O diagnóstico de trombofilia e controle da terapia antitrombótica

A doutrina de trombofiliâh serve para sublinhar um número de fatores e critérios trombogénico risco, controle que é importante quando os respectiva contingente avaliação e tratamento dos pacientes.

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ И ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ indicadores

O risco de trombose aumenta acentuadamente com um aumento na viscosidade do sangue e plasma, neste contexto, os fatores de risco incluem:

• policitemia (um aumento no número de glóbulos vermelhos devido ao processo mieloproliferativo);
• eritrocitose sintomática (com insuficiência respiratória, doenças renais, etc.);
• aumento no hematócrito;
• desaceleração de ESR;
• aumento da viscosidade plasmática com hiperfibrinogenemia;
• paraproteinemia (mieloma múltiplo, Doença de Waldenstrom);
• crioglobulinemina (doenças imunocomplexas);
• aumento dos níveis plasmáticos de fibronectina.

Aumento de volume e mudança na forma dos glóbulos vermelhos como fator de trombogenicidade são de importância independente. Nestes casos, a deformabilidade dos eritrócitos é prejudicada ao passar pelos capilares., que leva à estase e promove a formação de trombos. Estabelecido, que um aumento no volume de glóbulos vermelhos por 10 % leva a um aumento da resistência ao fluxo sanguíneo nos capilares por 100 %.

Devido a isso, um fator trombogênico importante também é uma violação da hemodiluição fisiológica capilar, devido ao qual, em um corpo saudável, o número de hematócritos nos capilares é reduzido para 32-35 % (o resto dos glóbulos vermelhos são "despejados" através dos shunts das arteríolas para as veias). A violação do processo de hemodiluição capilar é observada em choque e outros tipos de hipovolemia aguda, bem como em uma série de outras condições severas.

A trombofilia se desenvolve com todos os tipos de hipertrombocitose, especialmente quando combinado com eritremia, devido ao qual é necessário controlar o conteúdo de plaquetas no sangue.

Fatores de risco trombogênicos incluem aumento da agregação espontânea de plaquetas e sua agregação sob a influência de baixas doses de ADP e adrenalina, bem como a disseminação mais intensa dessas células em uma superfície estranha.

Uma série de trombofilia é caracterizada por um aumento no fator de von Willebrand e uma diminuição na ingestão de prostaciclina do endotélio. Esses indicadores, bem como violação da ativação vascular de fibrinólise, refletem a inferioridade e diminuição da tromboresistência do endotélio vascular.

Diminuição do nível plasmático de antitrombina III e aumento da resistência à heparina, detectado pelo teste de trombina-heparina ou, menos preciso, teste de tolerância à heparina - sinais de um alto risco trombogênico ou coagulação intravascular maciça já existente. Tal violação é observada com trombofilia hereditária e secundariamente com consumo intensivo de antitrombina III, seu metabolismo acelerado (incluindo como resultado do tratamento com heparina, qual é a razão da trombose de rebote) e etc.

Com uma série de trombofilia e tromboembolismo observado hipercoagulabilidade (na APTV, Permissão, tromboelastograma). Um aumento no índice de protrombina a este respeito é especialmente informativo., como revela a ativação do fator VII, em que diferentes mecanismos para iniciar a cascata de coagulação são fechados.

No entanto, muitas trombofilia são conhecidas, fluindo não com aumento, e com coagulação sanguínea reduzida. Estes incluem uma tendência à trombose com deficiência de fator XII, pré-calicreína (obviamente, devido ao enfraquecimento simultâneo do mecanismo interno de ativação da fibrinólise), um grande número de disfibrinogenemias trombogênicas, acompanhada pelo alongamento conforme o tempo total de coagulação, e tempo de trombina e reptilase, e etc. Portanto hipocoagulação por si só não indica a ausência de perigo trombogênico, e muitas vezes indica a presença deste último.

Múltiplo trombose com deficiência hereditária de proteínas C e S.

Distúrbios de fibrinólise, em muitos casos, são combinados com um alto risco trombogênico. O mais informativo a esse respeito é a desaceleração da lise da euglobulina, ativação fraca durante um teste de manguito, enfraquecimento da lise dependente de XIIa-calicreína, uma diminuição no nível de plasminogênio e seu ativador no plasma e na parede vascular.

Também associado a essas violações tromboembolismo de ricochete, decorrentes de tratamento impróprio com drogas fibrinolíticas - estreptoquinase e uroquinase.

Após a administração intravenosa dessas drogas em grandes doses, a fibrinólise é fortemente ativada no início, em que a maior parte do plasminogênio circulante é convertido em uma enzima ativa -plasmina. Este último é eliminado da corrente sanguínea, como resultado, nas próximas 12-24 horas, o nível de plasminogênio no sangue permanece em um nível muito baixo (abaixo de 10-25% da norma). Com a administração diária repetida de fibrinolíticos, a hipoplasminemia é mantida, o que leva ao aumento da formação de trombo. Para prevenir tal condição, são administradas doses relativamente pequenas de ativadores de fibrinólise (para 150000 UI de estreptoquinase por dia), ou a perda de plasminogênio é compensada por transfusões a jato de plasma fresco congelado ou preparações de plasminogênio.

Recentemente, drogas trombolíticas foram criadas (ativador de tipo de tecido, estreptoquinase acilada e uroquinase), ativando a plasmina quase exclusivamente em coágulos sanguíneos, não está em circulação. Ao usar essas drogas, o nível plasmático de plasminogênio quase não é reduzido e não há risco trombogênico. Em coágulos sanguíneos, a lise é muito ativa.

Levar em consideração os indicadores acima permite determinar a forma de trombofilia e delinear as táticas de tratamento patogenético dos pacientes.

Monitoramento da terapia antitrombótica

Tratamento com anticoagulantes de ação indireta

Tratamento com anticoagulantes de ação indireta controlado por dois testes - protrombina (dá uma ideia da supressão da síntese de três dos quatro fatores dependentes da vitamina K) e tempo de tromboplastina parcial ativada (controla a diminuição dos níveis de fator IX).

Admissível, não levando a risco hemorrágico, é um aumento nos indicadores de 2— 2,5 vezes. Nos primeiros dias de tratamento, o controle é realizado diariamente, então (depois de determinar a dose ideal) - em um dia, e ao mudar para baixas doses de manutenção - uma vez a cada 7-10 dias.

Efeito antitrombótico de anticoagulantes indiretos se manifesta quando tomado por um longo tempo, mesmo em tais doses, em que o índice de protrombina e APTT quase não diminuem. Isso se deve ao efeito benéfico dos anticoagulantes na síntese da antitrombina III, prostaciclina, ativador de tecido da fibrinólise.

Tratamento com heparina

Tratamento com heparina mais frequentemente controlado pelo tempo de tromboplastina parcial ativada, embora ao usar diferentes amostras de cefalina, a sensibilidade do teste pode não ser a mesma. Muitos anos de experiência mostram, que o controle confiável também pode ser realizado com a ajuda de autocoagulação reduzida ou microcoagulação (amostra de dedo) teste. Também é possível estudar o tempo de coagulação do sangue (de acordo com Lee White) e tromboelastografia, realizado diretamente ao lado do leito do paciente.

Uma das condições de tratamento mais importantes é o efeito anticoagulante uniforme da droga ao longo do dia., que é inatingível quando administrado por via intravenosa em doses únicas a cada 3-4 horas. Portanto, um gotejamento intravenoso de heparina 24 horas por dia é indicado., bem como injeção subcutânea repetida na área abdominal ao longo 5000 IU 2-4 vezes ao dia. Com gotejamento intravenoso, a dose de heparina mais frequentemente varia de 500 para 1000 L / h; injeções subcutâneas são adicionadas, se necessário.

É necessário controlar o nível de antitrombina III e sua correção oportuna com transfusões de plasma. Caso contrário, o efeito hipocoagulante da droga, suficiente no primeiro dia de tratamento, pode ficar muito enfraquecido em alguns dias. Nesses casos, a correção eficaz é mais frequentemente alcançada sem aumentar as doses de heparina., e a introdução de drogas, contendo antitrombina III (sempre jato de tinta, não pingar!).

Sangramento com tratamento com heparina também pode ocorrer com um ligeiro aumento no tempo de coagulação do sangue (o nível ideal é um aumento no APTT de 2 a 2,5 vezes, exceto em casos de circulação extracorpórea e hemodiálise, quando grandes doses são usadas). Isso se deve ao fato de às vezes ocorrer em pacientes com trombocitopenia por heparina. Portanto, também é importante controlar o conteúdo das plaquetas no sangue..

Tratamento trombolítico

Tratamento trombolítico controlado pelo tempo de trombina, determinação da concentração de fibrinogênio no plasma e a reserva de plasminogênio. Neste caso, podem ser usados ​​micrométodos, t. é. testes, realizado com sangue total, tirado do dedo. Os mesmos métodos são usados ​​em micropediatria.. Uma pequena quantidade de plasma pode ser obtida por centrifugação do sangue em tubos de polietileno dobrados em forma de U com um diâmetro de lúmen de 1,5 - 2 mm.

O mais difícil é a seleção da dose de heparina no tratamento da coagulação intravascular disseminada., uma vez que a ação da droga está em camadas em distúrbios muito dinâmicos de coagulação, devido ao processo patológico. Nesses casos, principalmente a situação clínica deve ser orientada - o grau de bloqueio da microcirculação e o risco de (ou ganho) sangramento profuso descontrolado, o grau de hipocoagulação existente, etc.. d.

Estudo do sistema de hemostasia no período pré-operatório

O exame dos pacientes antes da cirurgia é realizado para determinar o risco de desenvolvimento durante e após a cirurgia, não apenas complicações hemorrágicas graves, mas também tromboembolismo e coagulação intravascular disseminada, que dominam entre os distúrbios pós-operatórios de hemostasia.

Tendência a hemorragia podem ser identificados usando o seguinte conjunto de estudos simples e publicamente disponíveis:

• determinando o tempo de sangramento;
• determinar o número de plaquetas no sangue, suas agregações (visualmente no vidro) sob a influência de ristomicina, bem como três testes principais de coagulação - tromboplastina parcial ativada, protrombina e trombina.

Para revelar risco de trombose e coagulação intravascular disseminada permite o estudo da resistência à heparina plasmática (teste de trombina-heparina, teste de tolerância à heparina plasmática), conteúdo nele RFMK (etanol, testes de sulfato de protamina e ortofenantrolina), determinação do tempo de lise da euglobulina.

Prevenção de complicações trombóticas por administração subcutânea de heparina (de 5000 Unidades a cada 12 h durante todo o período pós-operatório) em combinação com a nomeação simultânea de ergotamina (em doses convencionais) não requer controle laboratorial especial.