ВАРФАРИН НИКОМЕД

חומר פעיל: קומדין
כאשר ATH: B01AA03
CCF: נוגד קרישה של פעולות עקיפות
ICD-10 קודים (עדות): G45, I21, i26, i48, I63, I74, I82
כאשר CSF: 01.12.11.06.02
יצרן: NYCOMED DANMARK ApS (דנמרק)

צורת מינון, הרכב ואריזה

גלולות כחול בהיר, סיבוב, עדשה, עם מארק פיליפס.

Excipients: לקטוז, עמילן תירס, dihydrate פוספט מימן סידן, indigokarmin, povidone 30, stearate מגנזיום.

50 מחשב. – בקבוקי פלסטיק.
100 מחשב. – בקבוקי פלסטיק.

פעולה תרופתית

נוגד קרישה של פעולות עקיפות. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, כלומר – השני, VII, IX и Х. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется.

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала применения препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 ימים.

פרמקוקינטיקה

קליטה והפצה

Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ. כריכה לחלבוני פלזמה היא 97-99%.

חילוף חומרים

הוא חילוף חומרים בכבד. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако T_1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

ניכוי

Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. ט_1/2 זה בין 20 ל 60 לא. Для R-энантиомера T_1/2 זה בין 37 ל 89 לא, а для S-энантиомера от 21 ל 43 לא.

עדות

— лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, תסחיף ריאתי;

— вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;

— профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;

— лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов.

משטר מינון

Варфарин назначается 1 раз/сут в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 שבועות.

Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента; лечение можно отменять сразу.

Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, הוא 5 מ"ג / יום (2 כרטיסייה.) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2.5-7.5 מ"ג / יום (1-3 כרטיסייה.).

חולה, которые ранее применяли варфарин, рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 ל 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, תסחיף ריאתי, פרפור פרוזדורים, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2.5 ל 3.5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Данные о применении варфарина у ילדים מוגבל. Начальная доза обычно составляет 0.2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0.1 мг/кг/сут при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, כמו במבוגרים. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение следует проводить под наблюдением опытного специалиста – педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.

Не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у חולים קשישים. Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, поскольку они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с אִי סְפִיקַת כְּלָיוֹת не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы варфарина. חולים, על דיאליזה פריטוניאלית, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы варфарина.

Пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже. Определить MHO за неделю до назначенной операции. Прекратить прием варфарина за 1-5 ימים לפני ניתוח. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

— за 5 дней до операции при MHO > 4.0;

— за 3 дня до операции при MHO от 3.0 ל 4.0;

— за 2 дня до операции при MHO от 2.0 ל 3.0.

Следует определить MHO вечером перед операцией и ввести 0.5-1.0 мг витамина К₁ перорально или в/в, при МНО> 1.8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Следует продолжать п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

תופעות לוואי

לעתים קרובות (>1/10) – angiostaxis.

לעתים קרובות (>1/100, <1/10) – повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.

לעיתים רחוקות (>1/1000, <1/100) – אנמיה, הקאות, כאבי בטן, בחילה, שלשול.

לעתים רחוקות (>1/10 000, <1/1000) – eozinofilija, עלייה באנזימי כבד, צהבת, פריחה, כוורות, גירוד, אקזמה, עור נמקים, כלי דם, נשירת שיער, ירקן, urolithiasis, נמק צינורי.

В течение года кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов получающих варфарин. מהם 1.0% классифицируется как тяжелые (תוך-גולגולתי, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, ו 0.25% как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния – нелеченная или неконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: גיל מתקדם, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений. Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

ממערכת העיכול: הקאות, בחילה, שלשול.

תגובות לדרמטולוגיה: кумариновый некроз – редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (לעתים רחוקות) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. לפי 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день применения препарата и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Ладонно-подошвенный синдром – очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно среди мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Предположительно варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими болями.

После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

אחר: תגובות של רגישות יתר, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации ферментов печени, холестатическим гепатитом, vaskulitom, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

התוויות נגד

— острое кровотечение;

- מחלת כבד חמורה;

— тяжелые заболевания почек;

— острый ДВС-синдром;

— дефицит белков С и S;

- טרומבוציטופניה;

— пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, דליות בושט, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, כיב קיבה וכיב התריסריון, с тяжелыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной артериальной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием;

- הריון (I триместр и последние 4 השבוע);

— установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата.

הריון והנקה

Противопоказано применение препарата в I триместре беременности (использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости) и в течение последних 4 שבועות.

Варфарин быстро проникает через плацентарный барьер, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, ניוון אופטי, קטרקט, ведущая к полной слепоте, задержка умственного и физического развития, מיקרוצפליה) ב 6-12 שבוע של הריון. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов.

Варфарин выделяется с грудным молоком в незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца. לפיכך, препарат можно применять в период лактации (הנקה).

אזהרות

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата. חולים, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

קדחת, יתר של בלוטת התריס, אי ספיקת לב מפוצה, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина.

При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен.

В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, ש, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях следует проводить тщательное мониторирование уровня MHO.

חולים, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный T_1/2 varfarina. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, поскольку при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Не следует принимать варфарин пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента лактазы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы.

В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; אז ל 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 ימים.

Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромбического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная доза нагружения не должна превышать 5 מ"ג. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5 – 7 ימים.

В случае индивидуальной резистентности к варфарину (נדיר) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 ל 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить другие возможные причины: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами, неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.

Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить с особыми предосторожностями, поскольку синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.

מנת יתר

סימפטומים: показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут быть незначительные кровотечения (כולל. mikrogematuriâ, נכון krovotochivosty).

טיפול: в легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения рекомендуется в/в введение витамина К, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы, прием активированного угля внутрь.

Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, поскольку резистентность к варфарину развивается в течение 2 שבועות.

Схемы лечения при передозировке препарата

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, שT_1/2 варфарина составляет 20-60 לא.

אינטראקציות סמים

Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: חומצה אצטילסליצילית, קלופידוגרל, ticlopidine, dipyridamole, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на изоферменты системы цитохрома Р450 (כולל. סימטידין, chloramphenicol), при приеме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, למשל, ранитидином или фамотидином.

Эффект варфарина может усиливаться при одновременном применении со следующими лекарственными препаратами: חומצה אצטילסליצילית, אלופורינול, Amiodarone, азапропазон, azithromycin, אלפא- и бета-интерферон, Amitriptyline, bezafibrate, ויטמין A, ויטמין E, glibenclamide, גלוקגון, гемфиброзил, הפרין, грепафлоксацин, danazol, dextropropoxyphene, diazoksid, דיגוקסין, disopyramide, disulьfiram, зафирлукаст, Indomethacin, ифосфамид, itraconazole, ketoconazole, clarithromycin, clofibrate, קודאין, левамизол, lovastatin, метолазон, מטוטרקסט, metronidazol, mikonazol (בt. לא. в форме геля для полости рта), חומצת nalidixic, norfloxacin, ofloxacin, אומפרזול, oksifenʙutazon, אקמול (במיוחד לאחר 1-2 недель постоянного приема), פרוקסטין, פירוקסיקאם, прогуанил, propafenone, propranolol, противогриппозная вакцина, roksitromitsin, סרטרלין, סימבסטטין, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, sulfinpirazon, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), טמוקסיפן, тегафур, טסטוסטרון, tetracikliny, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, פניטואין, פנילבוטזון, фенофибрат, фепразон, fluconazole, פלואוקסטין, ftoruracil, флувастатин, פלובוקסאמין, flutamid, קינונים, quinidine, khloralgidrat, chloramphenicol, целекоксиб, цefamandol, Cephalexin, tsefmenoksym, цефметазол, cefoperazone, cefuroxime, סימטידין, ציפרופלוקסצין, ציקלופוספמיד, אריתרומיצין, אטופוזיד, אתנול.

Препараты некоторых лекарственных растений (официнальных или неофицинальных) также могут как усиливать эффект варфарина: למשל, גינקו (גינקו בילובה), שום (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), מרווה (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: למשל, ג'ינסנג (Panax ginseng), Wort סנט ג'ונ'ס (Hypericum perforatum).

Нельзя одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя. במקרה הזה, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, tk. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать варфарин.

Также усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.

Эффект варфарина может ослабляться при одновременном применении с азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, חומצה ולפרואית, ויטמין c, витамином К, глутетимидом, grizeoful′vinom, диклоксациллином, dizopiramidom, karʙamazepinom, kolestiraminom, коэнзимом Q₁₀, mercaptopurine, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, primidonom, ретиноидами, ריטונאביר, ריפאמפיצין, rofekoksiʙom, ספירונולקטון, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, ציקלוספורין.

Применение диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.

В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном ниже списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, ו, אולי, דרך 2-3 недели от начала терапии.

מזון, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином, следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, אבוקדו, капуста брокколи, כרוב ניצנים, кочанная капуста, масло канола, лист шайо, בצל, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, נענע, зеленая горчица, שמן זית כתית, פטרוזיליה, אפונה, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

תנאי אספקה ​​של בתי מרקחת

התרופה משוחררת תחת המרשם.

תנאים ותנאים

התרופה צריכה להיות מאוחסנת מחוץ להישג ידם של הילדים או מעל 25 מעלות צלזיוס. חיי מדף – 5 שנים.