Цитологическая диагностика злокачественных новообразований серозных оболочек

Опухоли серозных оболочек могут быть первичными злокачественными (мезотелиома) и вторичными, т. е. метастатическими. В большинстве случаев при опухолях серозных оболочек появляется экссудат, в котором обнаруживаются опухолевые клетки.

Мезотелиома и состояние серозных оболочек

Мезотелиома — это первичная опухоль, исходящая из мезотелия. Встречается редко. Растет с образованием одиночного узла или большого количества мелких узелков, при этом значительная поверхность серозной оболочки может быть бугристой.

При мезотелиоме выпот, как правило, геморрагический, иногда серозный, вязкой или тягучей консистенции, быстро накапливается, что следует учитывать при постановке диагноза.

Прижизненная цитологическая диагностика мезотелиомы представляет значительные трудности, так как в экссудате выявляются элементы эпителиального и соединительнотканного роста с различной степенью атипии.

Согласно международной классификации ВОЗ, выделяют преимущественно эпителиоподобную, фиброзную и смешанную формы злокачественной мезотелиомы. В практике чаще всего встречаются два цитологических варианта мезотелиомы — вариант, напоминающий аденокарциному (железистый рак), и смешанный.

Вариант, напоминающий аденокарциному, почти не отличается от железистого рака любой другой локализации.

Преобладают округлые, но встречаются и уплощенные, кубические и призматические клетки. Выражен ядерный и клеточный полиморфизм. Возможно наличие гигантских многоядерных клеток. Ядра клеток в основном округлые и овальные разной величины с крупнозернистым и мелкоглыбчатым рисунком хроматина, иногда разреженного неравномерными просветлениями. Ядрышки гипертрофированы. Клетки мезотелиомы располагаются отдельно и группами в виде розеток, сосочко- видных образований, округлых комплексов и железистоподобных структур.

При низкой дифференциации опухоли клетки более мономорфны и почти не образуют групп, характерных для аденокарциномы. В тех случаях, когда атипия опухолевых клеток выражена слабо, мезотелиому дифференцируют с регенераторно-пролиферативными процессами. При таком цитологическом варианте опухолевые клетки почти не отличаются от клеток пролиферирую- щего мезотелия, располагаются обширными однослойными скоплениями в виде тяжей и пластов. Характерны нерезко выраженные признаки атипии клеток и значительные дистрофические изменения (вакуолизация и пр.).

При смешанном варианте мезотелиомы наряду с клетками, наблюдающимися при варианте, напоминающем аденокарциному, обнаруживаются клетки, сходные с фибробластами и фиброцитами. Они небольших размеров, веретенообразной и вытянутой формы, часто имеют отростки различной длины. Ядра клеток средней величины и крупные, округлой или овальной формы, многие из них гиперхромные, с неровными контурами и неравномерным или смазанным рисунком хроматина. Цитоплазма клеток бледная, базофильная, зернистая или тяжистая. Располагаются клетки отдельно и скоплениями в виде пучков, тяжей. Эпителиальные клетки и клетки соединительной ткани перемешаны, образуют тесные скопления.

Цитологический диагноз любого варианта мезотелиомы можно поставить лишь при одновременном выявлении эпителиальных и соединительнотканных клеток, при отсутствии этого сочетания диагноз ставится только клинически.

Злокачественная мезотелиома иногда метастазирует в легкое, при этом почти невозможно дифференцировать первичную опухоль с метастазами.

Лимфосаркома и состояние серозных оболочек

При лимфосаркоме серозных оболочек экссудат серозный, в осадке можно выявить только лимфоциты, как при туберкулезе. Поэтому дифференциальная диагностика мелкоклеточного (высокодифференцированного) варианта опухоли чрезвычайно трудна, а без клинических данных просто невозможна.

В отличие от серозного туберкулезного плеврита, для лимфосаркомы характерно обилие клеток, структура которых отличается от лимфоцитарной. Даже при мелкоклеточном варианте клетки лимфосаркомы отличаются более рыхлым строением хроматиновой сети, а сморщенные формы лимфоцитов, свойственные обычному плевриту, в экссудате отсутствуют.

При крупноклеточном (низкодифференцированном) варианте лимфосаркомы выявляется множество крупных клеток с большими рыхлыми ядрами, которые необходимо дифференцировать с клетками низкодифференцированной фибросаркомы.

При лимфосаркоме средостения большое значение имеет изучение плеврального экссудата. При отсутствии прорастания опухоли в серозную полость клетки лимфосаркомы в выпоте не выявляются.

Миеломная болезнь и состояние серозных оболочек

При миеломной болезни в пунктате из серозных полостей преобладают незрелые плазматические клетки с выраженной атипией клеток и ядер, часто встречаются многоядерные клетки. Характерен высокий митотический индекс.

Миеломную болезнь необходимо дифференцировать с реактивной пролиферацией плазматических клеток, при которой преобладают зрелые плазмоциты.

Саркома Юинга

Саркома Юинга может метастазировать в серозные полости. Морфологические особенности этой опухоли описаны в гл. 19 «Цитологическая диагностика воспалительных процессов и опухолей костной и хрящевой тканей».

Лимфогранулематоз и состояние серозных оболочек

Цитологическая диагностика опухоли путем исследования пунктата серозной полости представляет значительные трудности. Диагноз опухоли является достоверным лишь при выявлении в экссудате гигантских клеток Березовского— Штернберга. Однако даже при наличии на серозной оболочке специфических гранулем эти клетки редко обнаруживаются в пунктате из серозной полости.

Лейкоз и состояние серозных оболочек

Лейкоз, осложненный плевритом или асцитом, характеризуется наличием в выпоте тех же клеток, что и в крови больного.

Так, при хроническом миелозе в экссудате можно выявить множество незрелых гранулоцитов, при хроническом лимфолейкозе обнаруживаются лимфоциты различной степени зрелости и т. д.

Псевдомиксома брюшины и состояние серозных оболочек

При псевдомиксоме брюшины в полости брюшины накапливается слизь, попадающая в нее при разрыве кисты яичника, дивертикула кишки. Вместе со слизью в полость брюшины попадают эпителиальные клетки, которые, имплантируясь на брюшине, продолжают секретировать слизь. При микроскопическом исследовании экссудата выявляют слизь, мезотелиоциты, гистиоциты, лимфоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, плазматические клетки.

Располагаются мезотелиоциты отдельно и скоплениями в виде пластов и тяжей. Значительно выражены признаки пролиферации и дистрофии мезотелия. Эпителиальные клетки кубической или призматической формы содержат в апикальной части секрет, располагаются отдельно, скоплениями и небольшими группами, встречаются в экссудате в небольшом количестве. При прорыве малигнизированной кисты яичника в экссудате выявляются клетки рака.

Метастазы рака и состояние серозных оболочек

Метастазы рака в полость брюшины чаще всего наблюдаются при опухолях желудка, кишок и яичников, а в плевральную полость — при раке легкого и молочной железы. Опухоли другой локализации метастазируют в серозные оболочки значительно реже.

При метастазах рака в серозные оболочки в экссудате обнаруживается большое количество опухолевых клеток различных размеров, нередко очень крупных, с большими ядрами и явлениями жировой дистрофии, вакуолизации и выраженным полиморфизмом; выявляются также перстневидные клетки.

Важное диагностическое значение имеет характер группировки опухолевых клеток, зависящий от гистологической структуры опухоли. Встречаются резко ограниченные округлые группы клеток железистоподобного, альвеолярного или сосочкового строения, изредка в виде стержней, тяжей и луковиц.

Саркома и состояние серозных оболочек

В серозные оболочки может метастазировать и саркома.

Исследование необходимо начинать с изучения нативных препаратов, а затем окрашивать их по Паппенгейму. В окрашенных препаратах более отчетливо выявляются полиморфизм клеток, многоядерность, наличие крупных ядрышек и другие характерные признаки. Ядра различной формы, нередко располагаются эксцентрически.

Цитоплазма клеток имеет вид широкого ободка с неодинаково выраженной базофилией, часто вакуолизирована, с наличием жировой дистрофии. Клетки располагаются тесными, хаотически нагроможденными группами или в виде железистоподобных образований. Наличие в экссудате отдельных клеток, иногда со значительными структурными изменениями, не позволяет сделать заключение об их принадлежности к злокачественному новообразованию, так как появление их может быть обусловлено десквамацией и пролиферацией клеток неопухолевого характера.

В жидкости из серозных полостей можно выявить элементы, позволяющие легко определить первичную локализацию рака.

Преимущественно в асцитической реже в плевральной, жидкости (особенно в нативных препаратах) на поверхности групп атипических клеток эпителия обнаруживаются слоистые известковые образования — псаммозные тельца, впервые описанные Эрлихом. Они представляют собой концентрически-слоистые образования яйцевидной формы в виде глыбок и шаров, иногда очень мелких, преломляющих свет, как кристаллы.

Псаммозные тельца состоят из белково-липидной субстанции с вкраплениями солей кальция. Чаще всего они встречаются в эпителиальных опухолях яичников. Обнаружение псаммозных телец вне яичника указывает на возможное метастазирование рака яичника.

Псаммомы могут наблюдаться также при раке мозговых оболочек, легкого и желудка. В случае выявления у женщины в экссудате полости брюшины и в мокроте псаммозных телец первичный рак скорее всего локализуется в яичнике, а метастазы — в легком и брюшной полости.

При обнаружении железистоподобных групп опухолевых клеток, в цитоплазме которых содержится розовый (при окраске по Паппенгейму) коллоид, следует предположить метастазирование рака щитовидной железы.

Выявление в злокачественных клетках пигмента меланина свидетельствует о метастазировании в серозную полость меланобластомы.