Anemija, zbog nedostatka djelovanja glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Deficit aktivnosti glukoza-6-fosfatdegidrogenazы (G-6-FD) - Je najčešći genetski poremećaj crvenih krvnih stanica, rezultiralo hemolitičke krize, povezana s uzimanje broj lijekova sredstva. Izvan kriza u većine bolesnika doživljava stanje ukupne naknade, iako pojedinac ima stalno mjesto hemolitička anemija.

Prvi opis manjak aktivnosti G-6-PD je izrađen u 1956 g. ljudima, uzimanje profilaktičke antimalarijsku droga primakin. Bez obzira na ove studije 1957 g. Otkriveno je nedostatak G-6-PD u crvenim krvnim stanicama pacijenta, koji povremeno promatraju hemolitička kriza bez uzimanja bilo koje droge.

Trenutno je opisano više 250 različiti mutirani oblici G-6-PD. Oni se razlikuju od drugih u elektroforetskoj pokretljivosti enzima, njegov afinitet za supstrate - glukoza-6-fosfat i nikotinamida (NADf) Posljedica reduciranim afinitetom nedovoljna aktivnost enzima u, kada je koncentracija supstrata strogo ograničena brzinom njihovog nastajanja u prethodnoj reakciji. Nedostatak aktivnosti nisu, u većini slučajeva znači gubitak enzima kao takve, iako postoji svibanj također biti slučajeva. Najčešće, odsustvo ili smanjenje aktivnosti enzima - rezultat prisutnosti svog pacijenta u patološkom obliku neaktivna.

Strukturna gena i kontrola gena, obuslovlivaûŝie sintez G-6-FD, nalazi na X kromosoma, No nedostatak nasljedstvo ove aktivnosti enzima u eritrocitima uvijek bavi s X kromosom.

Postoje dva glavna oblika mutanta, u kojoj supstitucije aminokiselina ne odnosi se na aktivne centre, i stoga su obje raširene mutacije su normalni. Oni se razlikuju u pokretljivosti, Međutim, afinitet prema supstratu su jednako. U suvremenom nomenklaturi, jedan od tih oblika, uobičajene u Europi, BB naziva obrasca, a drugi, naći u Africi - Obrazac A. Trenutno je opisano i drugi mutantni oblici, koji je također ne razlikuju od drugoga kinematičkih parametara, ali imaju različite pokretljivosti.

Spojka enzim podnice daje značajan prevlast muškaraca među osobama sa simptomatskom bolesti. To se promatra u homozigotnim muškaraca, to patologija naslijedila od majke sa svojim X-kromosomu, Homozigozni žene (naslijedila bolest od oba roditelja) i dio heterozigotnih žena, naslijedi bolest od roditelja s izraženom mutanta fenotipa.

Često manjak aktivnosti G-6-PD događa u Europi, nalazi se na mediteranskoj obali, Grčka, Italija, kao u nekim zemljama Latinske Amerike, Afrika, itd.

Može Biti, da je izuzetno visoka akumulacija abnormalnog gena u nekoliko naselja doprinosi običaju srodnicima brakova, što dovodi do nakupljanja populacije homozigotnih žena, daje ozbiljne kliničke manifestacije bolesti često, nego heterozigotnih nosačima, i povećava vjerojatnost rođenja homozigotnim muškaraca, i široko se koristi u prošlosti u tim mjestima falciparum malaria.

Prema trenutnom hipotezu, osoba, imeûŝie deficit G-6-FD, lakše podnose tropske malarije i rijetko umiru od bolesti. U prilog toj tezi je činjenica nejednakog širenja parazita među ženama heterozigotni crvenih krvnih stanica. Nađeno je, u normalnim stanicama koje sadrže mnogo veću količinu parazita, nego manjkava. Postoje dva objašnjenja za ovaj navodnom činjenicom. Prvi od tih: eritrocita deficita G-6-PD nije u stanju izdržati učinke parazita i odmah raspala u fagocitne makrofaga, gdje je ubio Plasmodium. Još jedan pogled sugerira neobhodmost za razvoj parazita glutationa, iznos koji se reducira u eritrocitima deficijentni G-6-PD.

Etiologija i patogeneza

Prva faza izloženosti lijeku - njegova pretvorba u tijelu, prijelaz u aktivni oblik, što može dovesti do promjena u strukturi membrane eritrocita. Aktivni oblik lijeka reagira s oksihemoglobina. To stvara određenu količinu vodikovog peroksida.

Smanjena glutation peroksidaza sustav pomoću neutralizira neki dio peroksid, redukcijskog reakcija oksidirani glutation.

Kod zdravih ljudi, akutna hemolitička kriza razvija uvođenjem značajnih količina lijeka (toksicheskaya doza). Kriza se može dogoditi kada, kada je sustav glutationa ne može nositi s viškom složenog formirana i oksidiranog glutationa. Manjak od glukoza-6-fosfat dehidrogenaze i NADP oslabljen oporavka, unatoč normalnom aktivnošću glutation reduktaze od, povrijeđeno oporavak, jer nema normalno izvor vodika. Reducirani glutation ne mogu oduprijeti oksidativno djelovanje konvencionalna terapeutska doza lijekova. To dovodi do oksidacije hemoglobina, gubitak hema iz molekuli hemoglobina, oborina od bina lanaca. Stanice slezene crvenih krvnih stanica tisak Heinz. Istovremeno je izgubio dio površine eritrocita, što dovodi do njihove smrti.

U patogenezi hemolitičke anemije, povezana s gutanjem boba, eshte mnoge neyasnogo. Primahinovaya anemije (favizm) Razvija se samo neki pojedinci nedovoljnu aktivnost G-6-PD. Vjerojatno, za očitovanje anemije zahtijeva kombinaciju dva enzimskih nedostataka. Može Biti, da je nedostatak neutralizirajući neki pojedinačni otrovne tvari, sadržana u faba graha, ili formiranja metabolita, izazivajući poremećaje u sulfhidrilnim skupine crvenih krvnih stanica. U zdravih osoba prima male količine konjskog grah uzrokuje ozbiljne hemolitička anemija, jer u prisutnosti glutationa eritrocita u mogućnosti suzbiti toksični učinak metabolita. Nasljeđivanje ovog deficita, očigledno, autosomnoe dominacija. S kombinacijom neobične transformacije toksične tvari u tijelu, sadržana u faba graha, manjkav aktivnost G-6-PD pokazuju kliničke znakove favism.

Kliničke manifestacije

TKO stručnjaci su podijeljeni varijante G-6-PD u skladu s kliničkim manifestacijama u bolesnika s homozigota i razini aktivnosti u eritrocitima u četiri klase,.

Prvi razred - Mogućnosti, u pratnji kronične hemolitičke anemije.

Druga klasa - Mogućnosti s razine G-6-PD eritrocita 0- 10 % od norme, prijevoz koji uzrokuje hemolitička anemija nema krize, i krize, povezana s uzimanjem droge ili pije bob.

Treći razred - Varijante s razine aktivnosti u eritrocitima 10-60 % od norme, u kojem se svjetlo može opaziti kliničke manifestacije, povezana s unosom droge.

Četvrti razred - Mogućnosti za normalnu ili blizu normalne razine aktivnosti, ne prati kliničke patologije.

Pri rođenju, dijete ima hemolitička anemija, Povezano uz prvi, a drugi nedostatak razred G-6-PD.

Razina aktivnosti G-6-PD u crvenim krvnim stanicama ne uvijek korelira s ozbiljnosti kliničkih manifestacija. U mnogim ostvarenjima, prvorazredni određuje 20-30 % razina aktivnosti enzima. S druge strane, na nultoj razini aktivnosti u nekih bolesnika ne pokazuju kliničke simptome. To je zbog, Isprva, sa svojstvima enzima lutantnyh, drugo, u svim vjerojatnost, pri brzini neutraliziranja lijekovi aparata citokroma jetre pacijenta.

Najčešći nedostatak aktivnosti G-6-PD ne daje kliničke manifestacije bez posebne provociranje hemolitičke krize. U većini slučajeva, hemolitička kriza počinje primio sulfonamidi (norsulfazola, stryeptotsida, sulfadimetoksina, natrijev sulfatsil, etazola, biseptola), antimalarici (primahina, xinina, akrihina), nitrofurana droge (furazolidona, furadonina, furagina, 5-NOK, nevigramona), lijekovi izonikotinska kiselina (tuʙazida, ftivazida), PAS-natrijeva, Takƶe nitrogliцerina.

Od antimalarici nedostatak aktivnosti G-6-PD može biti dodijeljena delagil, od sulfa - ftalazol. Jedan broj lijekova, u velikim dozama izazvati hemolitička kriza, u malim dozama može koristiti na deficita aktivnošću G-6-PD. Oni uključuju acetilsalicilnu kiselinu, amidopirin, fenatsitin, levomicetin, Streptomicin, antidijabetička sulfa lijekovi.

Svi lijekovi, može izazvati hemolitička krizu, denaturiranje hemoglobina kataliziranu oksidaciju s molekularnim kisikom.

Kliničke manifestacije bolesti mogu se pojaviti u drugi ili treći dan od početka liječenja. Prvo, tu je blagi žutica od bjeloočnice, tamna mokraća. Po prestanku lijeka u tom razdoblju teške hemolitičke krize ne razvije. Ako se liječenje nastavlja, 4-5-og dana hemolitičke krize može dogoditi s izdavanjem urina crne ili smeđe ponekad, koji je povezan s intravaskularne erythrocytolysis. Hemoglobin se može smanjiti 2-3 %.

U teškom bolesti tjelesna temperatura diže, pojavljuju se oštre glavobolje, bol u udovima, povraćanje, ponekad - proljev. Tu je kratkoća daha, smanjuje krvni tlak. Često povećana slezena, ponekad - jetra.

U rijetkim slučajevima, zatajenje bubrega razvija, zbog oštrog smanjenja bubrežne filtracije i bubrežnih tubula opstrukcije krvnih ugrušaka.

Laboratorijski nalaz

U analizi krvi otkrila anemije s povećanim retikulocita. Došlo je do povećanja broja leukocita s pomakom u mijelocita. U nekih bolesnika,, osobito u djece, bijelih krvnih stanica ponekad može narasti do značajnih znamenki (100 T u 1 l i više). Broj trombocita nepromijenjene. Kada obojene kristalno ljubičasto na crvenim krvnim stanicama u težim hemolitičke krize otkriva veliki broj Heinz tijela.

Otkrila oštar iritacije crveni rasta srži. Povećanje sadržaja slobodnog hemoglobina serum, često povišene razine bilirubina zbog neizravna. S benzidin uzorka otkrila prisutnost hemoglobina u mokraći, bez crvenih krvnih stanica, ponekad naći hemosiderina.

U nekim oblicima nedostatkom glukoze-6-fosfat dehidrogenaze hemoliza uočeno naslon, t. je. hemolitičke krize pauze, bez obzira na, da je pacijent i dalje uzimati lijek, koji je izazvao hemolitička kriza. Sposobnost vlastita ograničenja hemolize uzrokovane povećanim brojem na gotovo normalnu razinu aktivnosti enzima u retikulocita. U većini oblika tome znatno je smanjen.

U djece, teške hemolitičke krize javljaju češće, nego u odraslih. U izrazitoj nedostatak aktivnosti G-6-PD ponekad pojaviti odmah nakon rođenja. Ova hemolitička bolest novorođenčeta, nije povezana s imunološkim sukoba. To se može dogoditi kao što je teško, kao hemolitička anemija, rezusnesovmestimostyu zbog majke i fetusa. Možda prisutnost kernicterus s teškim neurološkim simptomima.

Patogeneza tih kriza nije studirao. Nije pronađena, jesu li ove krize doći spontano zbog nedostatka fiziološkog djelovanja enzima glutation peroksidaze pri rođenju ili izazvati ih je korištenje određenih antiseptika u obradi pupčanu vrpcu djeteta. Može Biti, da ponekad kriza povezana s uzimanjem nekih lijekova majku.

U nekim slučajevima hemolitička nedostatak kriza aktivnosti G-6-PD pojaviti na pozadini zaraznih bolesti: Gripa, salmonelleza, Virusnog hepatitisa. Krize može aktivirati, kao kod dijabetesa melitusa acidoze ili zatajenje bubrega.

Mali postotak bolesnika s nedostatkom aktivnosti G-6-PD promatraju konstantne hemolitička anemija, povezana s drogama koje. U tim slučajevima, postoji neznatno povećanje slezene, umjerena anemija normochromic s visokim sadržajem retikulocita, erythrokaryocytes u koštanoj srži i bilirubina. Pogoršanje bolesti moguće je bilo nakon uzimanja navedenih lijekova, ili na pozadini infekcija.

Dijagnostika

Temelj za postavljanje dijagnoze ove bolesti je određivanje crvenih krvnih stanica enzimske aktivnosti G-6-PD u probandu i njegove obitelji. Kvalitativne metode, koristiti za ovu svrhu, treba preporučiti dva od najjednostavnijih metoda.

Način Bernstein To omogućuje ne samo dijagnosticirati nedostatak aktivnosti G-6-PD u svim hemizigotnih muškaraca, Žene Homozigozni, ali neki procjenjuju stupanj nedostatka tog enzima u heterozigotnih žena. Ova metoda je moguće identificirati neke 50 % heterozigotni ženke. Prednost ovog postupka je njegova prikladnost za primjenu u masenom screening populacije u terenskim uvjetima.

Metoda se temelji na izbjeljivanje boje 2,6-dichlorophenolindophenol i kada rekonstituiranog. U prisutnosti G-6-PD oksidacijom glukoza 6-fosfat i NADP rekonstituciju u obliku NADP-H. Ova tvar vraća fenazin metosulfat, što zauzvrat vraća 2,6-dichlorophenolindophenol. Fenazin metosulfat djeluje u reakciji kao vrlo aktivni nosač elektrona iz NADPH na pigment. Bez fenazin metosulfat reakcija odvija već nekoliko sati, i u prisutnosti fenazin metosulfata promjena boje se javlja u 15- 30 m.

Reagensi.

1. Rješenje NADP: 23 mg NADP otopljen u 10 ml vode.
2. Otopina glukoze-6-fosfata (G-6-F): 152 mg natrijeve soli glukoza-6-fosfat otopi se u 10 ml vode. Barij sol glukoza-6-fosfata mora prethodno prevede u natrijevu sol. Za ovu težio 265 mg barijeva sol glukoza-6-fosfata, otopi se u 5 ml vode, dodati 0,5 ml 0,01 M otopinom klorovodične kiseline i 1 mg suhog natrijevog sulfata. Talog se centrifugira. Supernatant je neutraliziran 0,01 M otopine natrijeva hidroksida, a podešen je destiliranom vodom do 10 ml.
3. Fenazin metosulfat rješenje: 2 fenazin metosulfata mg otopi se u 100 ml Tris-pufer 0,74 M; pH 8,0.
4. Boja otopina 2,6-diklorfenol (natrievoy soli): 14,5 mg boje se otopi u 100 ml pufera otopinu tris-klorovodične kiseline (0,74 M; pH 8,0). Pufer otopinu načini se iz 1,48 M Tris gidroksimetilaminometana (42,27 d 250 ml vode) i 1,43 M otopina klorovodične kiseline (2 ampule fiksanala, sadrži 0,1 ekv, namjesti s vodom za 135 ml). K 230 ml Tris gidroksimetilaminometala dodano 110 ml klorovodične kiseline, pH se podesi 8,0 i voda se doda 460 ml.

Prije primjene, smjesa reagenasa: 1 ne. NADP rješenje (1), 1 ne. Otopina G-6-P (2), 2 ne. fenazin metosulfat rješenje (3) i 16 ne. Otopina 2,6-dihlorfenolinodofenola (4).

Način.

Cijev, sadrži 1 ml destilirane vode, doprinijeti 0,02 ml krvi.

Nakon što je početak hemolize dodano 0,5 ml reagensa. Rezultati su uzeti u obzir tijekom 30 m. Reakcija se smatra normalnim, s punim izbjeljivanje boje. Gdje, kada nema obojenje boje (To je izrazito plavo-zelene boje sam), odgovor je ocijenjen kao pozitivan oštro. Ako je intenzitet boje smanjuje, ali plavo-zelena boja, reakcija se smatra pozitivnim polo. Gdje, kada postoji očita promjena boje, ali u usporedbi s kontrolnom skupinom su ostali zelenkasta, reakcija u obzir kao plus-minus.

Rezkopolozhitelnye pozitivna reakcija pojaviti u hemizigotnih muškaraca i žena homozigotnim. Ponekad heterozigotni žene dati pozitivnu reakciju, ali većina plus minus. Osim, plus ili minus reakcija ponekad promatra u posve zdrave ljude s nekim smanjenje aktivnosti enzima o pozadini bolesti ili lijekova. Plus-minus reakcije treba uzeti u obzir i provjeriti aktivnost enzima kvantitativnom metodom samo ako sumnjate prisutnost hemolitička anemija kod žena, zbog nedostatka djelovanja glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. To ne bi trebalo uzeti u obzir, plus-minus reakcije na masovne projekcije.

Lažno pozitivne reakcije To se može izraziti u bolesnika s anemijom zbog činjenice, što 0,02 ml krvi, uvodi u cijev, Oni sadrže malu količinu eritrocita i, Stoga, malu količinu enzima. U ovom slučaju, cijev koja sadrži destiliranu vodu treba dodati dva ili tri pipetom (po 0,02 ml) krv, boji cijevi prije dodavanja boje ne razlikuje od kontrole.

Postupak fluorescentnih točaka Beutler i Mitchell Ona se temelji na specifičnoj fluorescencije smanjuje NADP u ultraljubičastom svjetlu duge valne duljine (440- 470 nm), ocjenjuje vizualno u fiksnim terminima.

Reagensi.

1. Tris-HCl puferu 0,5 M; pH 8,0: 60,55 otopljen u Tris 800 ml destilirane vode, dodati 20 mL koncentrirane HCl, pH se namjesti na 8,0 preko 2 M HCl i napuniti vodom za 1 ml; rješenje za pohranu 36 dana na 4 ° C.
2. Otopina glukoze-6-fosfata 20 M: 6 mg dinatrijev glukoza-6-fosfat otopi se u 1 ml destilirane vode; jesti 2 dana na 4 ° C.
3. Rješenje NADP 10 M: 8 mg NADP otopljen u 1 ml destilirane vode; jesti 10 dana na temperaturi 4 ° C.
4. Vodena otopina saponin 1 % jesti 20 dana na temperaturi 4 ° C.
5. Otopina oksidiranog glutationa (10 ml): 2,4 glutation mg otopi se u 1 ml destilirane vode; jesti 10 dana na 4 ° C.

Način.

Prije definitivno spreman inkubacije mješavina, miješanje 1 ne. Otopina glukoze-6-fosfata, 1 ne. NAD-F rješenje, 2 ne. saponin rješenje, 5 ne. pufer 1 ne. jednostavno podrazumijeva glutation. Krv (0,01 ml) uveden u bočicama ili stanica hemaglutinacijsku ploče i dodati 0,2 ml inkubacije mješavina. Kroz 15 min mikropipeta bira jedan drop inkubacije mješavina (0,02 ml) Od svakog uzorka, a na njih primjenjuje na kromatografski papir u obliku točke promjera 10-12 mm. Mrlje su sušen na zraku na sobnoj temperaturi, i pregledavanje ultravioletno svjetlo procijeniti fluorescencije. Kontrole su uzorci s poznatim normalne krvi. Kontrola kvalitete reagensa ne sadrži krv.

Procjena rezultata.

Odsutnost fluorescencije odgovara odsutnosti aktivnosti, Fluorescentna nalïçïe (intenzivno plavi sjaj) - Prisutnost aktivnosti, tihi sjaj - intermedijer reakcija. U skladu s uvjetima pokusne metode ne daju lažno negativne rezultate. Izvor lažno pozitivnih dijagnoza može biti ispitano od teške anemije, ali u mnogo manjoj mjeri, od metodi Berstein. Čak i uz teške anemije primijetio srednje reakcije, Ne nedostatak fluorescencije.

Primjenom kvantitativne metode za određivanje aktivnosti G-6-PD omogućuje identifikaciju smanjenje aktivnosti ne samo u hemizigotnih i homozigotnih pacijenata, ali među ženama Heterozigotna. Jer, da je broj retikulocita i sastavnog dijela boje utjecaja razina aktivnosti enzima, preporučljivo je izmijeniti rezultate, uzimajući u obzir te pokazatelje.