimostra, non è sufficiente adesione alla presente raccomandazione è spesso fonte di gravi errori nelle indagini del sistema emostatico.

Ipercoagulazione in alcuni test ancora prove del pericolo di trombogenico. Inoltre, Un gran numero di trombofilia, che si caratterizzano per la ipo iniziale, invece ipercoagulabilità. Questi includono trombofilia, causata da carenza del fattore XII, prekallikrein e chininogeno VM, disfibrinogenemiyami, deficienza di proteina C, etc.. d. Coagulazione praticamente invariato nella propensione alla trombosi a causa di aumento dell'indice di ematocrito (spesso mentre ci hypocoagulation), trombocitemia, inferiorità della fibrinolisi, e così. d.

Sulla base dei motivi esposti, non può essere equiparato a rischio ipercoagulativo e trombotico, Non per cui la funzione è al momento tra i trombofilia stimmate incluso.

L'attivazione del "ponte" tra i fattori XIIa callicreina e Fattore VII

L'attivazione del "ponte" tra i fattori XIIa callicreina e Fattore VII, che è riconosciuta esaminando il tempo di protrombina con tromboplastina bovini e dopo raffreddamento a studiare plasma sanguigno per 18-24 ore a 4 ° C (attivazione prova a freddo). In un certo numero di trombofilia dopo raffreddamento diminuzione osservata in tempo di protrombina 25-50 %. Altro tromboplastina, tranne i bovini, Per questo studio sono inadatti.

La presenza nel plasma di libera peptide A

La presenza nel plasma di libera peptide A, rilevato con metodi immunologici, È thrombinemia prova diretta, in primo luogo perché la trombina scinde dal fibrinogeno molecola di peptidi A. La tecnica della disponibilità limitata a causa della difficoltà di ottenere la immunitaria anti-A Serum.

Inoltre, aumento peptide plasma di solito transitoria, poiché viene rapidamente eliminato dal sistema di circolazione dei fagociti mononucleari. A questo proposito, il livello di peptide A informativo solo quando crescente, che è un segno affidabile della presenza di trombina attiva nel sangue.

La stratificazione e la formazione di un pool di fibrinogeno in monomeri di fibrina complessi solubili plasma (RFMK)

Nelle persone sane, le proprietà del fibrinogeno, La mobilità elettroforetica e sensibilità a trombina, completamente coagulato nel saggio trombina con l'aggiunta di 12-14 secondi trombina.

Al contrario, quando l'attivazione della coagulazione intravascolare (trombinemii) e fibrinolisi verificano piscina fibrinogeno fascio, Istruzione SFMC, legame del fibrinogeno (fibrinogeno bloccato), e, forse,, prodotto precoce della fibrinolisi (frammenti X e V), e all'inizio e alla fine allo stato libero PDF. SFMC e associati fibrinogeno o trombina influenzato non coagulati (rimasto nel siero), o coagulare lentamente e solo quando esposti ad alte concentrazioni di trombina (3-secondi). Per rilevare plasma e SFMC siero e altri componenti inerti piscina fibrinogeno, il seguente test paracoagulation.

Beta-test naftolovyj

Beta-test naftolovyj (antico nome - definizione di fibrinogeno B) sufficientemente specifica, così ora usato raramente.

La sua essenza sta nel fatto, che la soluzione plasma sanguigno è stato aggiunto β-naftolo in 50 % etanolo (5 scende a 1 ml). Se dopo 10 min con agitazione, precipita sotto forma di fiocchi grossolani, il campione viene considerato positivo.

Test Etanolo

Test Etanolo - legkovypolnim, affinchè 0,4 ml di plasma indagato, stabilizzato citrato di sodio mescolato con acido aminocaproico (per bloccare fibrinolisi), aggiungere 0,15 ml 50 % etanolo (alcolometri concentrazione controllato).

Dell'educazione attraverso lo 10 min dolce indica la presenza di un coagulo in SFMC plasma sanguigno. Test specifici, ma rivela solo una parte del SFMC (fondamentalmente - krupnomolekulyarnyh), Dà un risultato positivo in DIC, trombosi ed altri tipi thrombinemia. Nello stadio III il motore sullo sfondo di una grave ipofibrinogenemia (meno di 0,5-0,7 g / l), come per eparinizzazione, Test etanolo spesso diventa negativo.

Test Protaminsulfatny

Test Protaminsulfatny si basa sulla deposizione dei primi prodotti di fibrinolisi e del solfato di protamina SFMC, ottenuto dal latte di pesci. Il test è abbastanza specifico, ma per la sua condotta adatta solo alcuni tipi di solfato di protamina.

La capacità di inattivare eparina e solfato di protamina causa paracoagulation estranei. Con questo, i campioni solfato di protamina, utilizzato per testare paracoagulation, Dobbiamo prima essere testato su una soluzione o un monomero di fibrina, o un plasma normale, a cui si aggiunge una piccola quantità di pre-trombina e streptochinasi (o semplicemente streptokinase).

Quando questo test diventa positivo, protamina solfato è adatto per uso diagnostico. In molti kit diagnostici di proprietà include controllo (Riferimento) plasma, dando prova protaminsulfatnogo positiva. Viene utilizzato per il test del reagente.

Dovrebbe essere presa in considerazione, cosa utilizzando test etanolo e protaminsulfatnogo identificate diverse componenti piscina fibrinogeno, in relazione al quale i loro risultati non coincidono sempre con l'altro. Così, in alcuni pazienti con CID entrambi i test sono positivi, altri - solo uno di loro. Pertanto, per una diagnosi affidabile è necessario eseguire entrambi i test.

Test Ortofenantrolinovy

Test Ortofenantrolinovy (OFT) - Altamente informativo, permette il plasma qualitativa e quantitativa determinazione SFMC con una piccola quantità di piastrine (ulteriormente centrifugato 20 minuti a 4000 / Min).

Per effettuare il test adatto solo cloridrato ortofenantrolin. La soluzione ortofenantrolina 0,033 M (0,78 %) Si miscela a temperatura ambiente per quantità uguali (da 0,1 ml) per studiare plasma su un vetrino e dondolo determinato il tempo di comparsa dei primi fiocchi misti.

La registrazione viene effettuata per 2 m.

Risultati (in pochi secondi) convertito tramite curva di taratura nella quantità SFMC. Una curva di calibrazione è stata preparata aggiungendo varie concentrazioni fibrinmonomera, ottenuto con il metodo Radzevich-Hodorova, un pool di plasma sanguigno di soggetti sani (Donatore). Normalmente fiocchi compaiono dopo 120 da; il più veloce appaiono, più SFMC contenuta nel plasma di prova.

Malattia affidabile test, di etanolo e protaminsulfatny.

Identificazione SFMC eritrociti agglutinazione, pokrыtыh fibrina-monomerami (FM-test)

I eritrociti umani(O) Gruppi di cui i monomeri di fibrina sono utilizzati in Diagnostico.

Il plasma sanguigno è mescolato con eritrociti prova vetro. La comparsa di agglutinazione (stimato + a +++) Indica la presenza di SFMC, interagendo con monomeri di fibrina sulla superficie dei globuli rossi.

Il test è altamente sensibile, rivela una concentrazione superiore SFMC 10 mg / ml.

L'identificazione completa del la coagulazione del fibrinogeno e SFMC piscina con sabbia veleno efa

La efa soluzione veleno sabbia o frazione coagulanti (ehitoks, ekarin) fibrinogeno completamente coagulato, Tutti i prodotti SFMC e presto fibrinolisi, in collegamento con la quale può essere utilizzato per valutare la quantità totale dei componenti della coagulazione del fibrinogeno nel pool di plasma sanguigno e il numero di SFMC e fibrinogeno bloccato, rimanente dopo il crollo iniziale nel siero, ottenuto dopo trombina coagulazione.

Utilizzare la concentrazione del veleno, che provoca la coagulazione del plasma normale per 20-30.

In presenza del campione SFMC veleno plasma fibrinogeno rivelato più, rispetto al test con trombina, nel siero, ottenuta dopo 15 secondi coagulazione trombina, con l'aggiunta di veleno prodotto un secondo coagulo, che va tutto il SFMC e associato fibrinogeno bloccato, nonché il PDF precedenza.

Questi fenomeni sono tipici per thrombinemia e massiccia coagulazione intravascolare (DIC, tromboembolismo, e et al.), considerando che nel siero di soggetti sani di prova rivela non SFMC veleno e fibrinogeno bloccato. Dopo la coagulazione veleno fibrinogeno e derivati ​​macromolecolari non hanno trovato alcuna cromatografia, audio tramite test di adesione stafilococchi.

In aggiunta a quanto sopra, di determinare le SFMC e presto scissione prodotti di fibrinogeno (o di fibrina) plasmina può essere applicato seguenti test.

Prova adesione degli stafilococchi

Prova adesione degli stafilococchi (TSS, Test klamping Staphylococcal) - Un metodo semplice e altamente informativo di rilevare SFMC siero e prodotto iniziale della fibrinolisi (фрагментов X, nonché il fibrinogeno bloccato associato).

Si basa sulla capacità di alcuni ceppi di stafilococco (Neumann Д₂S и др.) a causa della presenza sulla loro superficie un fattore particolare klamping subisce agglutinazione influenzato siero rimanente, SFMC dopo la coagulazione e l'inizio del PDF (фрагментов X).

Sangue per la ricerca viene presa sulla soluzione stabilizzante mescolata con acido aminocaproico prevenire fibrinolisi in vitro.

La prova viene eseguita sul vetro o su piastre 74 nidi mescolando volumi uguali di strumenti diagnostici e lo studio di siero di sangue a diluizioni 1:2, 1:4, 1:8 e T. d.

Presi in considerazione la diluizione finale, che ancora determinato agglutinazione. Nelle persone sane, il contenuto di SFMC e l'inizio del FDP nel siero non supera 0,002 g / l (2 ug / ml).

Determinazione immunologica della precoce e tardiva FDP nel siero

Determinazione immunologica delle precoce e tardiva FDP nel siero si basa sulla capacità di produrre siero immune piscina componenti antifibrinogenovoy precipitazioni fibrinogeno (La sensibilità è determinata da diluizioni del siero di fibrinogeno).

Quando immunoelettroforesi a causa di vari mobilità SFMC, фрагментов X, E, D ed E sono forse indicativo della loro determinazione. Valutazione quantitativa viene effettuata esaminando le diverse diluizioni di fibrinogeno, plasma e siero. Test più specifici con antisieri specifici anti-D, anti-D dimero, etc..

Test lattice PDF

Prova incollaggio di particelle di lattice, caricato con anti-D, анти-E, антидимер D и др. (Test lattice PDF), sta determinando utilizzando kit diagnostico PDP elencato incollaggio la particella di lattice mescolando diverse diluizioni di siero.

Determinazione del plasma attivato fattore XIII come indicatore della trombina nella circolazione sanguigna

Фактор XIII, attivabili dalla trombina in presenza di ioni calcio, Una catena è diviso in, obladayushtuyu fibrina-stabiliziruyushtey aktivnostyyu, e catena inerziale S.

Determinazione separata del loro contenuto (il grado di stabilizzazione di oligomeri di fibrina e immunologica) per diagnosticare coagulazione intravascolare del sangue da parte del thrombinemia presenza. Complesso Metodo, È utilizzato principalmente per la ricerca scientifica. Sono in fase di sviluppo metodi più convenienti per la determinazione fattore XIIIa.

Rilevamento di attivazione della protrombina

Se il fattore di protrombina attivata Xa fende la F1-2 frammento di substrato, determinato immunologicamente. L'aumento del contenuto di quest'ultimo nel plasma indica l'attivazione del sistema di coagulazione del sangue.

L'identificazione di marcatori di attivazione cellulari di coagulazione intravascolare

Il fenomeno di danno (Frammentazione) eritrociti

Quando DIC e altri tipi di blocchi microcircolazione nei piccoli vasi globuli rossi sono esposti a lesioni, in relazione al quale il sangue si spalma aumenta il numero di cellule frammentate (più di 7 10%).

Più specificamente, questo fenomeno è determinato dalla separazione di cellule del sangue in un gradiente di densità Ficoll-verografin (densità 1,077) come descritto in, utilizzato in immunologia per l'isolamento dei linfociti e monociti. Il normale anello leucociti interfase è colore opalescente biancastro e la sua camera di conteggio contiene meno Goryaeva 400 eritrociti 1 l (più spesso al massimo 200).

Quando il numero DIC di pop-up (Danneggiato) globuli rossi aumenta notevolmente (per 1000-1040 000 in 1 l ed altro), in relazione al quale l'anello è dipinto in rosa o rosso. Quantitativamente, il fenomeno viene stimata calcolando il contenuto di globuli rossi nel interfase (camera Goryaeva).

Il metodo permette di differenziare blocco microcircolazione trombosi e grossi vasi DIC, in cui i danni ai globuli rossi leggermente.

Il fenomeno della produzione tromboplastina da monociti

Alcuni tipi di DIC (in particolare l'origine immunitaria e infettiva) monociti sono attivati ​​e acquisiscono la capacità di produrre tromboplastina tissutale.

Per rilevare questo fenomeno globuli sono separate mediante gradiente di densità (Miscela Ficoll-verografinovaya, densità 1,077) per ottenere una frazione, contenente un gran numero di monociti, brevemente coltivati, e quindi la sospensione viene determinata dall'attività coagulazione prima e dopo distruggendo le cellule. Nel processo infettivo-settico severo, questa funzione può essere soppresso da monociti.

Identificare abbassamento del plasma (consumo) componenti della coagulazione, sistemi fibrinolitici, e callicreina-chinina

In DIC acuta e subacuta osservata aumento del consumo e del metabolismo di alcuni componenti del sistema emostatico, quindi il livello di plasma viene significativamente ridotta. L'inibizione particolarmente pronunciato del fattore VIII, v, антитромбина III, белков C и S, fibronectina, prekallikreina, ad alto peso molecolare chininogeno, plasminogeno.

Determinazione alcuni di questi parametri è importante non tanto per la diagnosi, come valutare la gravità del processo e l'efficacia della terapia sostitutiva.

Il livello del fattore I (fibrinogeno) spesso ridotta, cosa, Tuttavia, inizialmente mascherato da un elevato contenuto del suo plasma in malattie infettive e immunitarie, toxemia della gravidanza, e altre forme di patologia.

Identificare neoantigenov

Durante l'attivazione di fattori di coagulazione e fibrinolisi e conseguente formazione di loro complessi con antagonisti fisiologici sorgere nuovi marcatori antigenici, Manca separatamente nella parte di queste coppie. Così, ad esempio,, complesso di trombina-antitrombina III modulo antigene, Non è caratteristica di "singolarmente o trombina, ни антитромбину III.

Allo stesso formato neoantigene in abbinamento la plasmina - antiplasmina e così via. d. In presenza di questi antisieri neoantigenam facile stabilire la presenza di attivato della coagulazione del sangue enzimi chiave (Trombina) e fibrinolisi (plasmina).

Clinica moderna ha un numero sufficientemente ampio insieme di test, identificare l'attivazione intravascolare della coagulazione del sangue e della fibrinolisi.

Molti di questi test sono disponibili al pubblico, veloce e facile da implementare. Il loro utilizzo in combinazione con alcuni altri studi fornisce affidabile diagnosi di laboratorio di DIC e altri tipi di massiccia coagulazione intravascolare. Guardando marker di coagulazione intravascolare esso è impostato per la corretta valutazione della dinamica del processo patologico, l'efficacia e l'adeguatezza della terapia.