אנמיה gemoliticheskaya Nasledstvennaya, נגרמת על ידי חוסר של פעילות פירובט כדוריות דם אדומות

אנמיה gemoliticheskaya Nasledstvennaya, המשויכים כשל של פירובט כדוריות דם אדומות היא צורה נדירה יחסית של אנמיה המוליטית, אשר עובר בירושה סוג המחלה autosomal, נותן клинические проявления у гомозиготных носителей, протекает с признаками внутриклеточного гемолиза, макроцитозом эритроцитов, пониженным содержанием в них калия. ישנם יותר מ 200 случаев гомозиготного носительства дефицита пируваткиназной активности.

פתוגנזה

Пируваткиназа является одним из ферментов, заключающих гликолиз. В этом звене гликолиза образуются АТФ и никотинамиддинуклеотид. У большинства больных с дефицитом активности пируваткиназы снижается содержание в эритроцитах этих двух метаболитов, в некоторых случаях содержание АТФ оказывается нормальным, но нарушается стабильность АТФ при инкубации. Нормальный уровень АТФ обнаруживается при значительном ретикулоцитозе. Это связано с наличием в ретикулоцитах митохондрий и возможности получения АТФ не только за счет гликолиза, но и за счет окислительного фосфорилирования.

Следствием дефицита пируваткиназы является также накопление продуктов гликолиза, образующихся на предшествующих этапах — фосфофенолпирувата, 3-фосфоглицерата, и особенно 2,3-дифосфоглицерата. Содержание пируватанлактата в эритроцитах снижается.

Недостаток АТФ в эритроцитах при дефиците пируваткиназы приводит к нарушению функции АТФ-азного насоса эритроцитов и к потере ионов калия, при этом концентрация ионов натрия в эритроцитах не возрастает. Это обусловливает уменьшение содержания в эритроцитах одновалентных ионов, дегидратацию клетки и ее сморщивание. Такое явление называют дессикоцитоз. Уменьшение в эритроцитах количества воды затрудняет процесс оксигенации и отдачи кислорода гемоглобином. В этом отношении определенную компенсаторную роль играет значительное накопление в эритроцитах 2,3-дифосфоглицериновой кислоты.

Сродство гемоглобина к кислороду снижается при его взаимодействии с 2,3-дифосфоглицератом. לפיכך, при повышении содержания в организме 2,3-дифосфоглицерата отдача кислорода тканям облегчается.

Клинические проявления дефицита активности пируваткиназы

Клинические проявления дефицита активности пируваткиназы зависят от степени гемолиза. В одних случаях повышенный гемолиз проявляется с рождения и сопровождается частыми тяжелыми гемолитическими кризами, вызывающими необходимость гемотрансфузий для поддержания гемоглобина на субнормальном уровне. В других случаях заболевание может протекать почти бессимптомно с появлением первых признаков повышенного гемолиза (субиктеричности склер и кожи) в возрасте 17—30 лет.

בדרך כלל; по сравнению с микросфероцитозом, дефицит пируваткиназы отличается более тяжелым течением.

Почти у всех больных пальпируется селезенка. Небольшое увеличение ее описано у некоторых гетерозиготных носителей аномалии, хотя анемия у них, בדרך כלל, לא. У ряда больных возможна спленомегалия. Значительное увеличение печени обнаруживается редко. У единичных больных выявляются язвы голеней.

Лабораторные показатели дефицита активности пируваткиназы

У большинства больных с дефицитом активности пируваткиназы отмечается умеренная анемия (4,34- 6,21 mmol / L, или 70—100 г/л), однако в период кризов содержание гемоглобина может снижаться до 3,1— 3,72 mmol / L (50-60 G / L). Содержание эритроцитов— 2,5—3,0 Т в 1 l. Гемолитические кризы могут быть обусловлены инфекцией. Описаны случаи усиления гемолиза во время менструаций.

Эритроциты больных с дефицитом пируваткиназы характеризуются макроцитозом с нормохромией, небольшим анизоцитозом и пойкилоцитозом. Отмечается умеренная полихроматофилия. Иногда обнаруживаются мишеневидные эритроциты и эритроциты с фестончатыми краями или в виде тутовой ягоды, нередко выявляются базофильная пунктация эритроцитов, כדוריות Jolly. У части больных в периферической крови обнаруживается значительное количество эритрокариоцитов, в период криза оно может повышаться до 60—70 %. שקיעת דם, содержание лейкоцитов, лейкограмма, содержание тромбоцитов в пределах нормы. Как и при других формах гемолитической анемии, в костном мозге выявляется резкое раздражение красного ростка кроветворения.

Уровень билирубина, בדרך כלל, повышен за счет непрямого.

Содержание свободного гемоглобина плазмы נורמלי, но может быть снижен уровень гаптоглобина. Гемосидерин в моче отсутствует. Содержание фетального гемоглобина и гемоглобина A₂ в пределах нормы.

Осмотическая резистентность эритроцитов при дефиците пируваткиназы в большинстве случаев нормальная, иногда снижается после суточной инкубации. Аутогемолиз, בדרך כלל, в различной степени повышен. Описаны случаи дефицита пируваткиназы с нормальным аутогемолизом. В первых описанных случаях дефицита пируваткиназы был зарегистрирован II тип аутогемолиза, корригирующийся добавлением АТФ и не корригирующийся или слабо корригирующийся добавлением глюкозы. В дальнейшем было описано много случаев дефицита фермента с I типом аутогемолиза или вообще без него. Поэтому не рекомендуется применять метод аутогемолиза для дифференциальной диагностики гемолитических анемий. Продолжительность жизни эритроцитов с дефицитом активности пируваткиназы всегда оказывается укороченной.

Тип наследования активности пируваткиназы אוטוזומלית רצסיבית. Гетерозиготы практически здоровы, по данным разных исследователей, выраженность дефицита у них колеблется от 50 ל 70 % нормы.

Диагностика дефицита активности пируваткиназы

Диагноз дефицита пируваткиназы эритроцитов можно предположительно поставить в случае гемолитической анемии, протекающей в течение многих лет с увеличением селезенки, отсутствием в мазках периферической крови признаков микросфероцитоза, эллиптоцитоза и стоматоцитоза.

Качественные пробы определения активности пируваткиназы. Для этой цели широко применяется метод флюоресцирующих пятен, основанный на том, что в ходе реакции, катализируемой пируваткиназой, окисляется никотинамиддинуклеотид и исчезает флюоресценция.

Активность пируваткиназы у здоровых людей колеблется от 4,0 ל 7,7 mmol (мин/1010 эритроцитов) или от 4,0 ל 7,7 כוח. У большинства гомозиготных носителей патологии активность фермента менее 1 כוח. Однако возможны случаи незначительного снижения активности фермента. Диагностика таких редких форм гемолитической анемии очень трудна, и диагноз может быть поставлен лишь при исследовании кинетики фермента.

Дифференциальная диагностика гемолитической анемии, связанной с дефицитом пируваткиназы

Дифференциальную диагностику гемолитической анемии, связанной с дефицитом пируваткиназы, приходится проводить с другими формами наследственной гемолитической анемии.

Так как у большинства больных с дефицитом активности пируваткиназы в отличие от лиц, страдающих микросфероцитозом, эллиптоцитозом, стоматоцитозом, гемолитической анемией, обусловленной носительством нестабильного гемоглобина, и талассемией заболевание наследуется аутосомно-рецессивно, то эта патология встречается только в том же поколении и почти никогда не наблюдается среди родителей.

При наследственной анемии, обусловленной носительством нестабильного гемоглобина, особенно при тяжелом течении заболевания, иногда пробанд является первым носителем мутации, а затем уже болезнь передается следующим поколениям. Поэтому дифференциальную диагностику приходится проводить с гемоглобинопатиями, обусловленными носительством нестабильного гемоглобина, а также с рецессивно наследуемыми гемолитическими анемиями, обусловленными дефицитом активности других ферментов.

Вспомогательную роль играет определение стабильности гемоглобина, его электрофорез. Для исключения других ферментопатий исследуется активность остальных ферментов эритроцитов, а для исключения аутоиммунной гемолитической анемии проводятся пробы Кумбса, агрегатгемагглютинационная.

Флюоресцентный метод определения активности пируваткииазы методом Beutler

ריאגנטים.

1. Фосфоэнолпировиноградная кислота (трициклогексиламмонийная соль) 0,15 פתרון M של, нейтрализованный до рН 7,0—8,0 0,2 М раствором МаОН (0,03 מיליליטר).
2. מזין מסמכים אוטומטי 0,03 פתרון M של, нейтрализованный (0,1 מיליליטר).
3. НАД-Н 0,015 פתרון M של, нейтрализованный (0,1 מיליליטר).
4. Сульфат магния 0,08 פתרון M של (0,1 מיליליטר).
5. Фосфатный буферный раствор солей калия 0,25 M, pH 11 7,4 (0,05 מיליליטר).
6. מים מזוקקים (0,62 מיליליטר). Смесь может храниться при температуре — 20 °С не более недели.

שיטה.

Для исследования используют кровь, взятую с гепарином или раствором цитрата натрия. Ее центрифугируют, отсасывают плазму и готовят 20 % взвесь эритроцитов путем добавления четырех объемов изотонического раствора натрия хлорида.

Суспензию эритроцитов в количестве 0,02 мл смешивают с 0,2 мл смеси реактивов и инкубируют в течение 30 טמפ מינימלית 37 מעלות צלזיוס. Каплю помещают на фильтровальную бумагу и просматривают в флюороскопе. Исходная флюоресценция выявляется сразу после добавления эритроцитов к смеси до инкубации. В норме после 30-минутной инкубации она исчезает, а при дефиците активности пируваткиназы остается. זה, что НАД-Н флюоресцирует под влиянием ультрафиолетового излучения в участке, близком к видимому, тогда как НАД не флюоресцирует. Вследствие того что раствор НАД нестабилен и легко разрушается, необходим контроль. Следует тщательно отделять слой лейкоцитов, так как при дефиците активности пируваткиназы эритроцитов активность этого фермента в лейкоцитах может быть нормальной.