תלסמיה – אנמיה, הקשורות להפרה של הסינתזה של גלובין

אטיולוגיה ופתוגנזה של תלסמיה

תלסמיה היא קבוצה של מחלות, שבו סטריאוטיפ בירושה של הגן מעגלים הפרה סינתזת גלובין. כתוצאה מכך, שם נתגלתה על ידי המטופלים או אנמיה היפוכרומית קלה. רמות הברזל בסרום תקינות או גבוהות.

תלסמיה, при которой нарушается синтез β-цепи глобина, называется β-талассемией. Этот вид талассемии встречается чаще других. ב δ-талассемии нарушается синтез α-цепи. Описаны также случаи y-, δ- и βδ-талассемии, при которых нарушен синтез одноименных цепей глобина.

В патогенезе клинических проявлений талассемии основное значение придается обнаружению избыточного количества цепей глобина. אז, ב-β-תלסמיה, עקב הפרה של הסינתזה של שרשרת ה-β, יש מספר רב של שרשראות α חופשיות. במקרה הזה, כאשר שרשראות עודפות אלו אינן חלק מהמוגלובין עוברי והמוגלובין A₂, הם לא יציבים בפתרון ובצבירה. סינתזה מוגזמת של שרשרת α היא הגורם העיקרי לאריתרופואיזיס לא יעיל ב-β-תלסמיה. כתוצאה ממוות של אריתרוקריוציטים במח העצם, מופרע הקשר בין הגידול האדום המגורה בחדות של מוח העצם לבין עלייה קלה ברמת הרטיקולוציטים.. Гибель эритрокариоцитов костного мозга и в меньшей степени ретикулоцитов и эритроцитов периферической крови в селезенке приводит к развитию выраженной гомозиготной анемии. При этом в селезенке, печени обнаруживаются очаги красного кроветворения. צהוב (חֵלֶב) костный мозг отсутствует. Избыточное кроветворение в костях приводит к их деформации, а выраженная гипоксия — к нарушению развития ребенка.

При α -талассемии в случае полного отсутствия синтеза α -цепи и в связи с этим полного отсутствия гемоглобинов A, א₂ и F наступает водянка плода, связанная с тяжелой аноксией, что обусловливает гибель плода. Избыточные β-цепи при талассемии способны образовывать гемоглобин, המורכב מארבע שרשראות β - המוגלובין H. כלובים, המכיל המוגלובין H, הוצא בקלות רבה ממחזור הדם על ידי הטחול. Анемия при гемоглобинопатии H обусловлена как гемолизом периферических эритроцитов, так и недостаточным синтезом гемоглобина.

Геногеография талассемий

Так как гомозиготная талассемия приводит к ранней смертности, популяционное исследование ее распространения может опираться лишь на выявление гетерозиготных носителей патологии.

Наиболее широко распространена β-талассемия. Она встречается в Италии, Греции, סְפָרַד, פורטוגל, а также в странах Юго-Восточной Азии и Африки. מקרים של β-תלסמיה תוארו גם בטרנסקווקזיה ובמרכז אסיה.

א-Талассемия נמצא בניגרים, אִיטַלִיָה, Греции, תאילנד. hemoglobinopathies H - אחת הצורות של α-תלסמיה, נמצא בקרב תושבי איטליה, הודו, סִין. Зарегистрированы спорадические случаи гемоглобинопатии H или других вариантов α-талассемии среди народностей Дагестана, в Азербайджане и ряде районов европейской части России.

Гомозиготная β-талассемия

При гомозиготной β-талассемии клинические проявления заболевания наблюдаются к концу первого или реже на втором году жизни ребенка. В течение первых месяцев жизни состояние ребенка вполне удовлетворительное, обнаруживается умеренная анемия, но далеко не всегда можно решить вопрос, унаследовал ли ребенок болезнь от одного или обоих родителей.

Для этой формы β-талассемии характерны значительное увеличение размеров селезенки, צהבהב וגוון אפרפר של העור והריריות, חיוורון בולט. היפרפלזיה חמורה של ההמטופואטי (אָדוֹם) מח עצם מוביל להפרעות בשלד: почти четырехугольной форме черепа, уплощенной переносице, выступающим скулам, сужению глазных щелей.

Рентгенологически обнаруживаются утолщение губчатого вещества костей свода черепа, פסים רוחביים על הצלחת החיצונית של העצמות הקדמיות והפריאטליות. ישנם עיכובים בהתפתחות הגופנית של ילדים, ירידה בהתנגדות לזיהומים שונים, הפרעה בהתפתחות המינית.

תכולת ההמוגלובין יורדת ל-1.86-3.1 mmol/l (30-50 גרם/ליטר). מתגלה היפוכרומיה חמורה של אריתרוציטים. אינדקס צבעים - 0,5 ולמטה. התוכן של reticulocytes גדל, עם זאת, מידת הגירוי של הנבט האדום של ההמטופואזה גבוהה בהרבה מדרגת הרטיקולוציטוזיס המקבילה בדרך כלל לגירוי זה (אריתרופויזה לא יעיל). אז, нередко при лейкоэритроидном соотношении 0,1— 0,2/1,0 содержание ретикулоцитов повышается до 2,5—4 %. Уровень железа сыворотки чаще всего повышен, но может находиться на верхней границе нормы. Количество сидеробластов костного мозга увеличено. אריתרוציטים מורפולוגית hypochromic, anisocytosis מבוטא, לעתים קרובות מזוהה אריתרוציטים mishenevidnost, punktatsiya basophilic. התנגדות האוסמוטי של אריתרוציטים בדרך כלל גדלה.

לβ-תלסמיה הומוזיגוטים מאופיין ברמות הגבוהות של בילירובין בשל עקיף השברים שלה. באמצעות ⁵¹הדביקו את תוחלת חיים מקוצרים Cr של תאי דם אדומים. Desferalovy בדיקה יכולה לזהות רמות גבוהות של עתודות ברזל. Избыточное отложение железа приводит к развитию цирроза печени, סוכרת, недоразвитию вторичных половых признаков, кардиосклерозу.

בהתאם לתכולת המוגלובין A בחולה עם β-תלסמיה הומוזיגוטית, β0 מבודד- ו- β+-תלסמיה. במקרים של β0-תלסמיה, המוגלובין A אינו מיוצר כלל, тогда как при β+-талассемии имеет место лишь резкое снижение синтеза β-цепи.

Диагноз гомозиготной β-талассемии может быть легко подтвержден исследованием содержания в эритроцитах фетального гемоглобина. В большинстве случаев оно увеличивается до 20—90 %, содержание гемоглобина A₂ чаще всего увеличено, однако при сочетании β-талассемии с δ-талассемией имеет место нарушение синтеза не только β-, но и δ-цепи, входящей в состав гемоглобина A₂, в результате чего содержание гемоглобина A₂ может быть нормальным или даже резко пониженным.

Гетерозиготная β-талассемия

Гетерозиготная β-талассемия — результат наследования заболевания лишь от одного из родителей. Эта талассемия чаще всего протекает с нерезко выраженными клиническими проявлениями, реже с выраженной клинической симптоматикой. Возможно бессимптомное течение заболевания. Жалобы больных гетерозиготной талассемией сводятся к повышенной утомляемости, חולשה, снижению работоспособности, במיוחד במקרים, когда больной занимается физическим трудом. При осмотре больного иногда обращает на себя внимание небольшая бледность, изредка легкая иктеричность кожи и склер.

Характерным симптомом гетерозиготной β-талассемии является небольшое увеличение селезенки.

Гематологические показатели при гетерозиготной талассемии могут варьировать в значительных пределах. Содержание гемоглобина нормальное или близкое к норме. Так называемая thalassemia minima протекает с уровнем гемоглобина 6,83—7,45 ммоль/л (110—120 г/л), чаще всего обнаруживается снижение гемоглобина до 5,59—6,21 ммоль/л (90100 גר '/ ליטר) — thalassemia minor. Очень редко имеет место снижение уровня гемоглобина до 4,34 mmol / L (70 גר '/ ליטר). Анемия носит, בדרך כלל, гипохромный характер. Цветовой показатель может снижаться до 0,5—0,6, чаще всего он равен 0,7—0,8. Кроме гипохромии эритроцитов часто выявляется анизо- и пойкилоцитоз, а также мишеневидность эритроцитов той или иной степени. Наличие этого признака не является обязательным для гетерозиготной талассемии, так как он нередко обнаруживается при железодефицитной анемии, интоксикации свинцом, וביחידים, перенесших с пленэктомию.

Характерным для талассемии является наличие базофильной пунктации эритроцитов.

Содержание ретикулоцитов обычно повышается до 2—5 %, обнаруживается значительное раздражение красного ростка костного мозга, в 2—3 раза превышающее то, которое соответствует данному уровню ретикулоцитов. Уменьшено количество зрелых эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин. Содержание гранул железа в костном мозге увеличено или реже нормальное. Сидеробласты с гранулами железа, кольцом окружающими ядро, обнаруживаются сравнительно редко.

Содержание железа сыворотки у больных гетерозиготной талассемией нормальное либо повышенное. Запасы железа, определенные с помощью десфералового теста, также повышены.

Характерным признаком гетерозиготной β-талассемии является повышение осмотической резистентности эритроцитов. לא פעם 100 % гемолиз при талассемии наступает лишь в дистиллированной воде. שיטת קביעת העמידות האוסמוטית בריכוזים נמוכים של נתרן כלורי משמשת לעתים כבדיקת סקר במחקרי אוכלוסיה.. עם זאת, בדיקה זו אינה ספציפית, זה יכול להיות חיובי בסוגים אחרים של אנמיה היפוכרומית. כמעט שם 3/4 больных гетерозиготной β-талассемией обнаруживается повышение уровня непрямого билирубина.

Диагноз гетерозиготной β-талассемии ставится на основании повышения содержания фракции гемоглобина A₂ до 4,2—8,9 % (от общего количества гемоглобина). Для количественного определения гемоглобина A₂ используется метод электрофореза на ацетатцеллюлозе. Примерно у половины больных обнаруживается увеличение содержания фетального гемоглобина до 2,5—7 %.

Важным диагностическим признаком является наличие подобного заболевания у кого-либо из членов семьи.

א-Талассемия

Синтез α-цепи глобина в отличие от синтеза β-цепи контролируется двумя парами, ככל הנראה, неравнозначных генов. Поэтому возможно много различных вариантов α-талассемии.

В случае полного отсутствия α-цепи, при гомозиготном нарушении функции всех четырех аллелей у плода не может быть фетального гемоглобина, что приводит к развитию гидроцефалии (водянки головного мозга), а затем к внутриутробной гибели плода. При поражении одного или двух генов имеет место анемия, чаще всего нерезко выраженная. Клинические проявления α-талассемии с поражением двух генов, כנראה, зависят от того, какие именно гены поражены.

Клиническая картина болезни почти полностью соответствует клинике гетерозиготной β-талассемии. Нередко обнаруживается увеличение селезенки, реже печени. Определяются умеренная гипохромная анемия с наличием мишеневидных эритроцитов и эритроцитов с базофильной пунктацией, небольшое повышение уровня ретикулоцитов и резкое раздражение красного ростка костного мозга, незначительная гипербилирубинемия, повышение железа сыворотки и осмотической резистентности эритроцитов. Характерно наличие в семье кровных родственников, страдающих такой же анемией. אבל, в отличие от β-талассемии, при α-талассемии не увеличивается количество фетального гемоглобина и гемоглобина A₂ вследствие того, что они, так же как и гемоглобин A, содержат α-цепь. לפיכך, в отличие от β-талассемии, соотношения между фракциями при α-талассемии не изменяются. Предположить наличие α-талассемии можно в тех случаях, когда клиническая картина заболевания напоминает β-талассемию, אך אין עליה בהמוגלובין A₂ ו-F. האבחנה של α-תלסמיה צריכה להתבסס במקרים אלה רק על מחקר הביוסינתזה של שרשראות גלובין במבחנה.

Иногда диагноз α-талассемии может быть поставлен у новорожденных. При исследовании их крови электрофоретически обнаруживается гемоглобин Bart, лишенный α-цепи и состоящий из четырех γ-цепей.

hemoglobinopathies H

Гемоглобинопатия H — один из вариантов α-талассемии. Характеризуется сравнительно нетяжелым течением, значительным увеличением селезенки, כבד, небольшой желтухой за счет увеличения непрямого билирубина, анемией различной степени выраженности, но чаще всего с содержанием гемоглобина не ниже 4,34— 5,59 mmol / L (70—90 г/л).

Отмечаются выраженная гипохромия эритроцитов, мишеневидность, punktatsiya basophilic. Так же как и при других формах талассемии, עם המוגלובינופתיה H, מתגלים סימנים של אריתרופואיזיס לא יעיל - גירוי חד של הנבט האדום של מח העצם עם עלייה קלה ברמת הרטיקולוציטים.

תכונה, הבחנה בין המוגלובינופתיה H מצורות אחרות של תלסמיה, הם מספר תכלילים קטנים בכל תאי הדם האדומים, которые появляются в клетках после инкубации с красителем крезиловым ярким.

Они обусловлены выпадением в осадок под влиянием красителя-окислителя нестабильного гемоглобина H, состоящего из четырех β-цепей. Этот гемоглобин нестабилен также в растворе гемолизата. Он выпадает в осадок при температуре 55°С в течение 1 לא, а также в среде, содержащей изопропиловый спирт.

При электрофорезе при pH 8,6 гемоглобин H движется впереди нормального гемоглобина A.

При pH 6,5 гемоглобин H движется к аноду, а гемоглобин A — к катоду.

BD-Талассемия

Для βδ-талассемии характерно нарушение синтеза как β-, так и δ-цепи глобина.

Клинически гетерозиготная βδ-талассемия не отличается от гетерозиготной β-талассемии. Обычно при гетерозиготной β-талассемии наблюдается увеличение количества гемоглобина A₂. Однако гемоглобин A₂ содержит δ-цепь, ו, כתוצאה מכך, при сочетании β-талассемии с δ-талассемией отсутствует наиболее характерный лабораторный признак β-талассемии — увеличение содержания гемоглобина A₂.

Нередко при этом обнаруживается увеличение гемоглобина F при нормальном или пониженном количестве гемоглобина A₂ (так называемая HbF-талассемия).

При гомозиготной β-талассемии, сочетающейся с δ-талассемией, почти весь гемоглобин у ребенка составляет гемоглобин F. содержание гемоглобина A₂ при этом либо снижено, либо он вообще отсутствует. Имеются данные о более легком течении гомозиготной талассемии при 100 % содержании фетального гемоглобина. Болезнь протекает как thalassemia intermedia.

אבחון של β-תלסמיה הומוזיגוטית אינו קשה. זה מורכב יותר בהיעדר עלייה בתכולת ההמוגלובין של העובר. В этих случаях диагноз может быть поставлен лишь при изучении биосинтеза цепей глобина.

Наследственное персистирование фетального гемоглобина

Под этим термином подразумевают гетерогенную группу состояний, מאופיין בעלייה משמעותית בסינתזה של המוגלובין עוברי ללא הפרעות קליניות והמטולוגיות בולטות. תנאים אלה תוארו לראשונה ב 1955 ז.

У большинства гомозиготных носителей данного заболевания отмечается небольшое снижение уровля гемоглобина до 6,52— 6,83 mmol / L (105-110 גרם/ליטר), иногда нормальное его содержание при нормальном уровне эритроцитов н небольшом снижении цветового показателя. חלק מהחולים לא ניתן palpated על ידי הטחול. Количество ретикулоцитов в пределах нормы, уровень билирубина не повышен.

При гетерозиготном носительстве клинические проявления отсутствуют. מאופיין בגידול משמעותי את רמת ההמוגלובין העוברי. При гомозиготном носительстве содержание фетального гемоглобина может составлять 100 %, при гетерозиготном— 10—25%. בניגוד לתלסמיה, עם התמדה תורשתית של המוגלובין עוברי, התוכן שלו בכל תאי הדם האדומים זהה.

Основная особенность наследственного персистирования фетального гемоглобина — это отсутствие дисбаланса между синтезом α-цепи и той цепи, с которой она должна связываться. בשל העובדה כי הסינתזה של שרשרת γ במחלה זו היא משמעותית, אין שרשראות α חופשיות לאחר לידת התינוק, которые при талассемии агрегируют и нарушают жизнеспособность эритрокариоцитов. Не наблюдается признаков неэффективного эритропоэза, почти полностью отсутствует анемия. В связи с незначительными клиническими проявлениями лечения этой талассемии не требуется.