МИРЕНА

Aktivt material: Levonorgestrel
När ATH: G02BA03
CCF: Внутриматочный контрацептив
ICD-10 koder (vittnesmål): N92, Z30.1
När CSF: 15.11.03
Tillverkare: BAYER SCHERING PHARMA OY (Finland)

FARMACEUTISK FORM, SAMMANSÄTTNING OCH FÖRPACKNING

Внутриматочная терапевтическая система (ВМТС) со скоростью высвобождения активного вещества 20 мкг/24 ч состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом; к петле прикреплены нити для удаления системы. ВМТС помещена в трубку проводника. Система и проводник свободны от видимых примесей.

Hjälpämnen: полидиметилсилоксановый эластомер.

1 PC. – блистеры стерильные (1) – förpackningar kartong.

Farmakologisk verkan

Внутриматочный контрацептив. ВМТС, высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Progestogen (levonorgestrel) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При использовании Мирены^® наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Утолщение слизистой оболочки цервикального канала предупреждает проникновение спермы в матку, Мирена^® предупреждает оплодотворение, вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.

Исследования контрацептивной эффективности Мирены^® производились главным образом путем ее сравнения с эффективностью различных медь-содержащих ВМТС. К настоящему времени этими исследованиями охвачено 13 000 человеко-лет применения Мирены^®; общая частота беременности составила 0.16 på 100 женщин в год.

Предшествующее применение Мирены^® не оказывает влияния на детородную функцию. Ungefär 80% Kvinnor, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления ВМТС.

В первые месяцы применения Мирены^®, вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений. Вслед за этим выраженное подавление эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, использующих Мирену^®. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и уровень эстрадиола в крови остаются нормальными.

Мирена^® может быть с успехом использована для лечения идиопатической меноррагии, dvs.. меноррагии при отсутствии генитальных заболеваний (t.ex, таких как рак эндометрия, метастатические поражения матки, подслизистый или крупный интерстициальный узел миомы матки, приводящий к деформации полости матки, adenomyos, гиперпластические процессы эндометрия, endometrit), экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (t.ex, von Willebrands sjukdom, svår trombocytopeni), симптомами которых является меноррагия.

К концу третьего месяца с момента установки Мирены^® kvinna, страдающих меноррагией, объем менструальных кровотечений уменьшался на 88%. При менорррагии, вызванной подслизистой фибромиомой, эффект от лечения менее выражен. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Мирена^® снижает также выраженность дисменореи.

Эффективность Мирены^® в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена. Наблюдавшаяся при ионотерапии эстрогеном частота развития гиперплазии эндометрия достигала 20%. В клиническом исследовании Мирену^® применяли у 201 женщины в перименопаузе и 259 женщин в постменопаузе; во время периода наблюдения до 5 лет в группе женщин, находившихся в постменопаузе, не отмечалось случаев развития гиперплазии эндометрия.

Farmakokinetik

Начальное высвобождение левоноргестрела в полость матки после установки Мирены^® är 20 mg / dag. Это обеспечивает стабильную концентрацию левоноргестрела в плазме крови, составляющую через несколько недель после установки 0.4-0.6 nmoli / (150-200 pg / ml) у женщин детородного возраста и приблизительно 1 nmoli / (300 pg / ml) kvinna, получающих заместительную терапию эстрогеном. После длительного (12, 24 och 60 månader) нахождения Мирены^® в полости матки у молодых женщин концентрации левоноргестрела в плазме составляли 180 ± 66 pg / ml, 192 + 140 пг/мл и 159 ± 60 пг/мл соответственно. Kvinnor, использующих Мирену и находящихся в постменопаузе, концентрации левоноргестрела составляли 276 ± 119 pg / ml 196 ± 87 пг/мл и 152 ± 43 пг/мл соответственно. Благодаря низкому уровню левоноргестрела в плазме его системное действие минимально.

Левоноргестрел связывается сывороточным альбумином и глобулином, bindande könssteroider (GTN). Относительное распределение (fri, связанный с альбумином, связанный с ГСПС) зависит от концентрации ГСПС в сыворотке крови. Только около 2.5% левоноргестрела в сыворотке крови находится в свободном виде, medan 47.5% och 50% связаны с ГСПС и альбумином, respektive. Genomsnittlig V_d левоноргестрела составляет около 137 l. Скорость метаболического клиренса из сыворотки — около 5.7 l /.

Vittnesbörd

- Preventivmedel;

— идиопатическая меноррагия;

— профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами.

Dosregim

Мирену^® вводят в полость матки, эффективность ВМТС сохраняется в течение 5 år. Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале составляет примерно 20 мкг/сут и снижается через 5 лет приблизительно до 11 mg / dag. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела – om 14 мкг/сут на протяжении до пяти лет. Мирену^® можно применять у женщин, получающих заместительную гормональную терапию, в сочетании с пероральными или трансдермальными препаратами эстрогена, не содержащими гестагенов.

При правильной установке Мирены^®, проведенной в соответствии с инструкцией по использованию, Pearl Index (index, återspeglar antalet graviditeter 100 Kvinnor, applicering av ett preventivmedel i ett år) ungefär 0.1% в год. При экспульсии или перфорации индекс Перля может возрастать.

С целью контрацепции kvinnor i barnafödande ålder Мирену^® следует устанавливать в полость матки в течение 7 дней от начала менструации. Мирена^® может быть заменена новой ВМТС в любой день менструального цикла. ВМТС также может быть установлена немедленно после аборта в I триместре беременности.

Efter förlossning установку ВМТС следует отложить до тех пор пока не произойдет инволюция матки, но не менее чем на 6 недель после родов. Если инволюция значительно задерживается можно отложить процедуру до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМТС и/или очень сильной боли или кровотечении во время или после процедуры, следует незамедлительно провести физикальное исследование и УЗИ для исключения перфорации.

С целью профилактики гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами у женщин с аменореей Мирена^® может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.

Правила использования ВМТС

Мирена^® поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой ВМТС. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМТС следует уничтожить как медицинские отходы. Также следует обращаться и с удаленной из матки ВМТС, поскольку она содержит остатки гормона.

Rekommenderad, чтобы Мирену^® устанавливал только врач, имеющий опыт работы с данной ВМТС или хорошо обученный выполнению этой процедуры.

Перед использованием Мирены^® необходимо провести общее и гинекологическое обследование, включающее исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, sexuellt överförbara sjukdomar, генитальные инфекции должны быть полностью излечены. Следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы применения этой ВМТС часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения.

Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала заместительной эстрогенной терапии у женщины, которая продолжает использовать Мирену^®, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.

Мирену^® не применяют для посткоитальной контрацепции.

Перед установкой Мирены^® женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах этой ВМТС. Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение Мирены^® в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМТС и создаст условия для ее максимальной эффективности. Поэтому следует тщательно выполнять требования инструкции по установке Мирены^®. Поскольку техника установки в матке разных ВМТС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы.

После установки ВМТС женщину необходимо повторно обследовать через 4-12 veckor, och då 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.

При удалении ВМТС извлекают путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, то можно использовать тракционный крючок для извлечения ВМТС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.

Систему следует удалить через 5 лет после установки. Если женщина хочет продолжать использование того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.

Если беременность нежелательна, у женщин детородного возраста удаление ВМТС следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл, сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели было половое сношение, она подвергается риску забеременеть, utom, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой.

Установка и удаление ВМТС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции или судорожный припадок у больных эпилепсией.

Sidoeffekt

Från matsmältningssystemet: sällan – illamående.

CNS: sällan – huvudvärk.

På den del av det reproduktiva systemet: sällan – bröst engorgement, нарушения менструальной функции (inkl. мажущие кровянистые выделения, укорочение или удлинение цикла, нерегулярные кровотечения, oligo- och amenorré, dysmenorré).

Dermatologiska reaktioner: sällan – akne.

Bieffekter, vanligen, не требуют дополнительной терапии и исчезают в течение нескольких месяцев.

Возможно развитие экспульсии внутриматочной системы, перфорации матки, ektopisk graviditet, описанных при применении других внутриматочных контрацептивов.

Побочные эффекты чаще развиваются в первые месяцы после введения Мирены^® livmodern; при длительном использовании ВМТС они постепенно исчезают.

Ofta (mer 10%): маточные/вагинальные кровотечения, мажущие кровянистые выделения, oligo- och amenorré, доброкачественные кисты яичников. Среднее число дней, когда отмечаются мажущие выделения, у женщин детородного возраста постепенно уменьшается с 9 till 4 дней в месяц в течение первых 6 месяцев после установки ВМТС. Число женщин с затяжными (mer 8 dagar) кровотечениями уменьшается с 20% till 3% först 3 месяца применения Мирены^®. Kliniska studier har funnit, что в первый год применения Мирены^® i 17% женщин отмечалась аменорея продолжительностью, åtminstone, 3 i månaden. Когда Мирену^® используют в комбинации с заместительной эстрогенной терапией, в первые месяцы лечения у большинства женщин в пери- и постменопаузном периоде наблюдаются мажущие выделения и нерегулярные кровотечения. В дальнейшем их частота уменьшается, и примерно у 40% получающих эту терапию женщин в последние 3 месяца первого года лечения кровотечения вообще исчезают. Изменения характера кровотечений чаще встречаются в перименопаузный период, чем в постменопаузный. Частота выявления доброкачественных кист яичника зависит от применяемого диагностического метода. По данным клинических испытаний, увеличенные фолликулы были диагностированы у 12% Kvinnor, использовавших Мирену^®. В большинстве случаев увеличение фолликулов протекало бессимптомно и исчезало в течение 3 månader.

В таблице представлены побочные эффекты, частота которых соответствует данным клинических исследований.

Если у женщины с установленной Миреной^® наступает беременность, относительный риск эктопической беременности повышается.

Сообщается о случаях рака молочной железы (okänd frekvens).

Kontra

- Graviditet eller misstänkt det;

— воспалительные заболевания органов малого таза (inkl. рецидивирующие);

— инфекции нижних отделов мочеполовых путей;

— злокачественные новообразования матки или шейки матки;

— послеродовой эндометрит;

— септический аборт в течение трех последних месяцев;

— цервицит;

— дисплазия шейки матки;

— патологическое маточное кровотечение неясной этиологии;

— прогестаген-зависимые опухоли, inkl. bröstcancer;

- Sjukdomar, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям;

— врожденные и приобретенные аномалии матки, inkl. фибромиомы, ведущие к деформации полости матки;

— острые заболевания печени, levertumörer;

- Överkänslighet mot läkemedlet.

Graviditet och amning

Мирена^® противопоказана к применению при беременности или подозрении на нее.

Если беременность возникает у женщины во время использования Мирены^®, рекомендуется удалить ВМТС, tk. любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск выкидыша и преждевременных родов. Удаление Мирены^® или зондирование матки могут привести к самопроизвольному выкидышу. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность искусственного прерывания беременности. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМТС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить внематочную беременность.

Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнения беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.

Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона нельзя полностью исключить его тератогенное действие (особенно вирилизацию). В связи с высокой противозачаточной эффективностью Мирены^® клинический опыт, относящийся к исходам беременности при ее применении, begränsad. Однако женщине следует сообщить, что на сегодня свидетельства о врожденных дефектах, вызванных применением Мирены^® в случаях продолжения беременности до родов без удаления ВМТС, Nej.

Левоноргестрел выделяется с грудным молоком, men det är osannolikt, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождаемых Миреной^®, находящейся в полости матки.

Det är trott, что использование любого метода контрацепции с применением только гестагена через 6 недель после родов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Контрацепция с применением только гестагена не оказывает влияния на количество и качество грудного молока. Сообщалось о редких случаях маточного кровотечения у женщин, использующих Мирену^®, во время лактации.

Försiktighetsåtgärder

Следует обсудить целесообразность удаления ВМТС при наличии или первом возникновении любого из следующих заболеваний или состояний: migrän, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга; необычно сильная головная боль; gulsot; svår hypertoni; тяжелые нарушения кровообращения, inkl. инсульт и инфаркт миокарда.

Результаты некоторых исследований последнего времени показывают, att kvinnor, принимающих контрацептивы, содержащие только гестаген, возможно небольшое повышение риска венозного тромбоза; однако эти результаты недостаточно определенны. Icke desto mindre, при появлении симптомов тромбоза вен, следует немедленно принять соответствующие диагностические и лечебные меры.

До настоящего времени не установлено, есть ли связь между варикозным расширением вен или поверхностным тромбофлебитом с явлением венозной тромбоэмболии. Мирену^® следует с осторожностью применять у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита. При установке или удалении ВМТС этим больным следует назначать антибиотики с целью профилактики.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем следует регулярно контролировать содержание глюкозы в крови у женщин с сахарным диабетом, использующих Мирену^®. Men, vanligen, нет необходимости в коррекции терапии сахарного диабета на фоне использования Мирены^®.

Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Мирена^® не относится к методам первого выбора ни для молодых женщин, у которых никогда не наступала беременность, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.

Олиго- och amenorré

Олиго- и аменорея у женщин детородного возраста развивается постепенно, om 20% случаев использования Мирены^®. Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, graviditet bör uteslutas. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если только отсутствуют другие признаки беременности.

Когда Мирену^® применяют в комбинации с постоянной заместительной эстрогенной терапией, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.

Инфекции органов малого таза

Трубка-проводник помогает защитить Мирену^® от загрязнений микроорганизмами во время установки, а устройство для введения Мирены^® специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. При применении медь-содержащих ВМТС максимальный риск инфекции органов малого таза приходится на первый месяц после установки системы; в дальнейшем риск снижается. В ряде исследований было показано, что частота инфекций органов малого таза у женщин при применении Мирены^® nedan. чем при применении медь-содержащих ВМТС. Etablerad, что наличие множества половых партнеров является фактором риска инфекций органов малого таза. Инфекции органов малого таза могут иметь серьезные последствия: нарушение детородной функции и повышение риска эктопической беременности.

При рецидивирующем эндометрите или инфекции органов малого таза, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, Мирену следует удалить.

Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы укалывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.

Экспульсия

Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМТС – кровотечение и боль. Однако система может быть изгнана из полости матки незаметно для женщины. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность Мирены^®. Поскольку Мирена^® уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМТС.

При неправильном положении Мирена^® Det bör tas bort. В это же время может быть установлена новая система.

Необходимо объяснить женщине, как проверять нити Мирены^®.

Perforering

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом возникает редко, в основном во время установки. В этих случаях систему следует удалить. Возможно повышение риска перфорации при установке ВМТС после родов, в период лактации и у женщин с фиксированным загибом матки.

Эктопическая беременность

Женщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности у женщин, использовавших Мирену^®, var 0.06 på 100 женщин в год. Этот показатель ниже, än hos kvinnor, не использовавших противозачаточных средств (0.3-0.5 på 100 женщин в год). Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, использующих Мирену^®, является низким. Однако если у женщины с установленной Миреной^® наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.

Потеря нитей

Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМТС не удается обнаружить в области шейки матки, Graviditet måste uteslutas. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удастся определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, kanske, что произошла экспульсия ВМТС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать ультразвуковое исследование (USA). В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации Мирены^® используют рентгенологическое исследование.

Отсроченная атрезия фолликулов

Поскольку контрацептивный эффект Мирены^® обусловлен главным образом ее местным действием, у женщин детородного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. Увеличенные фолликулы были обнаружены у 12% Kvinnor, использовавших Мирену^®. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом сношении. В большинстве случаев увеличенные фолликулы исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Effekter på förmågan att framföra fordon och förvaltningsmekanismer

Det fanns ingen effekt av läkemedlet på förmågan att framföra fordon och andra aktiviteter, kräver hög koncentration och hastighet av psykomotoriska reaktioner.

Överdosering

При данном способе применения передозировка невозможна.

Läkemedelsinteraktioner

Возможно усиление метаболизма гестагенов при одновременном применении веществ, являющихся индукторами ферментов, особенно изоферментов системы цитохрома Р450, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, såsom antikonvulsiva medel (t.ex, fenobarbital, fenytoin, Karbamazepin) и средства для лечения инфекций (t.ex, rifampicin, rifabutin, Nevirapin, efavirenz). Влияние этих препаратов на эффективность Мирены^® okänd, men det antas, что оно несущественно, поскольку Мирена^® оказывает главным образом местное действие.

Villkor för tillhandahållande av apotek

Läkemedlet är släppt under receptet.

Villkor

Läkemedlet ska förvaras utom räckhåll för barn, torr, mörk plats vid en temperatur av högst 30 ° C. Hållbarhetstid – 3 år.