КОРАКСАН

Material actiu: Ivabradin
Quan ATH: C01EB17
CCF: Fàrmac antianginós. Селективный ингибитор If-каналов синусового узла
ICD-10 codis (testimoni): I20
Quan CSF: 01.12.06
Fabricant: Les Laboratoires Servier (França)

Forma de dosificació, composició i embalatge

Píndoles, recobert color rosat-taronja, Oval, lenticular, с насечками с двух боковых сторон и гравировкой на двух сторонах (en un costat – logo de la companyia, un altre – цифра “5”).

Excipients: lactosa monohidrat, estearat de magnesi, midó de blat de moro, maltodextrina, Sílice col·loïdal anhidra, gipromelloza, Diòxid de titani (E171), Macrogol 6000, glicerol, òxid de ferro groc (E172), vermell d'òxid de ferro (E172).

14 Ordinador personal. – ampolles (1) – paquets de cartró.
14 Ordinador personal. – ampolles (2) – paquets de cartró.
14 Ordinador personal. – ampolles (4) – paquets de cartró.

Píndoles, recobert color rosat-taronja, треугольные, с гравировкой на двух сторонах (en un costat – logo de la companyia, un altre – число “7.5”).

Excipients: lactosa monohidrat, estearat de magnesi, midó de blat de moro, maltodextrina, Sílice col·loïdal anhidra, gipromelloza, Diòxid de titani (E171), Macrogol 6000, glicerol, òxid de ferro groc (E172), vermell d'òxid de ferro (E172).

14 Ordinador personal. – ampolles (1) – paquets de cartró.
14 Ordinador personal. – ampolles (2) – paquets de cartró.
14 Ordinador personal. – ampolles (4) – paquets de cartró.

Accions farmacològiques

Fàrmac antianginós. Механизм действия заключается в селективном и специфическом ингибировании If каналов синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующих ЧСС.

Влияние на сердечную деятельность специфично для синусового узла, не затрагивает время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, а также сократительную способность миокарда. Процессы реполяризации желудочков остаются без изменения.

Ивабрадин также может взаимодействовать с Ihканалами сетчатки глаза, сходными с If каналами сердца, участвующими в возникновении временного изменения системы зрительного восприятия за счет изменения реакции сетчатки на яркие световые стимулы.

При провоцирующих обстоятельствах (per exemple,, быстрая смена яркости) частичное ингибирование Ih каналов ивабрадином вызывает так называемый феномен изменения световосприятия (fotopsia). Для фотопсии характерно проходящее изменение яркости в ограниченной области зрительного поля.

Основной фармакологической особенностью ивабрадина является его способность дозозависимого снижения ЧСС. Анализ зависимости величины снижения ЧСС от дозы препарата проводился при постепенном увеличении дозы ивабрадина до 20 mg 2 раза/сут и выявил тенденцию к достижению эффекта плато (отсутствие нарастания терапевтического эффекта), что снижает риск развития тяжелой, плохо переносимой брадикардии (HR menys 40 u. / min).

При назначении препарата в рекомендуемых дозах урежение ЧСС составляет примерно 10 уд./мин в покое и при физической нагрузке. В результате снижается работа сердца и уменьшается потребность миокарда в кислороде.

Ивабрадин не влияет на внутрисердечную проводимость, сократимость (не вызывает отрицательный инотропный эффект) или процесс реполяризации желудочков. В клинических электрофизиологических исследованиях ивабрадин не оказывал влияния на время проведения импульсов по предсердно-желудочковым или внутрижелудочковым проводящим путям, а также на скорректированные интервалы QT. В специальных исследованиях с участием более 100 пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 30-45%) было продемонстрировано, что ивабрадин не влияет на сократимость миокарда.

Антиангинальная и антиишемическая эффективность ивабрадина была продемонстрирована в 4 двойных слепых, рандомизированных исследованиях (2 плацебо-контролируемых исследования и 2 сравнительных исследования с атенололом и амлодипином). В этих исследованиях участвовало 3222 пациента с хронической стабильной стенокардией, dels quals 2168 получали ивабрадин.

Establert, что ивабрадин в дозе 5 mg 2 раза/сут оказывал благоприятное влияние на все показатели нагрузочных проб уже через 3-4 недели терапии. Эффективность была подтверждена и для дозы 7.5 mg 2 vegades / dia. En particular, дополнительный эффект при увеличении дозы с 5 mg 7.5 mg 2 раза/сут был установлен в сравнительном исследовании с атенололом. Время выполнения физической нагрузки увеличилось примерно на 1 мин уже через 1 месяц применения ивабрадина в дозе 5 mg 2 vegades / dia, при этом после дополнительного 3-месячного приема ивабрадина в дозе 7.5 mg 2 раза/сут отмечен дальнейший прирост этого показателя на 25 segon. В данном исследовании антиангинальная и антиишемическая эффективность ивабрадина подтверждалась и для пациентов в возрасте 65 i majors. Эффективность ивабрадина при применении в дозах 5 mg 7.5 mg 2 раза/сут отмечалась в указанных исследованиях в отношении всех показателей нагрузочных проб (общая продолжительность физической нагрузки, время до лимитирующего приступа стенокардии, время до начала приступа стенокардии и время до развития депрессии сегмента ST на 1 мм ниже изолинии), а также сопровождалась уменьшением частоты развития приступов стенокардии примерно на 70%. Режим дозирования с применением ивабрадина 2 раза/сут позволял обеспечить равную эффективность на протяжении 24 no.

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 725 пациентов не показало какой-либо дополнительной эффективности ивабрадина при присоединении к максимальной дозе амлодипина на спаде терапевтической активности (mitjançant 12 hores després de la ingestió), в то время как на пике активности (mitjançant 3-4 hores després de la ingestió) дополнительная эффективность ивабрадина была доказана. В исследованиях клинической эффективности препарата эффекты ивабрадина полностью сохранялись на протяжении 3- и 4-месячных периодов лечения. Во время лечения признаки развития фармакологической толерантности отсутствовали, а после прекращения лечения синдрома отмены не отмечалось. Антиангинальные и антиишемические эффекты ивабрадина были связаны с дозозависимым снижением ЧСС, а также со значительным уменьшением рабочего произведения (ЧСС × систолическое АД), причем как в покое, так и при физической нагрузке. Влияние на величину АД и ОПСС было незначительным и клинически не выраженным.

Устойчивое снижение ЧСС было продемонстрировано у пациентов, принимающих ивабрадин как минимум в течение 1 any (n=713). Никакого влияния на метаболизм глюкозы или липидов при этом не наблюдалось.

En pacients amb diabetis (n=457) ивабрадин демонстрирует эффективность и безопасность, как и у других, сопоставимых по численности, групп пациентов.

Farmacocinètica

Фармакокинетика ивабрадина является линейной при дозах от 0.5 a 24 mg.

Ивабрадин очень хорошо растворяется в воде (>10 mg / ml). Молекула ивабрадина представляется собой S-энантиомер с отсутствием биоконверсии (по данным исследований in vivo). Establert, что у человека основным активным метаболитом препарата является N-десметилированное производное ивабрадина.

Absorció

После приема препарата внутрь ивабрадин быстро высвобождается из таблеток, а затем быстро и практически полностью абсорбируется из ЖКТ.

C_màx els nivells plasmàtics assolits després 1.5 ч после приема внутрь натощак. La biodisponibilitat és aproximadament 40%, что обусловлено эффектом “primer passi” a través del fetge.

Прием пищи увеличивает время абсорбции приблизительно на 1 ч и повышает концентрацию в плазме крови с 20% a 30%. Для уменьшения межиндивидуальной вариабельности препарат рекомендуется принимать во время еды.

Distribució

Связывание с белками плазмы крови составляет примерно 70%.V_d és sobre 100 l. C_ss^màxв плазме крови после длительного применения в рекомендуемой дозе по 5 mg 2 раза/сут составляет приблизительно 22 ng / ml (CV=29%). Mitjana C_ss en el plasma és 10 ng / ml.

Metabolisme

Ивабрадин в значительной степени метаболизируется в печени и кишечнике путем окисления в присутствии изофермента CYP3А4. Основным активным метаболитом является N-десметилированное производное (S18982), его часть составляет 40% дозы исходного соединения и характеризуется аналогичными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Метаболизм активного метаболита ивабрадина также происходит в присутствии CYP3A4.

Ивабрадин обладает низким сродством к CYP3A4, при этом каких-либо признаков индукции или ингибирования фермента не отмечается. В связи с этим маловероятно, что ивабрадин изменяет метаболизм или концентрации субстратов CYP3A4 в плазме крови. D'altra banda, комбинированное применение сильных ингибиторов или индукторов изоферментов системы цитохрома Р450 может значительно повлиять на концентрации ивабрадина в плазме крови.

Deducció

T_1/2 ивабрадина составляет в среднем приблизительно 2 no (70-75% AUC) и эффективный T_1/2 és 11 no. Liquidació total – sobre 400 ml / min, почечный – sobre 70 ml / min. Выведение метаболитов и незначительных количеств неизмененного вещества происходит с одинаковой скоростью почками и через ЖКТ. Sobre 4% принятой внутрь дозы выводится с мочой.

Farmacocinètica en situacions clíniques especials

Такие фармакокинетические параметры как AUC и величина С_màx в плазме крови не имели существенных различий у пациентов старше 65 anys, major 75 лет и общей популяции.

Влияние почечной недостаточности (при КК от 15 a 60 ml / min) на кинетику ивабрадина минимально.

У пациентов с легкой степенью печеночной недостаточности (5-7 punts en l'escala Child-Pugh) AUC ивабрадина и его активного метаболита на 20% millor, чем при нормальной функции печени.

Количество данных для пациентов с умеренной (7-9 punts en l'escala Child-Pugh) печеночной недостаточностью не позволяет сделать заключение о применении ивабрадина у данной группы пациентов. Клинические данные по применению ивабрадина у больных с тяжелой (Més 9 punts en l'escala Child-Pugh) печеночной недостаточностью на данный момент отсутствуют.

Взаимосвязь между фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами

Анализ взаимосвязи между фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами позволил установить, что урежение ЧСС имеет прямую пропорциональную зависимость от увеличения в плазме крови концентраций ивабрадина и активного метаболита S18982 при уровнях дозирования вплоть до 15-20 mg 2 vegades / dia. При применении препарата в более высоких дозах замедление сердечного ритма не имеет пропорциональной зависимости с концентрациями ивабрадина в плазме крови и характеризуется тенденцией к достижению эффекта плато. Высокий уровень концентрации ивабрадина, которого можно достичь при комбинации препарата с сильными ингибиторами CYP3A4, могут приводить к выраженному снижению ЧСС, однако этот риск снижается при комбинации с умеренными ингибиторами CYP3A4.

Testimoni

— лечение стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом при непереносимости или противопоказаниях к применению бета-адреноблокаторов.

Règim de dosificació

Терапия препаратом Кораксан^® рекомендована в качестве альтернативной для симптоматического лечения стабильной стенокардии у больных с нормальным синусовым ритмом при непереносимости или противопоказаниях к применению бета-адреноблокаторов.

Таблетки Кораксана^® предназначены для приема внутрь 2 раза/сут утром и вечером во время еды.

Средняя рекомендуемая начальная доза препарата Кораксан^® és 10 mg / dia (1 llengüeta. 5 mg 2 vegades / dia). В зависимости от терапевтического эффекта через 3–4 недели применения препарата доза может быть повышена до 15 mg / dia (1 llengüeta. 7.5 mg 2 vegades / dia).

Если на фоне терапии величина ЧСС снижается до значений менее 50 уд./мин или у больного возникают симптомы, связанные с брадикардией (com ara marejos, усталость или артериальная гипотензия), необходимо подобрать более низкую дозу препарата. Если при снижении дозы Кораксана^® величина ЧСС не нормализуется и остается на уровне менее 50 u. / min, el fàrmac ha d'interrompre.

Применение Кораксана^® en pacients 75 i majors изучалось у ограниченного количества пациентов, поэтому для данной возрастной группы рекомендуется начинать лечение с начальной дозы 2.5 mg (1/2 llengüeta. per 5 mg) 2 vegades / dia. В дальнейшем возможно увеличение суточной дозы в зависимости от состояния пациента.

En пациентов с нарушениями функции почек при CC > 15 ml / min рекомендуется обычный режим дозирования.

Из-за недостатка клинических данных при CC < 15 ml / min препарат следует назначать с осторожностью.

Не требуется какого-либо изменения режима дозирования препарата при легкой печеночной недостаточности. Следует соблюдать осторожность при умеренной печеночной недостаточности. En insuficiència hepàtica greu прием препарата противопоказан, поскольку у данной группы пациентов исследования не проводились.

Efecte col·lateral

При изучении Кораксана^® в клинических исследованиях II-III фазы было обследовано приблизительно 5000 pacients. Кораксан^® получали более 2900 pacients.

Per part de l'òrgan de la visió: A Quin (>1/10) – феномен изменения световосприятия (fotopsia), отмечался у 14.5% пациентов и описывался как проходящее изменение яркости в ограниченной зоне зрительного поля. Generalment, подобные явления инициировались резким изменением интенсивности освещения. Principalment, фотопсия появлялась в первые 2 месяца лечения с последующим повторением и имела слабо или умеренно выраженную интенсивность. Появление фотопсии прекращалось как после завершения терапии, Així, En la majoria dels casos (77.5%), и в период ее проведения. Только у 1% пациентов появление фотопсии явилось причиной отказа от лечения или изменения обычного распорядка дня. A Quin (>1/100, <1/10) – visió borrosa.

Sistema cardiovascular: sovint (>1/100, <1/10) – bradicàrdia (3.3% pacients, особенно в первые 2-3 мес терапии; en 0.5% пациентов развивалась тяжелая брадикардия с ЧСС ниже или эквивалентной 40 u. / min), Grau de bloqueig AV m, extrasístoles ventriculars; algunes vegades (>1/1000, <1/100) – batec del cor, наджелудочковая экстрасистолия. Нижеперечисленные состояния, выявленные в процессе клинических исследований, возникали с одинаковой частотой как в группе пациентов, получающих ивабрадин, так и в группе сравнения, что предполагает связь с заболеванием как таковым, а не с приемом ивабрадина: синусовая аритмия, angina inestable, deteriorament de les carícies actuals, fibril·lació auricular, isquèmia miocardíaca, инфаркт миокарда и желудочковая тахикардия.

Des del sistema digestiu: algunes vegades (>1/1000, <1/100) – nàusea, restrenyiment, diarrea.

Des del cos com un tot: sovint (>1/100, <1/10) – mal de cap (особенно в первый месяц терапии), mareig, возможно связанное с брадикардией; algunes vegades (>1/1000, <1/100) – головокружение, dispnea, rampes musculars.

A partir dels paràmetres de laboratori: algunes vegades(>1/1000, <1/100) – гиперурикемия, eozinofilija, повышение уровня креатинина в плазме крови.

Contraindicacions

— ЧСС в покое ниже 60 u. / min (abans del tractament);

- Shock cardiogènic;

- Infart agut de miocardi;

- Hipotensió severa (PA sistòlica per sota 90 mmHg. и диастолическое АД ниже 50 mmHg.);

- Insuficiència hepàtica greu (Més 9 punts en l'escala Child-Pugh);

- SSS;

- Sinoatrialynaya bloqueig;

— хроническая сердечная недостаточность III и IV функционального класса по классификации NYHA (из-за отсутствия достаточного количества клинических данных);

— наличие искусственного водителя ритма;

- Angina inestable;

— AV-блокада III степени;

— одновременное применение с сильными ингибиторами CYP3А4, такими как противогрибковые средства группы азолов (ketoconazol, itraconazol), антибиотиками из группы макролидов (claritromicina, эритромицин для приема внутрь, josamicina, telitromicina), ингибиторы ВИЧ-протеаз (El nelfinavir, ritonavir) и нефазодон;

— повышенная чувствительность к ивабрадину или любому компоненту препарата.

Embaràs i lactància

Кораксан^® contraindicat durant l'embaràs. На данный момент отсутствуют какие-либо данные, относящиеся к применению Кораксана^® en dones embarassades. A experimental investigació на репродуктивную функцию у животных были продемонстрированы эмбриотоксичные и тератогенные эффекты препарата. Потенциальный риск влияния на репродуктивную функцию у человека не установлен.

A experimental investigació trobat, что ивабрадин выделяется с грудным молоком. В этой связи применение Кораксана^® lactància (alletament) contraindicat.

Precaucions

Кораксан^® не эффективен для лечения или профилактики сердечных аритмий. Его эффективность падает на фоне развития тахиаритмии (per exemple,, желудочковой или наджелудочковой тахикардии).

Кораксан^® не рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) или другими типами аритмий, связанных с функцией синусового узла.

При терапии Кораксаном^® рекомендуется проводить регулярный контроль состояния пациента на предмет развития фибрилляции предсердий (пароксизмальной или постоянной). При клинических показаниях (per exemple,, при осложненной стенокардии, выраженном сердцебиении, Arítmia) следует регулярно контролировать ЭКГ.

Кораксан^® не рекомендуют назначать пациентам с АV-блокадой II степени.

Применение Кораксана^® совместно с блокаторами кальциевых каналов, замедляющих ЧСС (верапамил или дилтиазем), не рекомендовано.

При применении Кораксана^® с нитратами, блокаторами кальциевых каналов — производными дигидропиридинового ряда (такими как амлодипин) никакого влияния на безопасность и эффективность терапии выявлено не было.

Перед назначением Кораксана^® пациент должен быть обследован на наличие хронической сердечной недостаточности. При наличии хронической сердечной недостаточности III и IV функционального класса по классификация NYHA Кораксан^® противопоказан из-за отсутствия достаточных данных об эффективности и безопасности применения препарата. Из-за недостаточного количества обследованных пациентов препарат следует назначать с осторожностью при асимптоматической дисфункции левого желудочка и при хронической сердечной недостаточности II функционального класса по классификации NYHA.

Не рекомендуется назначать препарат сразу после перенесенного инсульта, tk. отсутствуют данные по его применению в данный период.

Кораксан^® действует на функцию сетчатки глаза. В настоящее время нет каких-либо доказательств токсичного действия ивабрадина на сетчатку, и последствия длительного применения Кораксана^® в отношении сетчатки на сегодняшний день не известны. При возникновении не описанных в инструкции нарушений зрительных функций необходимо рассмотреть вопрос о прекращении приема Кораксана^®. Препарат следует принимать с осторожностью пациентам с пигментной дегенерацией сетчатки.

В состав препарата входит лактоза, поэтому пациентам с непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы или нарушением всасывания глюкозы и галактозы прием препарата Кораксан^® no recomanat.

Из-за недостаточного количества клинических данных Кораксан^® следует назначать с осторожностью пациентам с мягкой и умеренной степенью артериальной гипотензии.

При употреблении грейпфрутового сока на фоне применения Кораксана^® отмечалось повышение концентрации ивабрадина в крови в 2 vegades. В период терапии ивабрадином прием грейпфрутового сока и препаратов зверобоя продырявленного должен быть сведен до минимума.

Нет доказательств риска развития брадикардии на фоне приема Кораксана^® при восстановлении синусового ритма во время фармакологической кардиоверсии. No obstant, из-за отсутствия достаточного количества данных при возможности следует отсрочить кардиоверсию, а прием Кораксана^® следует прекратить за 24 ч до ее проведения.

Utilització a Pediatria

Препарат Кораксан^® не рекомендуется применять у nens i adolescents menors de 18 anys, поскольку эффективность и безопасность его применения у данной возрастной группы не изучалась.

Efectes sobre la capacitat per conduir vehicles i mecanismes de gestió

S'ha demostrat, что в основном применение Кораксана^® не влияет на способность к управлению автомобилем, но в связи с возможностью появления фотопсии пациенту следует проявлять осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, que requereix una alta taxa de reaccions psicomotrius.

Sobredosi

Els símptomes: тяжелая продолжительная брадикардия, плохо переносимая пациентами.

Tractament: тяжелой брадикардии должно быть симптоматическим и проводиться в специализированных отделениях. В случае развития брадикардии в сочетании с неблагоприятными изменениями показателей гемодинамики показано симптоматическое лечение с в/в введением бета-адреномиметиков (Isoprenalina). При необходимости следует рассмотреть возможность временной установки искусственного водителя ритма.

Interaccions Amb La Drogues

При совместном применении с препаратом Кораксан^® drogues, увеличивающих интервал QT (quinidina, disopiramida, бепридил, sotalol, ибутилид, L'amiodarona, pimozid, зипрасидон, sertindol, mefloxin, galofantrin, pentamidina, cisaprida, эритромицин в/в), возможно усиление урежения ЧСС, поэтому при необходимости совместного назначения следует проводить тщательный контроль состояния сердечно-сосудистой системы (такие комбинации не рекомендуются).

Ивабрадин метаболизируется в печени изоферментом CYP3A4 и является очень слабым ингибитором данного изофермента. Ивабрадин не оказывает существенного влияния на метаболизм и концентрацию в плазме крови других субстратов изофермента CYP3A4. В то же время ингибиторы и индукторы изофермента CYP3A4 вступают во взаимодействие с ивабрадином и влияют на его метаболизм и фармакокинетические свойства. Es va trobar, что ингибиторы изофермента CYP3A4 повышают, а индукторы изофермента CYP3A4 уменьшают концентрацию ивабрадина в плазме. Повышение концентрации ивабрадина в плазме крови повышает риск развития выраженной брадикардии.

Одновременное применение с сильными ингибиторами изоферментов системы цитохрома P450, такими как противогрибковые средства группы азолов (ketoconazol 200 mg 1 temps / dia), itraconazol), антибиотики макролиды (claritromicina, эритромицин пероральный, josamicina /1 g 2 раза/сут/, telitromicina), inhibidors de la proteasa del VIH (El nelfinavir, ritonavir), нефазодон повышают средние концентрации ивабрадина в плазме крови в 7-8 temps (такие комбинации противопоказаны).

Комбинированное применение ивабрадина и средств, урежающих ЧСС, дилтиазема или верапамила хорошо переносилось пациентами и сопровождалось повышением концентрации ивабрадина в 2-3 vegades, при этом дополнительное урежение ЧСС составляло примерно 5 u. / min (No es recomana aquesta combinació).

Одновременное применение Кораксана^® и ингибиторов CYP3A4 умеренного действия (per exemple,, fluconazol) может привести к значительному урежению ЧСС (прием Кораксана^® començar amb una dosi de 2.5 mg 2 vegades / dia, а при ЧСС менее 60 уд./мин необходим тщательный врачебный контроль.

Индукторы CYP3A4, такие как рифампицин, barbitúrics, фенитоин и растительные препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), при совместном применении с Кораксаном^® могут привести к снижению концентрации в крови и активности ивабрадина и потребовать применения препарата в более высокой дозе.

При совместном применении было продемонстрировано отсутствие клинически выраженного эффекта на фармакодинамику и фармакокинетику ивабрадина следующих лекарственных средств: inhibidors de la bomba de protons (omeprazol, lansoprazol), ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (сильденафил), ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (simvastatina), bloquejadors dels canals del calci – производных дигидропиридинового ряда (amlodipina, лацидипин), дигоксина и варфарина. Veient, что ивабрадин не оказывает клинически выраженного эффекта на фармакокинетику симвастатина, amlodipina, лацидипина, фармакокинетику и фармакодинамику дигоксина, варфарина и на фармакодинамику ацетилсалициловой кислоты.

В пилотном исследовании III фазы применение указанных ниже лекарственных средств не имело специальных ограничений, в связи с чем они могут назначаться в комбинации с ивабрадином без особых мер предосторожности: Inhibidors de l'ECA, Antagonistes de receptors angiotensina II, Diürètic, нитраты короткого и пролонгированного действия, HMG-CoA reductasa, fibrats, ингибиторы протонового насоса, hipoglucemiants orals, ацетилсалициловая кислота и других антитромботические средства.

Condicions de subministrament de les farmàcies

La preparació està disponible amb recepta mèdica.

Condicions i termes

El medicament s'ha de mantenir fora de l'abast dels nens. No requereix condicions especials de conservació. Durada – 3 any. No utilitzar després de la data de caducitat, en el paquet.