אנמיה המוליטית התורשתית, הקשורים להפרה של פעילות אנזים של אריתרוציטים

בשנות הארבעים המוקדמות של המאה שעברה בספרות להפריד בין תיאורים של מקרים של אנמיה המוליטית תורשתית, לא עובר הבסיסי, מאפיין (כפי בזמנו) מאפיין של זה מחלות-mikrosferocitoza. אנמיה אלה נקראו nesferocitarnyh. הקריטריונים העיקריים הם חשבו העדר שינויים כדוריות דם אדומות, יש נטייה להגדיל את הקוטר של תא דם אדום, ההתנגדות שלהם osmotic רגיל או מוגבר, חוסר השפעה של תופעת חלקיות של כריתת הטחול, סוג ירושה רצסיבי.

בדיעבד הסתבר, חלק גדול nesferocitarnyh anemias המוליטית תורשתית כביכול הקשורים פתולוגיה של כדוריות דם אדומות אנזימים. חולים אחרים בקבוצה זו, במיוחד בקרב אלה, ב אריתרוציטים צביעת מיוחד אשר מזוהה הכללה — טאורוס Gejnca, לאחר מכן, אפשרויות שונות נמצאו המוגלובין נורמלי לא יציב.

אטיולוגיה ופתוגנזה

מחסור של כדוריות דם אדומות פעילות אנזים עשוי להוביל פרצה בהם לאלכוהול טבק וכלי נשק, מה, בתמורה, מוביל שיבוש יוניים הרכב של אריתרוציטים, לקיצור של משך הזמן של החיים שלהם. במקרים אחרים, הפרת פעילות האנזים מוביל לחוסר היכולת של כדוריות הדם האדומות לשאת את ההשפעות של חמצון עליהם, התוצאה אשר היא החמצון של המוגלובין ואת היווצרות משתכים שטח ניקוי רוויים fatty acid של הממברנה כדוריות דם אדומות, אובדן חמור של כדוריות דם אדומות. חוץ מזה, לגרום מוגברת המוליזה של דם אדום התאים יכולה להיות הפרה של פעילות אנזים, מעורב בחילוף החומרים של ATP.

כיום ידוע על יותר מ 20 תגובות חילוף החומרים של אריתרוציטים, המצור אשר מקטין את תוחלת החיים שלהם.

פירוק גלוקוז ב אריתרוציטים בעיקר על ידי גליקוליזה. מולקולה אחת של גלוקוז מתפרק שתי מולקולות של חומצה לקטית (לקטט) ללא שימוש חמצן מולקולרי. חילוף החומרים אריתרוציטים, בניגוד ל חילוף החומרים ברוב רקמות אחרות אין מעגל קרבס (קרבס) זרחון חמצוני, אשר מתקלקלת גלוקוז פחמן דו-חמצני ומים. ברקמות אחרות 95 % אנרגיה בצורת ATP הוא בנוי במחזור חומצה tricarboxylic ורק 5 % אנרגיה מעניקה גליקוליזה. ב אריתרוציטים רק מקור האנרגיה הוא גליקוליזה.

התהליך של גליקוליזה מורכבת מסדרה של תגובות רצופות. תחת ההשפעה של הקסוקינאז נוצר זרם של גלוקוז-גלוקוז-6-פוספט.

עם העזרה של geksafosfoizomerazy שהוקמה על אסתר זרחתית של פרוקטוז-פרוקטוז-6-פוספט, ואז, בהשתתפות 6-fosfofruktokinazy-difosfornyj זרם של פרוקטוז-פרוקטוז-diphosphate-1.6.

עבור ההמרה של גלוקוז לתוך פרוקטוז-diphosphate-1.6 דורש שתי מולקולות ATP, אבל גם מולקולה אחת של ATP הוא מסונתז בשלב זה. תחת ההשפעה של diphosphate aldolazy-1.6-פרוקטוז האנזים ביקע לתוך שתי מולקולות של triozofosfata. Dioksiacetonfosfat נוצרות גליצראלדהיד-3- פוספט. בהשתתפות triozofosfatizomerazy היווצרות של גליצראלדהיד-3-פוספט מ- dioksiacetonfosfata. תחמוצת גליצראלדהיד-3-פוספט, בנוכחות פוספט אורגניים וסינתז חומצה 1.3-difosfoglicerinovaja. זה מזרז את התגובה gliceraldegidfosfatdegidrogenaza.

השלב הבא הוא חינוך 3- חומצה fosfoglicerinovoj באמצעות האנזים fosfogliceratkinazy ו- ATP. מולקולת השני של ATP הוא מסונתז במהלך היווצרות של פירובט מ fosfoenolpiruvata תחת ההשפעה של פירובט. כך, במשך שתי מולקולות ATP, ויצרו ארבעה, כי כל מולקולה של גלוקוז מתעוררות שתי מולקולות של פירובט. זה קטן כמות האנרגיה מבטיחה את כדוריות דם אדומות נורמלי מאזן יוניים.

גליקוליזה גמור על ידי שחזור כדי לקטט פירובט, זה מפעפע דרך הקרום של אריתרוציטים וכוויות במחזור חומצה tricarboxylic ברקמות אחרות. ב אריתרוציטים בניגוד לרקמות אחרות במהלך גליקוליזה מיוצר בכמויות גדולות 2.3-difosfoglicerinovaja חומצה, קישור עם מעגלים הגן β-גלובין הדרושים עבור ההשפעה של חמצן לרקמות כתוצאה מורידים את הקרבה של המוגלובין חמצן.

הדרך השנייה הפרידה של גלוקוז ב אריתרוציטים הוא מחזור פוספט פנטוז, במהלכה 34.4 יצרו לשחזר טופס קואנזים NADP, הנחוץ לשחזור גלוטתיון. גלוטתיון ממוחזר בתוך תאי הדם האדומים. חומר בסיסי, vozdestviju מתנגד חמצון. קבוצות sulfgidrilna מימן פעיל של גלוטתיון משמש נטרול משתכים שטח ניקוי, מן הקרום ולהפר את תקינותו,

כיום מתאר הפרות תורשתי של פעילות האנזים גליקוליזה — הקסוקינאז, geksofosfatizomerazy fosfofruktokinazy, triozofosfatizomerazy, gliceraldegidfosfatdegidrogenazy, 2,3-difosfogliceromutazy, 3-fosfogliceratkinazy, פירובט.

כל הפרות אלה הם נדירים מאוד. אפילו חוסר של פירובט, המתרחשים בתדירות גבוהה הרבה יותר, יותר מהשאר, המתואר, קצת יותר מזה 200 מקרים.

בקרב הפרות של מחזור הפעילות של אנזים pentozofosfatnogo הכי חשוב פעילות קשב glukozo-6-fosfatdegidrogenaza. פגם זה של אריתרוציטים הוא סטייה תורשתי הנפוץ ביותר. הרבה פחות חוסר פעילות 6-fosfogljukonatdegidrogenazy.

מ הפרות של מערכת אנזימים גלוטטיון מתאר את הגרעון סינתאז רדוקטאז ואת peroxidase גלוטתיון.

יש מספר פגמים אנזימטי במערכת חילוף החומרים נוקלאוטיד: adenilatkinazy, ATPase, פירימידין-5-nukleotidnukleozidazy. הפרות אלה הם נדירים ביותר.

בפתוגנזה של אנמיה, הקשורים עם מחסור של פעילות האנזים גליקוליזה, התפקיד העיקרי הוא שיחק על ידי ייצור חשמל הפרה, כתוצאה מכך משתנה ההרכב יוניים של אריתרוציטים, קיצור תוחלת חיים. ההרס של כדוריות הדם האדומות הוא בעיקר wärmetauscher מקרופאגים הטחול והכבד.

אם יש הפרה של מחזור הפעילות של אנזים pentozofosfatnogo, גלוטתיון מערכת הרס של כדוריות דם אדומות המשויך החמצון של perekisnym ממברנה, בדרך כלל מתרחשת כאשר ההשפעות של חמצון (תרופות), בדרך כלל בקו sossoudistom. לפעמים אלה הרס תאי הדם האדומים תאיים אנזימטי מתרחשת הפרות, התמונה הקלינית היא להבחין מגניחותיה המוליזה עם אנמיה, הקשורים עם מחסור של האנזימים של גליקוליזה.

הביטויים הקליניים של אנמיה המוליטית-מחסור של האנזימים של גליקוליזה

הביטויים הקליניים של אנמיה המוליטית עם מחסור באנזימים של גליקוליזה יכולים להיות שונים - מצורות חמורות לאסימפטומטיות.. לרוב, הביטויים הקליניים להבחין מגניחותיה חוסר אנזים אחד מהשני.

ברוב החולים יש מתוך מיקוד הביע באנמיה haemolytic עם ירידה מתמדת של המוגלובין כדי 6.83-5.59 mmol/l (90-110 גרם/ליטר) ומשברים המוליטיים תקופתיים על רקע זה במהלך זיהום או הריון. חלק מהחולים יש המוגלובין מעולם לא יתקצר לבין המחלה באה לידי ביטוי רק על skler ikterichnostju קטן. הרבה פחות חגגו ביטוי צהבת.

הטחול מוגדל ברוב החולים, לפעמים במידה רבה. הגודל הרגיל של הטחול אינו שולל את קיומה של אנמיה המוליטית, קשור בפעילות אנזימים לקויה. אצל חלק מהחולים הכבד מוגדל..

מקרים שתוארו בודדים של מחסור תורשתי בפעילות איזומרז של גלוקוז פוספט, triozofosfatizomerazy היה מלווה בולטת אנמיה המוליטית. לגרעונות של פעילות fosfofruktokinazy, הקסוקינאז, 3-מהלך קינאז פוספוגליצרט של אנמיה המוליטית בדרך כלל אינו חמור. במקרה של גירעונות פעילויות pyruvatekinazy, 2,3-difosfogliceromutazy, גליצראלדה מימן פוספט דהידרוגנאז, יחד עם היעדר ביטויים קליניים, ניתן לראות צורות קשות מאוד של פגם אנזימטי של אריתרוציטים..

יתכן שילוב של מחסור בפעילות אנזימי אריתרוציטים עם נגעים תורשתיים אחרים, למשל עם תסמונת מיאסטנית, קשור בפעילות אנזימים לקויה, מעורבת תקרתה של גליקוגן בשרירים, עם ihtiozom, וכו '. לגרעונות של הקסוקינאז פעילות, triozofosfatizomerazy בנוסף אנמיה נצפתה ליקו- ותרומבוציטופניה.

לגרעונות של הפעילות של גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז, 6-fosfogljukonatdegidrogenazy, גלוטתיון רדוקטאז נצפתה רוב חריפה לעתים קרובות אנמיה המוליטית, הקשורים לתרופות לוקחים. מחסור באנזים זה יכול גם לגרום לתמונה קלינית של אנמיה המוליטית מתמשכת., לא שונה בביטויים ובפרמטרים ההמטולוגיים מאנמיה המוליטית, הקשורים עם מחסור של פעילות האנזים גליקוליזה. במקביל נצפית צהבהבות., splenomegaly, אנמיה מתונה מתמשכת.

מאפיין אופייני של מחסור בפעילות פירימידין -5 נוקלאוטידאז הוא נקב בזופילי בולט של אריתרוציטים באנמיה קלה.. הטחול מוגדל מעט.

מדדי מעבדה לאנמיה המוליטית עם מחסור באנזימי גליקוליזה

תמונת דם תלוי בביטויים הקליניים של המחלה. המוגלובין ותאי דם אדומים עשויים להיות תקינים, לעיתים נצפתה אנמיה קשה (Hb 2.48-3.72 ממול / ליטר, או 40-60 גרם / ליטר). מדד צבע קרוב לאחדות, הריכוז הממוצע של המוגלובין באריתרוציטים מתקרב לנורמלי.

מורפולוגיה של אריתרוציטים יכול להיות שונה - ממיקרוספרוציטוזה קלה למקרוציטוזיס. לרוב אפשר למצוא ביטוי anizocitoz, poikilocytosis היו, polihromazija אריתרוציטים. ואילו צורות רבות של אנמיה נקבעת על-ידי mishenevidnost של כדוריות דם אדומות, לפעמים יש Basophilic punktacija. עם מחסור בפעילות 3-פוספוגליצרוקינאז, נמצאים אריתרוציטים עם קצה גלי ותוצרי פלואידים., כדוריות Jolly, עם מחסור בפעילות קינאז פירובט - אריתרוציטים הטרוגניים. Makrocity האופייניים ביותר, mikrosferocity אחד popalajutsja, יש לו נטייה שיטוח של תאים, לפעמים לזהות אריתרוציטים עם קצוות Scalloped או בצורה של פירות יער tutovoj. עם מחסור בפעילות של גליצרדה מימן פוספט דהידרוגנאז, יש מקרודיטוזיס בולט של אריתרוציטים..

ספירת לויקוציטים וטסיות ברוב החולים, נורמלי. רק במקרים נדירים מתואר פגם אנזימטי משולב של אריתרוציטים, לויקוציטים, טסיות דם. ESR הוא בדרך כלל נורמלי.

לכל סוגי האנמיה המוליטית, ממשיך עם המוליזה מתמדת, גירוי אופייני לנבט האדום של מוח העצם, מידה כזו או אחרת של עלייה במספר הרטיקולוציטים.

טרפנוביופסיה ברוב המקרים מגלה היפרפלזיה של מוח העצם עקב עלייה במספר אריתרוקריוציטים., ירידה בכמות השומן (צהוב) מח עצם.

התנגדות האוסמוטי של אריתרוציטים עשוי להיות שונה גם עם אותו פגם אריתרוציטים.

אבחנה מבדלת של אנמיה המוליטית עם מחסור באנזימי גליקוליזה

בעבר, חשיבות מיוחסת לבדיקת האוטו-המוליזה. זה היה אמור, שבמקרים, כאשר גלוקוז מתקן המוליזה במבחנה, פגם באנזימי הגליקוליזה אינו נכלל ואילו במקרים אלה, כאשר גלוקוז יש השפעה, מחסור של פירובט או פעילות אחרת של האנזימים של גליקוליזה היא קרוב לוודאי שכן. עם זאת, מחקרים הראו את הערך היחסי של שיטה זו. תוצאות האוטו-המוליזה תלויות במידתו ברגע נתון, חומרת התהליך הפתולוגי בחולה זה וגורמים רבים אחרים.

בין בדיקות מעבדה, מְעִיד עַל, אך מאפשרים להבחין בין קבוצה מסוימת של מחלות, יש לציין את הופעת גופי היינץ לאחר דגירה של אריתרוציטים עם β-acetylphenylhydrozine.. Gejnca שור נוצר בקלות תוך הפרת מחזור הפעילות של אנזים pentozofosfatnogo ומערכות גלוטתיון, בנוסף אם ישנם כמה צורות של המוגלובין לא יציב.

ביטויים קליניים והמטולוגיים של המחלה תלויים במידה מסוימת ברמת הנזק, מכיוון שלא רק העובדה על הפרה של היווצרות ATP כתוצאה מפגם כזה או אחר היא החשובה, אבל אפילו אז, איזה מוצר ביניים מצטבר בהתאם למיקום הפגם האנזימטי התורשתי. ההטרוגניות של ההפרעה האנזימטית חשובה גם עם אותו לוקליזציה של הפגם.. כמו גם עם המוגלובינופתים, תחליפים שונים של חומצות אמינו במולקולת האנזים של אריתרוציטים יכולים לגרום לשינויים שונים בתפקוד האנזים, מכאן ההבדלים בביטויים הקליניים של המחלה.