Koagulacija hemostaza – Sustav hemostaze

Koagulacija krvi je kompleks enzima procesa, koji uključuje niz proteolitičkih enzima, kao i ne-enzimskih proteina i fosfolipida komponente, dramatično ubrzava i pojačava aktivaciju i djelovanje enzima.

Konvencionalno, proces zgrušavanja krvi mogu se podijeliti u dvije glavne faze:

1. Počevši s više faza, što je rezultiralo u aktivaciji protrombinsko (faktor II) s transformacija u aktivni enzim Trombin (Ha);
2. konačan, u kojem fibrinogena pod utjecajem trombina pretvara prvo u monomeri i dimeri fibrina, i onda u fibrin polimera, koji je stabiliziran aktivirani faktor XIII..

Prema međunarodnoj nomenklaturi, sve faktore koagulacije, Osim – Broj trombocita, označuju rimskim brojevima (u tablici).

Ukazuje na to je, Ovi faktori su aktivacija, Koji se tiče prsta znakovi faktor se dodaje slovo "a", i u slučaju; Ako aktivni početak faktor postaje jedan od ulomci,je slovo "f"

Osim numeričkih oznaka koristi i druge faktore koagulacije imena — njihova funkcija (npr, faktor VIII — antigemofilny globulina), bolesnika s prvi po prezimenu: pronađen nedostatak faktora (faktor XII Hageman faktor, X faktor je faktor Stewart-Praujera i sl), na najmanje-autora po prezimenu (npr, Von Willebrandov faktor).

Zgrušavanje suprotstaviti osnovni (neovisno sintetizirani) i sekundarna, nastaje tijekom koagulacije i fibrinolize fiziološke antikoagulansi.

Transformacija fibrinogena u fibrin

Razmatranje procesa zgrušavanja krvi je preporučljivo početi s završnoj fazi, Naime, da, taj proteolitičkih enzima Trombin, Dobivena iz svog prekursora neaktivnog - protrombina, cijepa peptid s četiri molekule fibrinogena (dva peptida A i B dva peptida), pri čemu se formiraju Fibrinomonomeri, od kojih svaki ima četiri slobodne veze. Povezivanjem tih monomera povezanih međusobno u paru, prvi - u dimeri, i onda u polimerima (vrsta veze end-to-end "i" rame uz rame "u). formirana fibrina vlakna.

Fibrinogen je globulin glikoproteina (Molekularna težina 340000), sastoji se od dvije jednake podjedinice. Svaka podjedinica sastoji od tri lanca - AA, Bv и c.

Prva, trombin cijepa peptid te molekule A (tvori des-A-fibrin monomera), zatim - B peptida (Deset punoj AB ili Fibrinomonomeri). Nastanak slobodnog peptida (A) krvlju kruži (definiranje imunološki korištenjem protu-A seruma) znak thrombinemia i koristi se kao „svjedok” intravaskularne koagulacije (na DIC, masivne tromboze).

Monomerы fibrina trehnodulyarnuyu imaju strukturu, i polimer spoj prolazi stupnjeve dimeri tvore, čiji su uzdužni i poprečni vezni oblik protofibrile, te - fibrin vlakna. To topivi fibrina u 5-7 M . urea, ili 2 % monokloroctene kiseline, s tim u vezi je nazivaju fibrin S (topljiv). Pod utjecajem faktora XIII, koji se aktivira trombinom u prisutnosti kalcijevih iona, stvaranja fibrina u dodatnih disulfidnih veza između oba γ-, i a-lanci, čineći ga. mochevine- netopivi fibrin I (netopljiv).

Pod normalnim okolnostima, već relativno umjerene koncentracije trombina (npr, uzrokuje koagulaciju krvne plazme 10-12 s) osigurati potpunu pretvorbu fibrinogena u fibrin, pri čemu se u serumu proteina s imunološke i druga metoda nije već određena od strane.

Nasuprot tome,, u procesima, naznačen time, intravaskularne koagulacije, smanjena osjetljivost na trombin i do neke mjere isprekidana fibrina postupka polimerizacije monomera, pri čemu je vrijeme zgrušavanja je produženo trombina i doza praga gore spomenuti koagulirane trombin nije cijela fibrinogen. Povreda je to zbog činjenice, taj dio potpune i nepotpune monomeri fibrina obliku složenih spojeva s devet fibrinoguenom i, vjerojatno, sa starijim proizvodima razgradnje fibrina i Fibrinogen plazminom. Ove i krupnomolekulyarnyh srednje topljivog fibrin monomera kompleksa (RFMK), iz literature, kao i „lošeg zgrušavanja fibrina”, Zaključani u fibrinogena ', slabo coagulated pod utjecajem trombina (su relativno otporni trombin), ali formira gel kada se dodaju u plazmi 50 % etanola (ispitivanje etanol), Neki uzorci protamin sulfat, Otopina p-naftola u 50 % alkohol, kiselo ortofenantrolina.

Fenomen ne-enzimatskom koagulacije SFMC (zablokirovannogo fibrinogen) zvan Potvrđeno parakoagulyatsii i to je naširoko koristi u laboratorijske dijagnostike i thrombinemia intravaskularne koagulacije. Najpotpunije identificira ti kompleksi dopustiti sljedeća ispitivanja:

• Test koagulacije s zmijskog otrova Središnja azijskim efe;
• uzorak ortofenantrolinom;
• Test prianjanje stafilokoki.

Tako, transformacija fibrinogena u fibrin može ići i na uobičajen način, a da se dobije SFMC (proizvodi paracoagulation), identifikacija koja je bitna za dijagnozu intravaskularne koagulacije.

Ukupna ocjena završnoj fazi procesa zgrušavanja To se provodi testom trombina, t. je. određivanjem vremena koagulacije citriranoj plazmi dodavanjem to standardnu ​​količine trombina. Test je važan za dijagnozu mnogih poremećaja zgrušavanja krvi, njegovi rezultati su važni za ispravno tumačenje podataka svih drugih uzoraka zgrušavanja, za inhibiciju završne faze procesa produljuje vrijeme zgrušavanja u svim drugim studijama.

Mehanizmi transformacije protrombina u trombin

Prema modernoj teoriji kompleksna kaskada-zgrušavanja, aktivira protrombin (faktor II) To je rezultat procesa enzimske višestupanjski, naznačen time, da sukcesivno aktiviran i međusobno različite faktore zgrušavanja. Od tih faktora III, (VII), x, IX, XII i XI, i prekalikrein su proteolitički enzimi, i faktora VIII, V - non-enzimatski postupak aktseleratorami, ubrzavanje aktivaciju enzimskih faktora, nekoliko tisuća puta.

Postoje dva glavna mehanizma procesa koagulacije počeo unutarnje i vanjske.

Vanjski mehanizam zgrušavanja krvi

Vanjski mehanizam zgrušavanja krvi počinje s tromboplastinom, koji se može dobiti u krvnoj plazmi zahvaćeni (ozljeda, operacije, itd ..) tkiva, zidovi posude (proizvodi endotela oštećenja, uz sudjelovanje aktiviranih trombocita), i ulaze u krvotok iz tkiva tekućine (amnionska tekućina embolija, Peritonealna-venski shuntyrovanye, razne vrste šoka). Izravno u krvi tromboplastinom tkiva može proizvesti pomoću aktiviranih monocita (pod utjecajem endotoksina, Imunološki kompleksi itd. d.).

Veliki broj tromboplastinom tkiva koje proizvode stanice i nekih malignih tumora (uključujući leukemije).

Aktivni princip je tromboplastin tkivnih proteina - apoproteinsku C, dok fosfolipida dio III nespecifične faktor i djeluje kao matriks za aktiviranje procesa (t. je. funkcionalno sličan faktor 3 Trombocita, kefalinom, eritrofosfatidom).

Od koagulacije krvi shema prikazuje, Tkiva tromboplastinsko koji tvori kompleks s kalcijevim ionima i faktora VII, aktivira posljednji, rezultira aktivator enzima faktor X.

In vitro test simulira vanjski mehanizam protrombinskog vremena, u izvedbi koja je u recalcified citrat plazme dodano je u vanjski tkanine (Često iz ljudskog ili zečjeg mozga) tromboplastinsko specifičnu aktivnost i vrijeme zgrušavanja snimljenu.

Unutarnji mehanizam zgrušavanja krvi

Unutarnji mehanizam znatno složeniji i važno je za patogenezu i dijagnostika dešifriranje najčešće susreće u kliničkoj praksi hemoragijska dijateza - hemophilias A i B, angiogemofilii, von Willebrand bolesti ili (Oni su činili više od 97 % sve nasljedne hemoragijske koagulopatije).

Interni mehanizam zgrušavanja krvi (plazma) provodi bez sudjelovanja tromboplastina tkiva.

Ovaj mehanizam pokreće faktor je faktor XII (HAGEMAN), aktivacija koja nastaje zbog kontakta krvi sa stranim površinu ili (staklo, metalni, kaolinom i m. d.), bilo subendotelnom (kolagen) i druge komponente vezivnog tkiva, koja je opažena kad oštećene stjenke krvnih žila (mehaničke ozljede, vaskulitis, ateroskleroza, itd. d.).

Osim, aktiviranje faktora XII može se provesti po enzimatskim cijepanjem (kallikreinom, plazmin ili drugih proteaza). Stoga, Dva načina aktiviranja faktora XII:

• i) pin - da se dobije faktor XIIa;
• za) Enzim - da se dobije aktivni fragment Faktora XII (XIII).

Postoji nekoliko kvalitativne razlike između učinaka čimbenika XIIa (Ona ima veći utjecaj na zgrušavanje) i XIII (Ona ima veći aktivirajući učinak na kalikreinske-kinin sustava i fibrinolize). Općenito, faktor XII je univerzalni aktivator plazma proteolitičkih sustava - koagulacija, kalikrein-kinin, fibrinolize i dopuna sustav.

U početni (kontakt) faza procesa koagulacije događa, Jedna strana, međusobna aktiviranje faktora XIIa i kalikrein u složenim faktor XII - prekalikrein - kininogena visoke molekulske mase, i zatim aktivirati faktor XI kompleks faktora XIIa-XI-SMK.

Ovaj početni stupanj najduže (4/5 sve vrijeme zgrušavanja), aktiviraju s povećanjem područja i trajanje kontakta krvi sa stranim površine (minimalni aktiviranja u silikonirovanii jela i brže studija nakon uzimanja krvi iz vene, Maksimalna - s dodacima kaolyna). Važno je uzeti u obzir, da kontakt aktiviranje faktora XI i XII odvija u stabiliziranoj oksalat ili citrat krvnoj plazmi i, t. je. To ne zahtijeva kalcijevih iona. Sudjelovanje kalcija u zgrušavanja krvi započinje tek nakon aktivacije faktora IX, t. je. sljedeće kompleksa 2.

Prilikom stvaranja maksimalno kontakt kaolin i dovoljan faktor 3 trombociti ili kephaline (t. je. na aktivirano tromboplastinsko ispitivanja) slabljenje aktiviranje faktora zgrušavanja XI i usporavanja mogu biti uzrokovani nedostatkom faktora XII, XI. prekallikreina, Molekularni kininogena (SMK). Najčešći nedostatak faktora XI, ostali prekršaji su vrlo rijetke.

Značajno veću vjerojatnost da povrede mehanizma unutarnje zgrušavanja je povezana s defektom u sljedeću fazu - aktivaciji faktora IX i VIII. Obično, to je zbog nedostatka faktora VIII komponente, t. je. hemofilije A i von Willebrandova bolest ili angiohemophilia (o 93 % svi bolesnici), barem - s nedostatkom faktora IX (gemofïlïey B).

Od velike je važnosti za faktor VIII klinike zahtijevaju detaljnije razmatranje podataka o njegovoj strukturi i funkciji.

Prema trenutnim podacima, Faktor VIII protein polimer, koji se sastoji od više istovjetnih podjedinice. U svakoj od podjedinica sadrži sljedeće komponente:

1) koagulacija (VIII: IZ) i njegov antigen (VIII: pas);

2) Von Willebrandov faktor (FV) ili agregaciju trombocita ristomitsinovoy kofaktor (VIII: FV, VIII: P_kof) i antigen (VIII: kardiovaskularni, VIII: Rag / FV);

3) Ugljikohidratni dio i, možda, još neidentificirane komponente proteina.

Sinteza VIII mjesto:IZ To nije točno određen, kontrolom sinteze ovog gena, nalazi se na X kromosomu; Izolirani povrede svojem svojstvu hemofilije A.

Sinteza vWF (FV) autosomno kontrolom i javlja se gotovo isključivo u endotelu, Prema tome, ovaj faktor koristi se kao biljeg funkciju endotela; njegove razine u krvi naglo raste kad mnoge vaskularne bolesti.

Nedostatak Willebrandov faktor ili promjene u svojoj multimerine strukture uzrokuje povredu vaskularne krvnih hemostaze (produljena krvarenja, povreda adhezije trombocita na staklo ili kolagena i agregaciju trombocita ristomycin), i smanjenje aktivnosti VIII koagulacije:IZ. Ove abnormalnosti su promatrane u različitim kombinacijama za različite izvedbe angiohemophilia. Krv je sadržavao kao FW plazmi, i pločice (u a-granulama), gdje je u tim stanicama se razdvojen s VIII:IZ. U hemofilija razini VIII:Uz oštro smanjen, dok je sadržaj u plazmi VIII:EF je normalno.

faktor VIII:IZ - ne-enzimatski aktselerator faktor IXa, s kojima tvori kompleks na fosfolipida matrice. aktiviran VIII:Uz načelo povratne informacije u malim dozama trombina (Ha) i, možda, faktor Xa; tako da se odvaja od vWF. Nakon aktivacije trombina cijepa i inaktivira faktor VIII:S obje izravno, i posredno preko aktivacije proteina C.

Interakcija mehanizma zgrušavanja krvi unutarnje i vanjske

U tijelu, vanjski i unutarnji mehanizmi aktiviranja sistema za koagulaciju krvi ne dijeli, i tijesno međusobno komunicirati. Tako, faktor XII + kallikrein aktiviruût faktor VII. Značajnu ulogu također igra uzajamnim aktivacije faktora VIIa i lXa, i Xa i VIIa.

Faktora VIIa djelomično aktivira plazme lipoproteina i triglicerida, i retrogradna trombinom. Iz tog razloga, identifikacija aktiviranja i povećanje razine faktora Vila je globalni pokazatelj intravaskularne aktivacije zgrušavanja sustava i visoku trombogenim rizika, posebice u bolesnika s koronarnom bolesti srca i hiperlipidemije.

Što se tiče vanjskog, te u unutarnjem mehanizmu koagulacije interakcija i aktivaciju faktora izvode na fosfolipida mikromembranah, predložak, koji su fiksne (s kalcijevim ionima), mijenjaju kvaterni i tercijarnu strukturu, brzo reagiraju sa svakim drugim protein faktora. Uloga takvih matrica djeluju membrana trombocita membrane i granule (faktor 3 Trombocita) i slične onima od druge komponente stanične membrane (crvena krvna zrnca i tako dalje.). U velikoj mjeri prisutnost membrane fosfolipida matrice određuje, da, uz ostale nepromijenjene uvjete koagulacije vrijeme plazma, koji sadrži malu količinu trombocita, više, od vremena zgrušavanja plazme s normalnim brojem trombocita, a zatim, što gemoliz (otpuštanje eritrocita membrana) uvelike ubrzava zgrušavanja i iskrivljuje dokaze koagulacijske (To čini Hemolizirani krvi neprikladan za studije zgrušavanja krvi).

Zbog različitih uvjeta fosfolipida indikacija za aktivaciju nisu standardizirane zgrušavanja testova podliježu vrlo velikim slučajnim fluktuacijama. Ovaj namaz je dodatno povećana zbog nejednakog intenziteta (svojstva staklenih cijevi) i trajanje aktivacije kontakt faktora XII. Standardizacija zgrušavanja testova na dodir (primanje i obrada u krvi silikonirovaniya laboratorijskog stakla ili fluorpolimerom cijevi s naknadnim aktiviranjem maksimalne kaolina kontakt faznog) i fosfolipid aktiviranje (dodavanje količine standardnih kephaline) To što ih mnogo točniji i izvodljiv.

Za procjenu aktivnosti trombocita koagulacije Vrijeme treba usporediti kaolina zgrušavanja plazme s visokim i niskim razinama trombocita (uklanjanju iz reakcijske cefalini).

Tako, Potpunije razumijevanje procesa zgrušavanja na početku svog unutarnjeg mehanizma vrši zajedničkim zgrušavanja krvi vrijeme studija standardiziranih testova - kaolin i kaolin kefalinovym (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme), kao i dvofaznom testa autokoagulyatsionnym.

Također aktivirati i inaktivira ostalih enzimatski koagulacije akcelerator - faktor V, interakciji s faktorom X.. Ovaj kompleks se zove u literaturi protrombinaze (zastarjelog terminologije - tromboplastinsko krv), u kojima je aktivnost enzima faktor Xa je dio, transformiruyushtiy protrombin u trombin. Na fosfolipida matrice (npr, na trombocitnoj membrani) Aktivnost u ovom kompleksu 1000 puta veća, nego u nedostatku fosfolipida. Kompleks je u Va Xa 3000 puta aktivniji, od faktora Xa. Tako, Faktora Va i fosfolipid matrica zajedno povećavaju aktivnost protrombina ase usporedbi s izoliranim faktora Xa u 300000 vrijeme.

Na površini svakog trombocita ima oko 3000 fosfolipida receptor Va-Xa kompleksa, od njih oko 1000 receptor visokog afiniteta. Matrice za sve kompleksa faktora zgrušavanja mogu fosfolipida micromembrane Kefalonijom i eritrocita membrane (eritrotsitin, eritrofosfatid), koji se često koristi u laboratorijskoj praksi.

Kada se aktivira faktor Xa protrombin prevodi u aktivni a-trombina. Tako iz nje uzastopno cijepanog fragmenta 1 i ostaci PT 1, te - fragment 2 i ostaci PT 2. U takvom jednolančane cijepanja protrombina molekule transformira u dvolančani (Split A i B) molekulu α-trombin. Tada je potonji prolazi Autoliza i gubi aktivnost, kao i fiziološki inaktiviranog antitrombin.

Pod utjecajem drugih endo- i egzogeni (otrovi zmija i tako dalje.) Proteolitički enzimi mogu se formirati oblik trombin, naznačen time, a-trombin slabije djelovanje koaguliranja, manja osjetljivost složenih heparinom - antitrombina III i druga svojstva.

Ioniziranog kalcija neophodno za zgrušavanje krvi, jer on je uključen u sljedećim postupcima:

• molekulska konformacija faktora zgrušavanja u aktivni oblik;
• pričvršćivanje interakciju faktora na fosfolipida matrice;
• ubrzavanje aktivaciju pojedinih faktora tako da ih se pridružio (npr, Transformacija protrombina u trombin ubrzava Ca ++ 1000 samo za povezivanje s y-karboksiglyutamilovym ostataka u NH₂-terminalni dio molekule).

Analizirajući rezultate osnovnih testova koagulacije važno je uzeti u obzir sljedeće:

• se koristi u sustavima za ispitivanje, Faktor VII je uključen samo u vanjskom mehanizmu procesa, pri čemu kada je deficit proširena samo oko- vrijeme trombina;
• faktor XII, XI, IX, VIII i prekalikrein sudjeluje u unutarnjem mehanizmu aktivacije, u vezi s njihovom deficita povrijeđeno APTV i djelovati, dok je protrombinsko vrijeme ostao normalan;
• Manjak faktora X, V., II i I, koji zatvara dva koagulacije mehanizam, abnormalnost otkrivena u svim testovima gore navedenih.

Međutim, vanjski i unutarnji mehanizmi aktivacije nisu izolirani jedni od drugih, interakcija.

Tako, nađeno uzajamno aktiviranje faktora VII i faktora IX, X i, kao i aktivaciju faktora VII kompleksa XIIa-kalikrein-ICH. Uključivanje tih „mostova” između unutarnjih i vanjskih mehanizama je jedna od dijagnostičkih kriterija latentna ili prethrombotic državne intravaskularne koagulacije. Ona je otkrila da se podići aktivnost faktora VII u plazmi kada se testira na plazmi, bez tog faktora, kao i test aktivacije hladnim protrombinsko vrijeme s goveđim tromboplastinom.

Mnogo faktora koagulacije i fibrinolize su sintetizirani u jetri. Od tih faktora II, (VII), X i IX, i antikoagulansi - proteina C i S K- vitaminozavisimy: završni korak sinteze njihove (karboksilirovanie) poremećen na nedostatak fitonadion (Vitamin K) i pod utjecajem njegovih antagonista - kumarini, fenilina i pr. To uznemirena formiranje hepatocitima K-vitaminozavisimoy karboksilaze, lišavajući faktora koagulacije sposobnost za aktiviranje. Opisan nasljedna hemoragijska dijateza, gdje je zbog kršenja sinteza karboksilaze smanjene razine faktora zgrušavanja K-vitaminozavisimyh.

Nasuprot tome,, V faktor i broj dijelova i fibrinolitičkog kalikrein-kinin sustava sintetiziraju se u jetri, bez obzira na fitonadion.