Тромбоцитопатии

Согласно современным классификациям, одна из которых приводится ниже, тромбоцитопатии подразделяются на наследственные (врожденные) и приобретенные (симптоматические), причем как при первых, так и при вторых преобладает петехиально-пятнистый тип кровоточивости, выявляется неполноценность микроциркуляторного гемостаза.

Подавляющее большинство тромбоцитопатий характеризуется теми или иными нарушениями агрегационной функции тромбоцитов (при развернутых формах — на все или большинство агрегирующих агентов, при парциальных — на отдельные из них), которые могут быть связаны с дефицитом мембранных гликопротеинов, являющихся рецепторами для агрегирующих агентов (тромбастения Гланцманна, тромбоцитодистрофия, или болезнь Бернара — Сулье, синдром Вискотта—Олдрича и др.), а также с нарушением высвобождения или отсутствием плотных гранул (болезни пула хранения), дефицитом циклооксигеназы, тромбоксансинтетазы и других ферментов либо блокированием их извне (ацетилсалициловая кислота и другие лекарственные средства), нарушением транспорта кальция и функции сократительного аппарата клеток. Реже встречается изолированный дефицит фактора 3 тромбоцитов — липидных матриц свертывания.

Перечисленные основные нарушения могут сочетаться с постоянной или интермиттирующей тромбоцитопенией (тромбоцитодистрофия, синдромы Мея — Хегглина, Вискотта — Олдрича, синдром отсутствия лучевой кости и др.), резким увеличением (до 7— 9 мкм) диаметра тромбоцитов (тромбоцитодистрофия, синдром Мея — Хегглина) или, напротив, его уменьшением (синдром Вискотта — Олдрича).

Ристомицин-агрегация нарушена при ангиогемофилии (болезни Виллебранда) из-за отсутствия в плазме соответствующего фактора и при тромбоцитодистрофии из-за отсутствия в мембране тромбоцитов рецептора к этому фактору, содержание которого в плазме нормальное.

Тромбоцитопатии часто сочетаются с иммунными нарушениями (синдромы Вискотта — Олдрича, Чедиака — Хигаси и др.), дисплазиями костей, связок, полным или частичным отсутствием пигментации (альбинизм) и другой патологией.

 

Классификация тромбоцитопатий

Наследственные и врожденные формы

  • 1. С преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов (дизагрегационные) — отсутствием первой и второй фаз агрегации и сохраненной реакцией освобождения:
    • а) с нарушением всех видов агрегации и ретракции сгустка (не при всех формах), но с сохраненной первичной адгезивностью к стеклу (тромбастения Гланцманна, эссенциальная атромбия и другие формы);
    • б) с парциальным нарушением отдельных видов агрегации:
      • с изолированным нарушением коллаген-агрегации;
      • с изолированным нарушением АДФ- и (или) тромбин-агрегации (синдром Мея—Хегглина с макроцитозом тромбоцитов, тельцами Деле в лейкоцитах и тромбоцитопенией; аномалия Пирсон-Стоба, наследственная афибриногенемия и др.).
  • 2. С нарушением реакции освобождения и второй фазы агрегации тромбоцитов (при сохранении первой фазы):
    • а) с наличием гранул и их компонентов а тромбоцитах, но при отсутствии их высвобождения (секреции) — аспириноподобный синдром и др.;
    • б) болезни недостаточного пула накопления (хранения) гранул и их компонентов:
      • дефицит плотных (безбелковых) гранул и их компонентов — АДФ, серотонина, катехоламинов (в сочетании с альбинизмом — синдром Хержманского—Пудлака; с аплазией лучевой кости — ТАР-синдром; с иммунной недостаточностью — синдром Чедика — Хигаси и др.);
      • дефицит α-гранул (белковых) и их компонентов — β-тромбоглобулина, фактора 4, ростового фактора, тромбоцитарного фибриногена и фактора Виллебранда (синдром серых тромбоцитов и др.);
      • дефицит обоих видов гранул;
      • дефицит лизосом и кислых гидролаз.
  • 3. С нарушением адгезивности тромбоцитов к стеклу и коллагену, резким ослаблением ристомицин-агрегации (при сохранении физиологических видов агрегации):
    • а) с нормальными тромбоцитами и снижением активности в плазме фактора Виллебранда и, нередко, фактора VIII (ангиогемофилия, или болезнь Виллебранда);
    • б) с аномалией тромбоцитов — макроцитозом, отсутствием рецепторов к ристомицину и фактору Виллебранда, тромбоцитопенией (тромбодистрофия, или болезнь Бернара— С улье);
    • в) с изолированным нарушением адгезии к коллагену.
  • 4. С дефицитом или снижением доступности фактора 3 тромбоцитов (без существенного нарушения адгезивости и агрегации).
  • 5. Другие сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов:
    • а) при иммунной недостаточности — синдром Вискотта—Олдрича (с микротромбоцитопенией);
    • б) при дисплазиях соединительной ткани (синдромы Элерса—Данлоса, Марфана и др.), врожденных пороках сердца;
    • в) при врожденных нефрите и глухоте;
      • при гиперренинемии, гиперальдостеронизме
      • и гиперплазии юкстгломерулярных клеток (синдром Барттера).

Приобретенные (симптоматические) формы

  • 1. При гемобластозах, миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии:
    • а) гипорегенераторные дизагрегационные;
    • б) формы потребления (при ДВС-синдроме) ;
    • в) смешанного генеза.
  • 2. При общем и регионарном ДВС-синдроме — формы потребления и расслоения.
  • 3. При B12-дефицитной анемии.
  • 4. При уремии.
  • 5. При гемодиализе и экстракорпоральном кровообращении (формы внесосудистого потребления).
  • 6. При блокаде тромбоцитов макро- и парапротеинами (миеломная болезнь, болезнь Валь- денстрема, гаммапатии, криоглобулинемия).
  • 7. При цинге (нарушение АДФ-агрегации).
  • 8. При лучевой болезни.
  • 9. При массивных гемотрансфузиях (синдром массивных трансфузий).
  • 10. При массивных тромбозах и гигантских ангиомах (формы потребления).
  • 11. Лекарственные и токсогенные формы — при приеме ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств, пенициллина и карбенициллина, дипиридамола, цитостатических препаратов и др.

В таблице приведены критерии дифференциальной диагностики по лабораторным показателям ряда типичных тромбоцитопатий, представляющих каждую из перечисленных в классификации групп этой патологии. В таблицу включена также гемофилия A в связи с ее сходством по ряду параметров с ангиогемофилией (болезнью Виллебранда).

Основные дифференциально-диагностические критерии тромбоцитопатий

Критерии

Тромбастения Гланцманна

Аспириноподобный синдром

Синдром Хержманского—Пудлака

Синдром серых тромбоцитов

Тромбоцитодистрофия (синдром Бернара-Сулье)

Ангиогемофилия (болезнь Виллебранда)

Гемофилия А

Тип кровоточивостиПетехиально-пятнистыйПетехиально-пятнистыйСмешанныйВ норме
Время кровотеченияОбычно повышеноПовышеноВ норме или сниженоСниженоВ нормеВ норме
Число тромбоцитовВ норме или сниженоВ нормеВ нормеВ норме или сниженоСниженоВ нормеВ норме
Размеры тромбоцитовВ нормеВ нормеВ нормеВ нормеГигантскиеВ нормеВ норме
Нарушение ретракции+
Дефицит плотных гранул+
Дефицит α-гранул+
Нарушение агрегации 
АДФ, адреналин:
первая фаза+
вторая фаза++++
Тромбин-агрегация++-++-+-
Ристомицин-агрегация++
Реакция освобожденияВ нормеНарушенаНарушенаНарушенаВ нормеВ нормеВ норме
Синтез тромбоксана A2В нормеНарушенВ норме или сниженНарушенВ нормеВ нормеВ норме
Концентрация фактора VIII:СВ нормеВ нормеВ нормеВ нормеВ нормеЧаще сниженаЗначительно снижена
Концентрация фактора VIII:Ркоф, VIII: АГВ нормеВ нормеВ нормеВ нормеВ нормеСниженаВ норме
Концентрация фактора Виллебранда в плазме кровиВ нормеВ нормеВ нормеВ нормеВ нормеСниженаВ норме
Дефицит мембранных липопротеинов++
Примечание: (+) – наличие соответствующего признака; (-)-отсутствие признака; (+-) – непостоянное наличие признака

Наиболее сложна диагностика ангиогемофилии (болезни Виллебранда), поскольку в литературе последних лет описано множество ее вариантов, отличающихся друг от друга по патогенезу, типу аномалии фактора Виллебранда и т. д. Значительное разнообразие признаков заболевания заставляет заподозрить, что, возможно, в данном случае имеется не одно заболевание, а целая группа.

В таблице приведена характеристика нарушений, свойственных различным вариантам ангиогемофилии.

Характеристика основных типов ангиогемофилии (болезни Виллебранда)

ПоказателиI типII типIII типIV типПсевдоболезнь Виллебранда (тромбоцитарная форма)
I.1I.2I.3IIAIIBIIC 
Время кровотеченияПовышено Повышено ПовышеноПовышено или слегка повышеноПовышено
Уровень фактора VIII:ССниженСниженСниженВ норме или сниженВ нормеСниженВ норме
Уровень фактора Виллебранда VIII:РкофСниженСниженСниженСниженВ нормеСниженСнижен или в нормеСниженПовышена Р-агрегация
Уровень фактора VIII:РАг 
В плазме кровиСниженСниженВ нормеПочти в нормеПочти в нормеПочти в нормеСниженСниженВ норме
В тромбоцитахСниженВ нормеСниженПочти в нормеВ нормеПочти в нормеСниженСнижен (в сочетании с переходящей тромбоцитопенией)
Мультимерная структура фактора ВиллебрандаВ нормеВ нормеВ нормеНарушена в плазме крови и в тромбоцитахНарушена только в плазме кровиНарушена в плазме крови и в тромбоцитахНарушена в тромбоцитах (в сочетании с нарушением адсорбции тромбоцитами фактора Виллебранда из-за дефекта тромбоцитов)

В клинической практике наиболее часто встречаются две разновидности ангиогемофилии — I типа (около 70 % случаев) и IIA типа (10—12 % случаев) .

Эти формы характеризуются идентичными нарушениями и отличаются друг от друга лишь уровнем антигена, связанного с фактором Виллебранда. С ними следует дифференцировать тип IIB, который легко отличить по повышенной ристомицин-агрегации при сниженной активности фактора Виллебранда в плазме крови, а также псевдоболезнь Виллебранда, при которой повышенная ристомицин-агрегация сочетается с нормальным содержанием в плазме фактора Виллебранда и его антигена. Для IV типа аигиогемофилии характерно нормальное время капиллярного кровотечения.

При болезни Виллебранда трансфузии свежезамороженной плазмы крови и криопреципитата повышают активность фактора VII:C на более длительный срок, чем при гемофилии А и одновременно улучшают ристомицин-кофакторную активность.

Количественное определение активности фактора Виллебранда — доступная методика, дающая значительно более точную информацию, чем определение ристомицин-кофакторной активности плазмы крови, которое нередко не позволяет выявить умеренное снижение (до 35—50 % нормы) фактора Виллебранда. Между тем такое снижение наблюдается у достаточно большого числа лиц с ангиогемофилией. Учитывая высокую частоту этого заболевания, по-видимому, необходимо более широкое внедрение данной методики в практику. При этом лаборатория получает возможность выявлять и повышение содержания в плазме крови фактора Виллебранда, что важно для определения степени поражения эндотелия при многих сосудистых заболеваниях (васкулиты, атеросклероз и др.), а также для выявления тромбофилии.

Согласно современным классификациям, одна из которых приводится ниже, тромбоцитопатии подразделяются на наследственные (врожденные) и приобретенные (симптоматические), причем как при первых, так и при вторых преобладает петехиально-пятнистый тип кровоточивости, выявляется неполноценность микроциркуляторного гемостаза.