NovoSeven

Vật liệu hoạt động: Eptakog alpha
Khi ATH: B02BD08
CCF: Yếu tố VIIa ma túy máu đông máu
ICD-10 mã (lời khai): D66, D67, (D) 42.4, (D) 42.5, TUYẾN ĐƯỜNG D69
Khi CSF: 20.01.06
Nhà chế tạo: Novo Nordisk A / S (Đan Mạch)

Hình thức dược phẩm, thành phần và bao bì

Valium cho thuốc của một giải pháp cho / trong trắng, đồng tính.

Tá dược: natri clorua, Canxi clorua dihydrate, glicilglicin, polysorbate 80, mannitol, nitơ (để điền vào void khối lượng chai).

* 1 CUD tương ứng với 1000 ME (Đơn vị quốc tế).

Hòa tan: nước d / và.

Chai thủy tinh không màu (1) cùng với các dung môi (FL.), bộ chuyển đổi lọ, dùng một lần bằng polypropylene ống tiêm cho chăn nuôi và giới thiệu, Hệ thống truyền, tiếp, băng vệ sinh dựa trên (2 PC.) – gói các tông.

Tác dụng dược lý

Yếu tố VIIa đông máu tái tổ hợp, khối lượng tương đương với xấp xỉ 50000 Dalton, Các kết quả về mặt di truyền được thiết kế từ các tế bào thận Hamster. Cơ chế hoạt động của việc chuẩn bị là liên kết yếu tố VIIa với phát hành do yếu tố mô. Kết quả là khu phức hợp kích hoạt yếu tố IX với sự hình thành của các yếu tố hoạt động của IHa và X factor với sự hình thành của các yếu tố hoạt động Hà, dẫn đến sự biến đổi chính của một số lượng nhỏ của protrombina ở trombin. Thrombin kích hoạt tiểu cầu và các yếu tố V và VIII vào vùng chấn thương và bởi fibrinoguena ở fibrin cung cấp giáo dục Hemostatic cắm.

Ở liều điều trị, thuốc NovoSèven^® trực tiếp, độc lập với mô yếu tố, kích hoạt các yếu tố X trên bề mặt được kích hoạt tiểu cầu, bản địa hóa trong khu vực thiệt hại. Điều này dẫn đến sự hình thành của protrombina 821-828 với số lượng lớn không phân biệt mô yếu tố. Như vậy, farmakodinamiceski ảnh hưởng của yếu tố VIIa là tăng cường giáo dục địa phương yếu tố Hà, Thrombin và fibrin.

Về lý thuyết các rủi ro không thể hoàn toàn loại bỏ hệ thống kích hoạt đông máu ở bệnh nhân, đau khổ từ bệnh, thuận lợi cho sự phát triển của hội chứng đông máu mạch phổ biến.

Dược

Dể băng huyết ức chế một và b

Bằng cách sử dụng phương pháp xác định các hoạt động của các yếu tố đông máu VII, Các thuộc tính pharmacokinetic của ma túy NovoSèven^® nghiên cứu 25 trường hợp bên ngoài chảy máu và 5 Các trường hợp chảy máu.

Koagulâcionnaâ đã là phân tích hoạt động của các yếu tố VII trong huyết tương trước và trong thời gian 24 h sau khi NovoSèven^®.

Pharmacokinetics của ma túy NovoSèven^® Khi một đơn liều của 17.5, 35 và 70 microgram cho mỗi kg trọng lượng cơ thể là tuyến tính trong tự nhiên. Trung bình là rõ ràng V_đ ở trạng thái cân bằng và giai đoạn nuôi amounted đến 106 và 122 mL/kg cho trung bình hôn các điều kiện bên ngoài chảy máu và 103 và 121 mL/kg trong trường hợp chảy máu.

Giải phóng mặt bằng trung bình trong hai nhóm lên tới 31.0 ml/h x kg 32.6 ml/h x kg, tương ứng. Bài tiết của thuốc thảo luận bằng cách sử dụng thời gian trung bình chi tiêu trong huyết tương và T_1/2, mà cho phù hợp thực hiện 3.44 và h 2.89 không (Trung bình) Đối với các điều kiện bên ngoài chảy máu và 2.97 và 2.3 h trong trường hợp chảy máu. Phục hồi trung bình huyết tương lên tới 45.6% ở những bệnh nhân ở bên ngoài chảy máu và 43.5% ở những bệnh nhân trong thời gian chảy máu.

Yếu tố VII thiếu hụt

Pharmacokinetics của ma túy NovoSèven^® Khi một đơn liều của 15 và 30 microgram cho mỗi kg trọng lượng cơ thể không có sự khác biệt đáng kể trên tham số dozonezavisimym: Tổng klirensu (70.8-79.1 ml/h x kg), V_đ ở trạng thái cân bằng (280-290 ml / kg), thời gian trung bình chi tiêu trong huyết tương (3.74-3.8 không) và T_1/2 (2.82 – 3.11 không). Lệ thu hồi tại vivo plasma, Trung bình là khoảng 20%.

Trombasteniâ Glancmana

Pharmacokinetics của ma túy NovoSèven^® ở những bệnh nhân với trombasteniej Glancmana không nghiên cứu, nhưng nó được giả định, nó là tương tự như pharmacokinetics của thuốc này ở bệnh nhân hemophilia một và b.

Lời khai

Để cầm máu và ngăn chặn sự phát triển của họ khi thực hiện các biện pháp can thiệp phẫu thuật và thủ tục xâm lấn ở các bệnh nhân với bệnh lý sau:

-di truyền dể băng huyết với thuốc ức chế titres của đông máu nhiều yếu tố VIII hoặc IX 5 BỞI (Đơn vị Bethesda);

-dể băng huyết di truyền với các phản ứng miễn dịch dự kiến giới thiệu của các yếu tố VIII hoặc yếu tố IX dựa trên anamnesis;

-mua lại dể băng huyết;

-yếu tố bẩm sinh thiếu hụt VII;

trombasteniej-Glancmana sự hiện diện của kháng thể kháng glikoproteinam IIb-IIIa và refrakternost′û (trong hiện tại hoặc trong quá khứ) để tiểu cầu transfuziâm khối lượng.

Liều dùng phác đồ điều trị

Tại dể băng huyết chất ức chế một hoặc b, dể băng huyết cũng như mua lại bắt đầu một loại thuốc NovoSèven^® Nó nên càng sớm càng tốt sau khi bắt đầu chảy máu. Loại thuốc này được giới thiệu vào / máy bay phản lực. 1 liều 90 ug / kg trọng lượng cơ thể. Thuốc nên nhập hàng 2-3 h để đạt được hemostasis. Nếu không có chỉ dẫn để tiếp tục điều trị sau khi ngừng chảy máu, khoảng thời gian giữa các wvedeniami thuốc có thể được tăng lên 4, 6, 8 hoặc 12 h cho toàn bộ thời gian điều trị theo lời khai.

Trong thời gian điều trị và khoảng thời gian giữa ma túy wvedeniami xác định bởi mức độ nghiêm trọng của chảy máu hoặc bản chất của phương pháp điều trị xâm lấn hoặc phẫu thuật.

Tại chảy máu nhẹ (bao gồm cả điều trị ngoại trú) giới thiệu đầu hiệu quả hơn thuốc NovoSèven^®. Chúng tôi khuyên bạn nên các chế độ sau dosing: 1) giới thiệu 1 đến 3 tiêm tại một liều 90 µg/kg trọng lượng cơ thể thông qua 3 không, để duy trì hiệu quả có thể được chỉ định khác 1 tiêm các loại thuốc trong một liều 90 mg / kg; 2) một tiêm đơn của thuốc ở mức 270 ug / kg trọng lượng cơ thể. Thời gian điều trị ngoại trú không vượt quá 24 không.

Tại chảy máu nặng Liều khởi đầu khuyến cáo là 90 µg/kg trọng lượng cơ thể và có thể nhập vào giai đoạn vận chuyển đến bệnh viện, nơi thường điều trị bệnh nhân này. Đề án tiếp tục điều trị phụ thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của chảy máu. Khi bắt đầu điều trị, thuốc được tiêm mỗi 2 h trước khi bắt đầu cải thiện lâm sàng. Nếu không có bằng chứng cho việc tiếp tục điều trị khoảng thời gian giữa wvedeniami chuẩn bị có thể được tăng lên đến 3 h cho 1-2 d. Sau đó, khoảng thời gian giữa wvedeniami chuẩn bị có thể được tăng lên đến 4, 6, 8 hoặc 12 h cho toàn bộ thời gian điều trị theo các chỉ dẫn. Thời gian điều trị của chảy máu nặng có thể 2-3 một tuần hoặc hơn nếu không có bằng chứng lâm sàng.

Tại xâm lấn can thiệp hay phẫu thuật chỉ cần trước khi sự can thiệp giới thiệu liều ban đầu 90 ug / kg trọng lượng cơ thể. Liều thuốc thứ hai được tiêm qua 2 không, và sau đó các loại thuốc được tiêm với khoảng 2-3 giờ trong thời gian đầu tiên 24-48 h tùy thuộc vào liên tục can thiệp và điều kiện lâm sàng của bệnh nhân. Cho các giao dịch lớn, việc điều trị tiếp tục 6-7 ngày 2-4 giờ khoảng thời gian giữa các liều lượng ứng dụng. Điều trị đối với những điều sau đây 2 khoảng thời gian tuần giữa wvedeniami chuẩn bị có thể được tăng lên đến 6-8 không. Tổng thời lượng của thuốc sau khi lớn hoạt động có thể 2-3 tuần cho đến khi việc chữa bệnh.

Tại mua lại dể băng huyết (bao gồm cả điều trị ngoại trú) Khi chảy máu bắt đầu ma túy nên được giới thiệu càng sớm càng tốt. Liều khởi đầu khuyến cáo là 90 µg/kg cơ thể trọng lượng/trong struino. Nếu cần thiết, việc áp dụng một loại thuốc NovoSèven^® có thể được lặp lại. Trong thời gian điều trị và khoảng thời gian giữa ma túy wvedeniami xác định bởi mức độ nghiêm trọng của chảy máu hoặc bản chất của thủ tục/phẫu thuật xâm lấn. Với sự ra đời của liều ban đầu phải 2-3 không. Sau khi đạt đến khoảng thời gian giữa wvedeniami Hemostatic để chuẩn bị cho toàn bộ thời gian điều trị có thể được tăng lên 4, 6, 8 hoặc 12 không.

Tại thiếu hụt bẩm sinh yếu tố VII để cầm máu và ngăn ngừa chảy máu khi thực hiện các biện pháp can thiệp phẫu thuật hoặc thủ tục xâm lấn, liều được đề nghị là 15-30 ug / kg trọng lượng cơ thể. Thuốc được tiêm mỗi 4-6 h để đạt được hemostasis. Liều lượng và tần số của TBC riêng.

Tại trombastenii Glancmana để cầm máu và ngăn ngừa chảy máu khi thực hiện các biện pháp can thiệp phẫu thuật hoặc thủ tục xâm lấn, liều được đề nghị là 90 g (80-120 g) cho mỗi kg trọng lượng cơ thể. Thuốc được tiêm mỗi 2 không (1.5-2.5 không). Để đảm bảo hemostasis mạnh mẽ yêu cầu tối thiểu 3 liều. Được giới thiệu trong/bolusnoe giới thiệu, bởi vì nhỏ giọt hiệu quả có thể từ chối. Khi trombastenii Glancmana mà không có ma túy trước đó của sự lựa chọn là trọng lượng trombocitarnaâ.

Các quy tắc để sử dụng trong việc chuẩn bị NovoSèven^®

Chăn nuôi nên được thực hiện theo các điều kiện của asepsis. Lọ với ma túy NovoSèven^® (bột sản) và dung môi (nước) Nó nên được ấm lên đến nhiệt độ phòng (nhưng không phải trên 37° c), giữ trong tay của bạn. Loại bỏ bảo vệ nắp nhựa từ chai thuốc với liofilizatom và lọ với dung môi. Nếu không có nắp hoặc ông ta mặc lỏng, chai không thể sử dụng. Xử lý cao su cắm bông băng vệ sinh với y tế rượu và để chúng khô. Loại bỏ các nhãn dán bảo vệ từ adapter chai, mà không có lấy nó ra khỏi bao bì. Đặt trên bộ điều hợp với chai nước. Không liên lạc các tip của các adapter lọ. Sau, bộ chuyển đổi sẽ mặc vào chai, loại bỏ bao bì. Càng đáp xếp pit tông ống tiêm trở lại, nhập vào không khí trong khối lượng ống tiêm, tương đương với khối lượng của chai nước. Cẩn thận vít ống tiêm để adapter trên chai nước. Nhấn pit tông, Không khí vào lọ cho đến khi, cho đến khi bạn cảm thấy sức đề kháng mạnh mẽ. Sau đó lần lượt lọ lộn ngược, hoàn toàn có thể được nước từ chai thuốc vào ống tiêm. Hủy bỏ rỗng chai bằng cách nghiêng ống tiêm chai adapter.

Tham gia các adaptor cho lọ, gắn liền với ống tiêm, Vial với liofilizatom. Giữ ống tiêm ở một vị trí hơi nghiêng. Nhập vào các nước trong chai, từ từ đẩy pit tông ống tiêm. Nước máy bay phản lực không nên được tiếp xúc trực tiếp với các chiết xuất, tk. Điều này có thể gây ra sự hình thành bọt. Từ từ xoay chai thuốc trước khi giải thể đầy đủ liofilizata. Không lắc chai, tk. Có thể hình thành bọt.

Trước khi sự ra đời của các giải pháp chuẩn bị nên kiểm tra thuốc NovoSèven^® sự hiện diện của các hạt cơ khí và màu sắc. Có sẵn trong một tập hợp các ống tiêm dùng một lần là tương thích với các giải pháp chuẩn bị, nhưng bạn không thể giữ ma túy hòa tan trong nhựa xi-lanh tiêm. Đó là khuyến cáo sử dụng ma túy NovoSèven^® ngay sau khi sinh sản.

Sự giới thiệu. Đảm bảo rằng, động cơ piston hoàn toàn ngồi vào ống tiêm trước khi, giống như kéo nó (pit tông có thể được đẩy dưới áp suất trong ống tiêm). Giữ xi lanh ở một vị trí đảo ngược (“lộn ngược”), Quay số tất cả các giải pháp chuẩn bị vào ống tiêm. Mở bù lon adapter chai với một chai có sản phẩm nào. Tại thời điểm này ma túy NovoSèven^® sẵn sàng cho việc giới thiệu. Tiếp theo phải thực hiện theo các thủ tục thông thường của giới thiệu sử dụng kèm theo hệ dung dịch pha chế. Thuốc được tiêm trong/cho một khoảng thời gian 2-5 m.

Syringe, chai adapter, chai, Hệ thống truyền, tiếp, bất kỳ số nào không sử dụng sản phẩm và vật liệu được sử dụng nên được phá hủy theo yêu cầu.

Tác dụng phụ

Dựa trên kinh nghiệm của việc sử dụng ma túy trong thực hành lâm sàng phản ứng phụ rất hiếm (<1 trên 1000 liều lượng tiêu chuẩn). Khi phân tích về bộ phận cơ thể và hệ thống của cơ quan đã được nhận theo chỉ tiêu tỷ lệ các tác dụng phụ.

Từ hệ thống đông máu: hiếm (< 1/10 000) – rối loạn đông máu (tăng mức d-dimer và coagulopathy tích lũy), tăng mức độ của prothrombin. Các trường hợp chảy máu khi đối mặt với ma túy NovoSèven^®. Kỳ vọng, đó NovoSèven^® Không gây chảy máu, Tuy nhiên đã gây ra chảy máu có thể tiếp tục trong trường hợp không đủ hoặc không đủ liều.

Hệ tim mạch: hiếm (< 1/10 000) – nhồi máu cơ tim, huyết khối venoznыy.

Từ hệ thống tiêu hóa: hiếm (< 1/10 000) – buồn nôn, tăng ALT, Phosphatase kiềm.

CNS: hiếm (< 1/10 000) – rối loạn mạch máu não, incl. não tim và não ischemia.

Phản ứng cho da liễu: phát ban trên da có thể.

Khác: hiếm (< 1/1000, > 1/10 000) – thiếu hiệu quả; hiếm (< 1/10 000) – cơn sốt, đau tại chỗ tiêm, tăng mức độ của LDH.

Tác dụng phụ, đăng ký trong nghiên cứu postmarketinogovyh

Hệ thống đông máu của máu và hệ thống tim mạch: huyết khối động mạch (nhồi máu cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ, cerebrovascular tim bệnh học và ruột) – trong đại đa số trong khuynh hướng cho sự phát triển của động mạch huyết khối (đồng thời căn bệnh, tuổi, xơ vữa động mạch); huyết khối venoznыy (tromboflebit, huyết khối tĩnh mạch sâu và biến chứng của nó – thuyên tắc phổi) – trong đa số trường hợp trong khuynh hướng cho sự phát triển của các huyết khối tĩnh mạch do sự hiện diện của yếu tố nguy cơ liên quan (đồng thời căn bệnh, sự hiện diện của các huyết khối trong lịch sử, cố định hoặc đặt ống thông tĩnh mạch sau phẫu thuật ương).

Phản ứng dị ứng: trong một số trường hợp – phản ứng quá mẫn (bao gồm phản ứng phản), sự xuất hiện của kháng thể kháng nhân tố VII sau khi sử dụng ma túy NovoSèven^® ở bệnh nhân có yếu tố thiếu hụt VII (những bệnh nhân trước đó truyền huyết tương của con người và/hoặc các yếu tố plasmatic VII, trong 2 bệnh nhân được xác định ingibiruty có hiệu lực trong ống nghiệm kháng thể). Kháng thể kháng nhân tố VII ở bệnh nhân hemophilia một và b đã được xác định. Được mô tả 1 trường hợp của angioneuroticeski đau sau khi quản trị NovoSèven^® ở một bệnh nhân với trombasteniej Glancmana.

Chống chỉ định

-quá mẫn cảm với protein ở chuột, chuột đồng hoặc bò;

- Quá mẫn cảm với thuốc.

Mang thai và cho con bú

Mang thai NovoSèven^® bổ nhiệm chỉ vào các điều kiện nghiêm ngặt. Không biết, cho dù NovoSèven^® với sự ra đời của một người phụ nữ mang thai gây thiệt hại cho bào thai hoặc gây ra sự gián đoạn của các chức năng sinh sản.

Không biết, Các chất hoạt động của các loại thuốc được bài tiết trong sữa mẹ. Do đó, nếu cần thiết, các cuộc hẹn của thuốc NovoSèven^® cho con bú nên cẩn thận.

IN nghiên cứu thực nghiệm trên động vật đã chỉ ra, mà ở/với sự ra đời của thuốc NovoSèven^® không có hiệu lực vào phát triển bào thai, tính khả năng sinh sản và sinh sản.

Thận trọng

Điều trị bằng thuốc NovoSèven^® không cần thử nghiệm phòng thí nghiệm. Liều lượng được xác định tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chảy máu và lâm sàng có hiệu lực. Nó đã được chứng minh, sau khi giới thiệu thuốc NovoSèven^® thời gian prothrombin (PV) và một romaing ACTV, Tuy nhiên, sự tương quan giữa PV và ACTV và hiệu quả lâm sàng của thuốc NovoSèven^® Không có.

Các điều kiện bệnh lý, đi kèm với một bản phát hành gia tăng của yếu tố mô (xơ vữa động mạch nghiêm trọng, những vết thương razmozžennye, huyết khuẩn nhiểm), Các ứng dụng của NovoSèven^® có thể được liên kết với một nguy cơ tiềm ẩn bớt biến chứng hay hội chứng đông máu mạch phổ biến (ICE). Điều kiện như vậy bao gồm xơ vữa động mạch nghiêm trọng, những vết thương razmozžennye, huyết khuẩn nhiểm. Bệnh nhân có nguy cơ cao hội chứng đông máu mạch phổ biến yêu cầu giám sát chặt chẽ với các phòng thí nghiệm kiểm soát.

Bởi vì việc chuẩn bị NovoSèven^® có thể chứa một lượng theo dõi chuột IgG, bò IgG và protein dư văn hóa khác (Whey protein động vật và con bò), với việc giới thiệu các loại thuốc này là có rất ít cơ hội để phát triển nhạy cảm với các protein.

Các bệnh nhân với một lịch sử lịch sử allergological yêu cầu giám sát cẩn thận.

Chảy máu nặng là thích hợp hơn để sử dụng thuốc trong bệnh viện, chuyên điều trị các dể băng huyết với thuốc ức chế đông máu yếu tố VIII hoặc IX, và nếu điều này là không thể, trong các hợp tác chặt chẽ với bác sĩ, chuyên điều trị các dể băng huyết.

Có là không có kinh nghiệm lâm sàng giới thiệu một liều duy nhất 270 µg/kg trọng lượng cơ thể của bệnh nhân lớn tuổi.

Thời gian điều trị ngoại trú không vượt quá 24 không. Nếu bạn không thể ngừng chảy máu, bắt buộc nhập viện của người bệnh. Bệnh nhân hoặc người, Chăm sóc cho họ, nên, ở cơ hội sớm nhất, thông báo cho bác sĩ hoặc bệnh viện về từng trường hợp sử dụng ma túy NovoSèven^® Ở nhà.

Ở bệnh nhân có yếu tố thiếu hụt VII nên theo dõi hoạt động VII thời gian và yếu tố prothrombin trước và sau khi giới thiệu thuốc NovoSèven^®. Nếu hoạt động của các yếu tố Viia không đạt được mức mong đợi hoặc chảy máu vẫn tiếp tục, Mặc dù việc sử dụng các loại thuốc ở liều khuyến cáo, Bạn có thể đề nghị sự hình thành các kháng thể. Trong trường hợp này, thực hiện một phân tích cho các kháng thể.

Dữ liệu về nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân điều trị thiếu hụt yếu tố VII ma túy NovoSèven^® không.

Bệnh nhân, trong đó có một nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch yêu cầu giám sát cẩn thận.

Trước khi sử dụng kiểm tra vữa trên tính minh bạch và tính sẵn sàng của các hạt. Không sử dụng sản phẩm và chất thải phải được phá hủy theo đúng yêu cầu địa phương.

Quá liều

Bệnh nhân cao tuổi (cao cấp 80 năm) nữ với yếu tố thiếu hụt VII, nhận được thuốc trong một liều, lớn hơn được đề nghị trong các 10-20 thời gian, biến chứng quan sát trombotičeskoe. Các biến chứng khác nơi quá liều không quan sát, incl. lúc cậu bé 6 tuổi với dể băng huyết với thuốc ức chế, nhận được thuốc trong một liều, lớn hơn liều được đề nghị trong 8-10 thời gian.

Tương tác thuốc

Dữ liệu về nguy cơ có thể tương tác giữa thuốc NovoSèven^® và yếu tố đông máu tập trung đang mất tích. Nó không nên được quản lý tập trung đồng thời prothrombin phức tạp (kích hoạt hoặc không kích hoạt) và NovoSèven^®.

Theo báo cáo Antifibrinolytics giảm mất máu mổ ở bệnh nhân hemophilia, đặc biệt là trong phẫu thuật và phẫu thuật chỉnh hình với mô hoạt động tiêu sợi huyết cao, ví dụ:, miệng. Kinh nghiệm của sự kết hợp của antifibrinolitikov và ma túy NovoSèven^® có hạn.

NovoSèven^® không được trộn lẫn với các giải pháp truyền hay chỉ định trong dropper.

Điều kiện cung cấp của các hiệu thuốc

Loại thuốc này được phát hành theo toa.

Điều kiện và điều khoản

Thuốc nên được bảo quản trong bao bì gốc của nó (để bảo vệ từ ánh sáng) trong tủ lạnh ở nhiệt độ từ 2° 8° c; Không làm đông lạnh. Thời hạn sử dụng trong thương mại bao bì – 3 năm.

Nó đã được chứng minh, ma túy vẫn giữ các tính chất hóa học và vật lý ở nhiệt độ 25° c cho 24 giờ sau khi pha loãng. Từ một quan điểm nhạy cảm với clo nấu chín giải pháp nên được sử dụng ngay lập tức sau khi sinh sản. Trong trường hợp đó, Nếu pha loãng sản phẩm giới thiệu không ngay lập tức, chịu trách nhiệm về thời gian thực hiện và các điều kiện lưu trữ (thông thường, Nó không phải là hơn 24 giờ ở nhiệt độ từ 2 ° đến 8 ° C.), người sử dụng chịu trách nhiệm, Ngoại trừ giống chuẩn bị trong điều kiện kiểm soát aseptic. Không lưu trữ pha loãng ma túy trong xi-lanh tiêm nhựa.