אנמיה, בשל מחסור בcyanocobalamin - ויטמין B12

אנמיה, הנגרם על ידי חסר של האנזים kobamidnogo (ב₁₂-קו-פקטורים) Methylcobalamin המאופיין על ידי ההופעה בmegaloblasts מח העצם, הרס intramedullary erythrokaryocytes, perhromnoy אנמיה megalocytic, תרומבוציטופניה, lejko- ונויטרופניה.

עם גירעון של קו-אנזים שני - dezoksiadenozilkobalamina מופיע שינויי מכולה בקרום הרירי של הקיבה ומעיים, ושינויים במערכת העצבים כmyelosis רכבל.

אטיולוגיה ופתוגנזה של אנמיה, בשל מחסור בcyanocobalamin

Cyanocobalamin מעורב בבני האדם בשתי תגובות חשובות. קודם כל, זה קו-אנזים Methylcobalamin דרוש לסינתזה של תימידין, אשר הוא חלק מה- DNA. תגובה זו מספקת את ההתרחבות של תאים ותאים של רירית הקיבה והמעיים hematopoietic.

התגובה השנייה, שבו מעורב dezoksiadenozilkobalamin cyanocobalamin קו-אנזים - הוא ריקבון וסינתזה של חומצות שומן מסוימות. הפרה של הסינתזה של חומצות שומן מפחיתה את הסינתזה של המיאלין, ופרה של הריקבון שלהם - להצטברות בגוף הרעיל לmalonate תיל תאי עצב. התגובה הראשונה מתבצעת באמצעות חומצה פולית: Methylcobalamin נוצר בהשתתפות הצורה הפעילה של חומצה פולית (5,10-מתילן-tetragidrofolievaya Chisloth), נחוץ לסינתזה של תימידין. לתגובה השנייה, נדרש חומצה פולית. אם חולים עם רופא cobalamin לקוי קובע חומצה פולית, זה לטווח קצר הוא מפעיל erythropoiesis, חומצה פולית עודפת מגייסת את כל הוויטמין זמין ונגזרותיו, לרבות אלה הנדרשים לסינתזה והפירוק של חומצות שומן. כתוצאה מכך, פיתוח myelosis רכבל, מעורבות מוגברת של מערכת העצבים.

גורם מהותי נדרש לקליטתם של cobalamin. cobalamins ייצוג עם זאת, בניגוד לקיים מראש בבטן לא להיקשר לגורם מהותי, וצורה מורכבת עם R החלבון, שנכנס לתריסריון. תחת השפעה של אנזימי preoliticheskih חלבון זה הוא ביקע. בד בבד עם מורכב cobalamin עם חלבון בR המעי מהגורם המהותי בבטן. זה מתקשר עם משוחרר מcobalamins R החלבון. מורכב cobalamin הבא עם גורם מהותי נכנס למעי הריק, אשר מצורף לקולטן ספציפי לגורם מהותי. ללא הקשר הזה cobalamins כמעט כמעט לא נספג. בהשתתפות הגורם מהותי נספג כמעט כל הוויטמין, כלול במזון, ובהעדרו של גורם מהותי - רק 1 % ויטמין עקב דיפוזיה שלה דרך קיר המעי. לאחר cobalamins הקליטה להיקשר לtranscobalamin החלבון השני, שמעביר אותם למח העצם והכבד, שבו הוא הופקד. הדרישה היומית של ויטמין - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 ז, לכן, לסיום דלדולם של צריכת ויטמין (למשל, לאחר כריתת קיבה) זה דורש 3-4 שנים.

הגורם השכיח ביותר הראשון של מחסור בויטמין בגוף הוא פגיעה בהפרשה של גורם מהותי, אשר ברוב המקרים זה קשור לניוון של רירית הקיבה בנטייה תורשתית או נגע רעיל. ניוון גורמים אחרים רוב של הרירית בשל נוכחותם של נוגדנים לתאים הקודקודית של הקיבה. כך, פתוגנזה של הצורה הנפוצה ביותר של B₁₂-אנמיה מחוסר, שנקרא ממאיר, זה מפחית את היווצרות דלקת קיבה חמורה מכולה. באותה ההשלכות, לא. זה. להעדרו של הגורם המהותי של הגוף, מוביל כריתת קיבה, ואילו הפרשת כריתת קיבה חלקית של גורם מהותי נשמרה.

הסיבה השנייה לחוסר בויטמין - התבוסה של המעי דק, קולטנים חוסר, הנדרש לחיבור של גורם מהותי. הסיבות לכך יכולות להיות צורה חמורה של מעיים כרוניים, מחלת צליאק (enteropathy). במקרה זה הפר את קליטתם של שני ויטמינים ונגזרותיו, וחומרים אחרים.

ב תסמונת Immerslund-Gresbeka ייתכן שיש תת ספיג ויטמין תורשתי עם קליטה נורמלית של חומרים אחרים, לעתים בשילוב עם פרוטאינוריה בהעדר פתולוגיה במשקעים בשתן, וללא סימנים של אי ספיקת כליות. בחלק מהמקרים, הסיבה היא קולטנים חוסר תורשתיים, הנדרש לחיבור של גורם מהותי, באחרים - פגם במנגנון של החדירה של הוויטמין דרך דופן המעי.

הסיבה השלישית של מחסור בויטמין - זה הוא קליטה תחרותית במעיים, למשל, שרשור או מיקרואורגניזמים רחבים (לאחר הכריתה של מעי והשקת הצד הקטן לצד או בסופו לצד קטע עיוור, שבו הם מתרבים בכמות גדולה).

הסיבה הרביעית - הרחקה של מוצרי מזון מן החי - בשר, כבד, ביצים, מוצרי חלב. הפיתוח של חוסר בויטמין A בצמחוני הוא הרבה יותר איטי, יותר מאשר בחולים עם ליקוי הקליטה שלו. זאת בשל העובדה, זה נורמלי בכמות משמעותית של ויטמין מופרשת במרה, אבל רובו מחדש נקלט אז. יש לי צמחוני זה מחדש ספיגת הוויטמין רגיל, ותוך פר של הפרשת הגורם מהותי, וכאשר הוא הפר את המעיים.

הסיבה החמישית - הפרה ארוכת טווח של פעילות לבלב אקסוקרינית, לפי R הפר פירוק חלבונים ומתחם עם cobalamins גורם המהותי.

המחסור בויטמין הסיבה השישי - האם רק לעתים נדירות ראו פגם תורשתי - ירידה של transcobalamin השני, וכתוצאה מכך התחבורה לקויה של מח Methylcobalamin.

ביטויים קליניים של מחסור של הוויטמין cyanocobalamin

ללא קשר לטוגו, מה הסיבה שהובילה למחסור של הוויטמין בגוף, הביטויים הקליניים שלה דומים ל:

• להביס את איברי יוצרי דם;
• מערכת עיכול;
• מערכת עצבים.

המחלה לעתים קרובות מתפתחת לאט, חולים מתלוננים על חולשה כללית, מחלה פתאומית. לפעמים באנמיה קשה, אין תלונות. לעתים קרובות נצפה לובן העין צהיבות קלה, פנים נפוחים. אופייני ירידת בתיאבון, זה לעתים קרובות שלשול, הקשורים Akhil, אשר יכול להיות לסירוגין עם עצירות. כאב בשפה ראה בol 1/3 ב עם B₁₂-אנמיה מחוסר. שינויים נוירולוגיים הם מגוונים מאוד. חוסר תחושה אופיינית, לעתים קרובות עם hyperesthesia gipostezii או חלקים בודדים. תלונה נפוצה היא התחושה של סיכות ומחטים. רגישות פרופריוצפטיבי הפר, לפעמים לפתח הפרעות נפשיות, לעתים קרובות הביע קל, ייתכן שייתקל בדיכאון, פגיעה בזיכרון. לפעמים מתפתח paraparesis הנמוך.

מחסור בבדיקות מעבדה של cyanocobalamin

שינויים בדם מאופיין בתבוסה של כל hematopoiesis שלוש נבט. אנמיה הנצפית, טסיות דם- ונויטרופניה. מספר reticulocytes המופחת. מדד צבע גדול יותר מאחד (ל 1,4) או קרוב לאחדות. תמונת דם אופיינית מורפולוגיים. תאי דם אדומים הם בעיקר גדולים.

יש כמות משמעותית של תאי דם אדומים דמוי ביצה, תאי דם אדומים בצורת אגס יש עוד מוזר.

יחד עם microcytes macrocytes וmegalocytes המזוהה. poikilocytosis anisocytosis הנצפה ומסומן. יש basophilic punktatsiya כדורית אדומה. לעתים קרובות הם מצאו השרידים של גרעינים - Jolly כדוריות, טבעות Kebota וmegaloblasts. זה אופייני לB₁₂-נויטרופניה אנמיה מחוסרת במשמרת שמאל לmyelocytes וצורות צעירות, ואת הנוכחות של polisegmentirovannyh גרנולוציטים neutrophilic. בדרך כלל, granulocyte neutrophilic המפולח לעתים קרובות מכיל 3-4, הרבה פחות - 5 מגזרים. עם גירעון של Methylcobalamin נשלט גרנולוציטים neutrophilic מפולחים, מכיל 5, 6 מגזרים ועוד. ישנן צורות ענקית של תאים אלה.

Для B₁₂-אנמיה מחוסר מאופיין ברמות הגבוהות של בילירובין עקב גידול בחלק עקיף. מבחינה קלינית זה בא לידי ביטוי בלובן העין צהבת, טחול מוגדל לעתים קרובות, לעתים רחוקות - בכבד.

הנוכחות של אנמיה, נויטרופניה טסיות דם ובזקנה היא הבסיס לעצם חזה חובה. לנקב כדי להבהיר את האבחנה.

При B₁₂-אנמיה מחוסר בpunctate sternal חשף גירוי חריף של נבט אדום, תאים גדולים מצאו כמו אדום, וכרוב גרעיניים. צורה מוזרה גרעינית תא אדום, עם הליבה, בשר טחון שדומה ל, מאופיין בהבדל בעיתוי ההבשלה של הגרעין וציטופלסמה. תאים אלה נקראים megaloblasts.

דומיננטיות של basophilic sternal punctate וmegaloblasts צבעוני נחשב מח עצם "כחול", הוא מצביע על צורה חמורה של אנמיה, והשכיחות של megaloblasts oxyphilic - כמח "אדום" עצם, המציין את תחילת המחלה או כדי להפוך אותו קל יותר ליצור. זה היה בעבר חשב, megaloblasts מראה ש-- סימן של חזרה לhematopoiesis העוברי. לאחרונה, זה כבר הוכיח בשיטות מחקר המודרניות של רדיונוקלידים, megaloblasts שאם B₁₂-אנמיה מחוסר אינו מיוחד, אוכלוסיית תא מחלף, מאז בנוכחות Methylcobalamin הם פונים לכמה שעות בerythrokaryocytes הרגילה. זה אומר, כי זריקה אחת של cyanocobalamin או נגזרותיו יכולה להפוך את התמונה הצורנית של מח העצם. לנקב sternal במקרה זה אינו מאפשר אבחנה נכונה, מופיע בreticulocytes הדם ההיקפי.

אבחון של חוסר cyanocobalamin

הגדול טעויות באבחון של ויטמין B₁₂-אנמיה מחוסר בשל העובדה, שלפני הבדיקה במטופל המטולוג או רופא מקבלת זריקות אחד או יותר מcyanocobalamin (נגזרים). הבדיקה של חולים אלה חשפה trehrostkovaya cytopenia, splenomegaly, היפרבילירובינמיה על ידי הגדלת שברים עקיפים ותכולה גבוהה של reticulocytes, עקב כניסתה של cyanocobalamin (נגזרים). המטולוג לעתים קרובות רואה תופעות הללו כביטויים של אנמיה המוליטית. כאשר לנקב sternal במקרה זה חשף גירוי וחוסר חד של megaloblasts נבט אדום. מבחן קומבס ישיר הוא שלילי באותו הזמן, אבל תגובת המכונה-haemagglutination רגיש יותר עשויה להיות חיובית, שכן הוא לא חיובי רק עם אנמיה המוליטית אוטואימונית, ואם B₁₂-אנמיה מחוסר.

כל התכונות הללו הם הבסיס לאבחנה שגויה בחולים עם אנמיה המוליטית אוטואימונית, או שילוב שלה עם תרומבוציטופניה אוטואימוניות- או נויטרופניה. לעתים קרובות, חולים אלה להתחיל לרפא פרדניזולון, נותן בB₁₂-אנמיה מחוסר השפעה זמנית קטנה, זה גורם לירידה בקריסה של תאי בעלי הגרעין של מח העצם. בהקשר זה, הוא הגדלת מספר reticulocytes, טחול מופחת.

כמה זמן לאחר ביטול פרדניזון הישנות של המחלה. חולים, שכבר אובחן עם אנמיה המוליטית אוטואימונית, הישנות נחשבת החרפת המוליזה אוטואימוניות, אשר כרוך בשאלת כריתת הטחול, שהוא יעיל בהחמרות של אנמיה המוליטית אוטואימונית ובהחלט לא מוצג בB₁₂-אנמיה מחוסר. אנמיה המוליטית אוטואימונית לעתים קרובות אבחנה היא לשים חולים צעירים, כי זה נחשב ל, B ש₁₂-אנמיה מחוסר מתרחש בעיקר בקשישים וסנילי. באמת, 60 בני 70 שנים, זה כבר ממוצע של אחת ל100-200 אנשים, בילדים בגילים משנה ל 10 שנים - אחד על 10000, במבוגרים בגילי 30-40 שנים - אחד על 5000. עם זאת, המגמה האחרונה לקראת הופעתה של B₁₂-אנמיה מחוסר בגיל צעיר. חולים כאלה הם קשים במיוחד כדי להפוך את אבחנה נכונה.

מטרה של הטיפול cyanocobalamin (נגזרותיו) ללא מחקר המטולוגיות מיוחד היא טעות ברוטו. לא פחות טעות - מחסור cobalamin מינוי זה, חומצת פולית, ש, כפי שצוין לעיל, יכול להוביל להתפתחות של myelosis רכבל. חוץ מזה, תחת השפעה של חומצה פולית עשויים באופן זמני נעלמים מח megaloblasts, להעלות את רמת reticulocytes, והתוצאה הוא שאי אפשר לעשות אבחנה נכונה. יש לזכור, חומצה פולית היא הכנות מולטי ויטמין שונה. לפיכך, חולים עם אופי הקצאת אנמיה לא מוסברת הם לא להיות. באותה המידה זה חל גם על מינויו של כבד גלם.

לאבחן מחסור cobalamin בגוף מאפשר שיטות מיקרוביולוגיות לקביעת התוכן שלה בסרום הדם. הצמיחה של מספר מיקרואורגניזמים coli Escerichia, gracilis Euglena, leischmanis Lactobacilus תלוי בכמות של Methylcobalamin הסרום. חוץ מזה, לשיטות radioimmunoassay הגדרת שימושה של חקירה. תוכן סרום רגיל של Methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. כאשר רמה של מחסור בויטמין בסרום מצטמצמת 10-150 pg / ml.

כדי לקבוע את ספיגת cobalamin השתמשה בשיטות חקירה של רדיונוקלידים. cyanocobalamin משומש, שכותרתו עם קובלט רדיואקטיביים. מידת הספיגה נקבעה גם על ידי הרדיואקטיביות של צואה לאחר נטילת ויטמין, או על ידי שילוב של ויטמין A שכותרתו בכבד, או על חשבון הרדיואקטיביות הכוללת של הגוף.

זה נעשה שימוש נרחב שיטת שילינג, המרכיב את הצעדים של, שהמטופל נותן ויטמין הכותרת, ולאחר מכן הוזרק לגוף 1000 ויטמין nonradioactive מיקרוגרם. בדרך כלל יותר 10 % ממשל של ויטמין רדיואקטיבי צריך לעמוד בשתן. תת ספיג של רדיואקטיביות שתן ויטמין לא ניתן לצפות. במקרה זה, לחשוב על ההפרה או ההפרשה של גורם מהותי, או ספיגה במעיים של ויטמין. במקרה של הפרה של הפרשת הגורם מהותי במבוא של גופו עם הוויטמין בצורה של תרכיז מוביל לנורמליזציה של צריכת ויטמין, בניגוד לספיגה במעי של גורם מהותי להתרכז הצריכה אינה נותנת כוח.

לאבחנה של מחסור cobalamin בגוף משמש שיטה לקביעת חומצת שתן methylmalonic. המחקר מומלץ לאחר נטילה ולין.

בכל המקרים, מחסור cobalamin צריך להיות מחוץ פלישה שרשור רחב. לפעמים השרפרף מזוהה עם השאריות strobill, ביצים טפילות מצאו.