Imatinib

Kod ATH:
L01XX28

Svojstvo.

Antitumorsko sredstvo, proteintirozinkinazy inhibitora (Inhibitori tirozin kinaze BCR-Abl) -poremećaj enzima, proizveden od strane Philadelphia kromosoma u kronični mijeloidne leukemije.

Иматиниба мезилат — белый или почти белый с коричневатым или желтоватым оттенком кристаллический порошок. Растворим в водных буферных растворах при pH≤5,5; растворим очень незначительно или нерастворим в нейтральных/щелочных водных растворах. Растворимость в неводных растворителях варьирует от неограниченной до очень незначительной в диметилсульфоксиде, metanol i etanol; нерастворим в n-октаноле, ацетоне и ацетонитриле. Molekularna težina 589,7.

Farmakološko djelovanje.
Antitumorsko.

Aplikacija.

Kronična mijelogena leukemija (blastnыy krize, фаза обострения и хроническая фаза) при неудаче предшествующего лечения интерфероном альфа.

Starost se 18 godina (Sigurnost i učinkovitost nisu utvrđene).

Propisivanje trudnicama je moguće samo ako, ako su blagodati terapije veće od potencijalnog rizika za fetus (kada očekivani učinak terapije nadmašuje potencijalni rizik za fetus). Ako se koristi tijekom trudnoće ili tijekom planirane trudnoće, potrebno je upozoriti pacijenta na potencijalni rizik za fetus.. Žene u reproduktivnoj dobi trebaju koristiti učinkovite metode kontracepcije tijekom terapije.

Kategoriju djelovanja na fetus od strane FDA- D. (Postoje dokazi o opasnosti od štetnog djelovanja droga na ljudski fetus, dobiven u istraživanju ili praksi, Međutim, moguće koristi, povezana s drogom u drugom stanju, mogu opravdati njegovu uporabu, unatoč mogućem riziku, Ako se lijek potreban u život opasne situacije ili teške bolesti, kada sigurnije agenti ne smiju se koristiti ili su neučinkoviti.)

Иматиниба мезилат оказывает тератогенное действие у крыс при дозах ≥100 мг/кг (примерно эквивалентно максимальной клинической дозе 800 mg / dan, temelju površine tijela). Тератогенные эффекты включали следующие: экзенцефалия или энцефалоцеле, отсутствие/уменьшение фронтальных и отсутствие париетальных костей. У самок крыс при дозах ≥45 мг/кг (o 1/2 МРДЧ — 800 mg / dan, temelju površine tijela) также наблюдались значительные постимплантационные потери (либо ранняя резорбция плода, либо мертворождение), рождение нежизнеспособных детенышей, ранняя смерть детенышей, в период 0–4 день после родов. Doze veće od 100 мг/кг фетальные потери были отмечены у всех животных, тогда как при дозах <30 mg / kg (o 1/3 МРДЧ — 800 mg / dan) они не наблюдались.

Самки и самцы крыс были подвергнуты воздействию иматиниба мезилата в дозе 45 мг/кг в период внутриутробного развития, начиная с 6-го дня беременности и до окончания периода лактации. Затем эти животные не получали иматиниб около 2 Mjeseci. У этих крыс была снижена масса тела при рождении и до окончания наблюдений. Хотя нарушений фертильности у животных не наблюдалось, отмечались фетальные потери после спаривания этих самцов и самок.

U eksperimentima na životinjama pokazuje, что иматиниба мезилат и его метаболиты проникают в грудное молоко крыс. Tako, при введении лактирующим самкам крыс в дозе 100 мг/кг иматиниб и его метаболиты экстенсивно экскретировались в грудное молоко. Концентрация в молоке была примерно в 3 puta veća, nego u plazmi. Osnovan, da je oko 1,5% материнской дозы экскретировалось в молоко, что эквивалентно дозе для младенца, jednake 30% материнской дозы, temelju površine tijela. Nepoznat, выделяется ли иматиниба мезилат и/или его метаболиты с грудным молоком у женщин. Однако с учетом возможности развития потенциально серьезных побочных реакций у ребенка в случае попадания ЛС в организм, иматиниба мезилат не следует назначать кормящим матерям.

У пациентов с хроническим миелолейкозом в большинстве случаев наблюдались побочные эффекты от легкой до умеренной степени выраженности. Однако отмена иматиниба мезилата в связи с развитием нежелательных эффектов, связанных с приемом ЛС, была проведена у 4% пациентов с хронической фазой заболевания, u 5% пациентов в фазе обострения и у 5% больных при бластном кризе.

Najčešće nuspojave, связанными с терапией иматинибом, были отеки, mučnina i povraćanje, mijalgija i mišićne grčeve, proljev, osip. Периферические отеки отмечались преимущественно в периорбитальной области и на нижних конечностях, они проходили при терапии диуретиками или при уменьшении дозы иматиниба мезилата. Выраженные периферические отеки наблюдались с частотой 0,9–6%. Nuspojave, связанные с задержкой жидкости, включая плевральный выпот, ascites, отек легких и быстрое увеличение массы тела с периферическими отеками или без них, были дозозависимыми, более часто отмечались в исследованиях при бластном кризе и в фазе обострения (у пациентов в этих исследованиях доза составляла 600 mg / dan), и у пожилых пациентов. Эти неблагоприятные эффекты также обычно устранялись после прекращения приема ЛС, при приеме диуретиков. Однако в некоторых случаях эти осложнения могут быть серьезными или угрожающими жизни. Зафиксирован один случай летального исхода у пациента с бластным кризом и появлением плеврального выпота, застойной сердечной недостаточности и почечной недостаточности.

Sljedeća tablica prikazuje nuspojave, zabilježeno u kliničkim ispitivanjima na pacijentima, получавших иматиниба мезилат, и наблюдавшиеся у ≥10% пациентов.

Nuspojave, наблюдавшиеся при проведении клинических испытаний у пациентов с хроническим лимфолейкозом

* Ostali učinci, связанные с задержкой жидкости, включают плевральный выпот, ascites, plućni edem, perikardijalni izljev, распространенный отек подкожной клетчатки (анасарка), отягощенные отеки, неспецифическую задержку жидкости

Hematološka toksičnost. Цитопения, нейтропения и тромбоцитопения постоянно наблюдались во всех исследованиях, с большей частотой — при назначении в высоких (≥750 мг) doze (исследование Фазы I). Однако развитие цитопении у пациентов с ХМЛ зависело также от стадии заболевания. У пациентов с недавно диагностированным ХМЛ цитопения наблюдалась менее часто, od drugih pacijenata. Частота нейтропении 3–4 степени (3 stupanj: число нейтрофилов ≥0,5–1,0·10⁹/l, 4 stupanj: broj neutrofila <0,5·10⁹/l) trombocitopenija i (3 stupanj: число тромбоцитов ≥10–50·10⁹/l, 4 stupanj: broj trombocita <10·10⁹/l) была в 2–3 раза выше при бластном кризе и в фазе обострения по сравнению с хронической фазой ХМЛ. Медиана продолжительности эпизодов нейтропении и тромбоцитопении варьировала от 2 za 3 нед и от 3 za 4 нед соответственно. Smanjenje doze, либо временное прекращение лечения приводили к уменьшению проявлений гематотоксичности.

Gepatotoksichnostь. Выраженное повышение уровня трансаминаз или билирубина наблюдалось в 3–6% случаев и обычно контролировалось снижением дозы или временным прекращением лечения (медиана продолжительности таких эпизодов была около 1 Sunce). Лечение было отменено в связи с изменением лабораторных показателей функции печени менее чем у 1% bolesnici. Однако зафиксирован один случай летального исхода — один больной в фазе обострения, принимавший регулярно парацетамол в связи с лихорадкой, умер от острой печеночной недостаточности.

Побочные эффекты у детей. Nuspojave, наблюдавшиеся у 39 djeca, получавших иматиниба мезилат, были аналогичны зафиксированным у взрослых пациентов, за исключением костно-мышечных болей, наблюдавшихся реже (20,5%); также не было отмечено периферических отеков.

Побочные эффекты в других популяциях пациентов. У больных ≥65 лет, не было отличий в частоте и выраженности неблагоприятных эффектов, за исключением отеков, которые наблюдались более часто. У женщин чаще наблюдалась нейтропения, а также периферические отеки, glavobolja, mučnina, zimica, povraćanje, osip, umor. Не было обнаружено расовых различий, но выборка была очень небольшой.

Suradnja.

Иматиниб повышает концентрацию субстратов изоферментов CYP3A4 (включая триазолобензодиазепины, БКК дигидропиридинового ряда, некоторые ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, uključeno. simvastatin, ciklosporin, pimozid), CYP2C9 (варфарин и др.), CYP2D6, CYP3A5.

Izofermenta CYP3A4 inhibitori (uključeno. ketokonazol, itrakonazol, eritromicin, klaritromicin) увеличивают концентрацию иматиниба в плазме. Prikaz, что у здоровых добровольцев при совместном приеме иматиниба и однократной дозы кетоконазола значения C_maksimum и AUC увеличивались на 26 i 40% odnosno. Индукторы изофермента CYP3A4 (uključeno. fenitoin, Deksametazon, Karbamazepin, rifampicin, fenobarbital) снижают концентрацию иматиниба в плазме.

Studije in vitro emisije, что иматиниб ингибирует активность изофермента CYP2D6 цитохрома Р450 в тех же концентрациях, в которых он оказывает действие на активность CYP3A4. В связи с этим возможно усиление системного воздействия препаратов-субстратов CYP2D6 при совместном применении с иматинибом; специальных исследований не проведено, pozornost se mora obratiti.

In vitro иматиниб ингибирует О-глюкуронидацию парацетамола (K_ja=58,5 мкМ) при терапевтических уровнях. Системное воздействие парацетамола при совместном применении с иматинибом может возрастать; специальных исследований не проведено, pozornost se mora obratiti.

Predozirati.

Опыт применения иматиниба в дозах свыше 800 мг ограничен. В случае передозировки необходимо наблюдение за пациентом и проведение соответствующей симптоматической терапии.

Имеется сообщение о повышении уровня сывороточного креатинина (ozbiljnost 1), развитии асцита и повышении уровня печеночных трансаминаз (ozbiljnost 2), повышении уровня билирубина (ozbiljnost 3) у пациента с миелоидным бластным кризом, получавшего иматиниб в дозе 1200 mg za 6 dana. Терапия была временно приостановлена и все эти показатели полностью вернулись к исходным значениям в течение 1 Sunce. Лечение было возобновлено в ежедневной дозе 400 mg, при этом повторного повышения этих показателей не отмечалось.

Также имеется сообщение о развитии сильных мышечных судорог после приема иматиниба в дозе 1600 mg / dan 6 dana. После временного прекращения терапии иматинибом судороги прекратились.

Doziranje i uprava.

U (dok jede, piti punu čašu vode), 1 jednom dnevno.

Odrasli, рекомендуемая суточная доза в стадии ремиссии — 400 mg, в стадии обострения и при бластном кризе — 600 mg. При прогрессировании заболевания, недостаточном гематологическом эффекте в течение 3 мес терапии и отсутствии серьезных побочных эффектов возможно увеличение дозы: в стадии ремиссии — до 600 mg / dan, в стадии обострения и при бластном кризе — до 800 mg / dan (po 400 mg 2 jednom dnevno). Лечение — длительное, с целью достижения и поддержания клинической и гематологической ремиссии.

В случае появления нейтропении и тромбоцитопении тактика лечения зависит от стадии заболевания. В стадии ремиссии при снижении числа нейтрофилов до 1,0·10⁹/l, тромбоцитов — до 50·10⁹/л лечение прекращают до нормализации показателей (нейтрофилов — не менее 1,5·10⁹/l, тромбоцитов — не менее 75·10⁹/l), затем лечение возобновляют в прежнем режиме (400 mg / dan); если вновь происходит снижение показателей ниже границы допустимых значений, лечение возобновляют после перерыва (необходимого для восстановления показателей крови) в сниженной дозе — 300 mg / dan. При бластном кризе и в стадии обострения (режим дозирования — 600 mg / dan) в случае снижения числа нейтрофилов менее 0,5·10⁹/л и/или числа тромбоцитов — менее 10·10⁹/л лечение прекращают. Для дифференцирования причины, вызвавшей цитопению, проводят биопсию костного мозга; если цитопения не связана с лейкемией, дозу иматиниба мезилата снижают до 400 mg; если цитопения сохраняется в течение последующих 2 Sunce, дозу уменьшают до 300 mg; если цитопения продолжается до 4 Sunce, лечение прекращают до восстановления показателей крови (нейтрофилов — не менее 1,0·10⁹/l, тромбоцитов — не менее 20,0·10⁹/l), а затем возобновляют в сниженной дозе — 300 mg / dan.

Ako bilo koji od jetre (увеличение концентрации билирубина в 3 preklopite preko gornjeg ruba pravila, активности печеночных трансаминаз — в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы) Liječenje treba prekinuti, пока значения показателей не снизятся до <1,5 i <2,5 odnosno. В этом случае лечение возобновляют, снижая дозы с 400 za 300 мг и с 600 za 400 mg.

Расчет дозы для детей проводится исходя из площади поверхности тела (mg / m²). Общая суточная доза для детей не должна превышать эквивалентные дозировки для взрослых (400 i 600 mg).

Mjere opreza.

Применение возможно только под наблюдением онколога или гематолога, имеющего опыт подобного лечения.

Задержка жидкости и отеки. Иматиниба мезилат часто вызывает отеки и задержку жидкости в организме (cm. «Nuspojave»). В связи с этим пациентам необходимо регулярно следить за массой тела и признаками/симптомами задержки жидкости. При внезапном увеличении массы тела необходимо внимательно исследовать причину и назначить соответствующую терапию. Bolesnici stariji 65 лет вероятность развития отеков увеличивается и возрастает риск возникновения плеврального и перикардиального выпота, отека легких. Выраженные поверхностные отеки были отмечены в 0,9% случаев у пациентов с недавно диагностированным ХМЛ, получавших иматиниба мезилат, и у 2–6% других взрослых пациентов, находившихся на терапии иматиниба мезилатом. Отеки исчезают при снижении дозы и назначении диуретиков или отмене препарата.

Krvarenje. В клинических испытаниях у 0,7% пациентов с недавно диагностированным ХМЛ наблюдалось кровотечение 3/4 ozbiljnost.

Hematološka toksičnost. Лечение иматиниба мезилатом ассоциировано с развитием анемии, neutropenija, trombocitopenija. Во время терапии необходимо контролировать картину периферической крови еженедельно в течение первого месяца, 1 jedanput 2 нед в течение второго месяца и каждые 2–3 мес — в последующий период. При ХМЛ риск развития цитопении зависит от стадии заболевания — увеличивается при бластном кризе и в фазе обострения.

Gepatotoksichnostь. Gepatotoksichnostь, иногда выраженная, наблюдается при лечении иматиниба мезилатом (cm. «Побочные эффекты»). Во избежание развития печеночной недостаточности до начала лечения, ежемесячно или при наличии клинических признаков во время лечения следует контролировать функцию печени (активность печеночных трансаминаз и ЩФ, содержание билирубина в крови). У пациентов с печеночной недостаточностью показан тщательный контроль концентрации препарата в плазме во избежание интоксикации.

Токсичность при длительном лечении. Biti će jasno, что при длительной терапии иматиниба мезилатом существует потенциальный риск возникновения токсичности, в особенности в отношении печени и почек, а также оппортунистических инфекций (как следствие иммуносупрессии), поскольку эти эффекты были отмечены у животных. Tako, у собак, получавших ЛС в течение 2 Sunce, наблюдалась выраженная гепатотоксичность, проявлявшаяся в повышении уровня печеночных ферментов, гепатоцеллюлярном некрозе, некрозе или гиперплазии желчного протока. Нефротоксичность была отмечена у обезьян, получавших ЛС в течение 2 Sunce; она проявлялась очаговой минерализацией и дилатацией почечных канальцев и нефрозом. У нескольких из этих животных наблюдалось повышение мочевинного азота крови и креатинина. Повышение частоты оппортунистических инфекций при постоянном приеме иматиниба было отмечено в исследованиях на лабораторных животных. В 39-недельном исследовании у обезьян прием иматиниба приводил к усугублению эффективно подавляемой малярийной инфекции у этих животных. Лимфопения наблюдалась у животных (как и у людей).

В случае развития тяжелых негематологических осложнений (таких как гепатотоксичность или задержка жидкости) необходимо отменить прием препарата до исчезновения этих побочных эффектов (cm. "Doziranje i primjena").

Иматиниб может вызывать раздражение ЖКТ, поэтому его рекомендуется принимать вместе с пищей и запивать полным стаканом воды.