Приобретенные дизэритропоэтические анемии, связанные с нарушением процесса деления эритрокариоцитов

Этиология и патогенез

Понятие «приобретенные дизэритропоэтические анемии» включает ряд нозологических форм, общим свойством которых является наличие неэффективного эритропоэза. В той или иной степени неэффективный эритропоэз наблюдается при дефиците железа, талассемии, апластической анемии, миелофиброзе, остром лейкозе, однако все эти разнообразные заболевания не следует включать в группу приобретенных дизэритропоэтических анемий.

Более целесообразно относить к этой группе приобретенную дизэритропоэтическую анемию, связанную, вероятнее всего, с соматической мутацией рефрактерную сидеробластную анемию.

Клинические проявления и лабораторные показатели приобретенных дизэритропоэтических анемий

Рефрактерная сидеробластная анемия, по всей вероятности, не одна нозологическая форма. Наблюдающиеся при ней признаки не вполне специфичны для этой патологии.

Чаще всего заболевание проявляется в пожилом возрасте независимо от пола, начинается постепенно. В большинстве случаев вначале обнаруживается нерезко выраженная анемия (4,96—5,59 ммоль/л, или 80—90 г/л), отмечается увеличение печени, у некоторых больных пальпируется селезенка. Цветовой показатель близок к единице, однако среди эритроцитов при просмотре мазка видны две популяции — гипохромные и гиперхромные или нормохромные. Содержание ретикулоцитов может быть нормальным, иногда слегка повышенным, а у некоторых больных — резко сниженным. Количество лейкоцитов нормальное, иногда отмечается лейкопения.

Характерной особенностью является выраженный нейтрофильный сдвиг. Чаще всего он ограничен большим количеством палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов. Количество их у отдельных больных достигает 30—40 %. Нередко наблюдается моноцитоз (до 20—30 %). В костном мозге отмечается резкое раздражение красного ростка, лейкоэритроидное соотношение нередко ниже 1,0. Количество оксифильных нормоцитов снижено, а базофильных нормоцитов повышено. Содержание моноцитов в костном мозге бывает нормальным, несмотря на периферический моноцитоз.

Уровень железа сыворотки при рефрактерной сидеробластной анемии может быть нормальным, хотя чаше всего он нерезко повышен. При этом количество железа, выделяемого с мочой после введения 500 мг десферала, намного превышает норму.

Характерным для рефрактерной сидеробластной анемии считается обнаружение в костном мозге значительного количества сидеробластов, т. е. эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа. Эти гранулы железа окружают ядро кольцом, помимо них в эритрокариоцитах имеется значительное количество железа, расположенного внеклеточно. Благодаря наличию этих гранул заболевание и получило название рефрактерной сидеробластной анемии. Кольцевые сидеробласты выявляются не только при сидеробластной анемии. Они встречаются при наследственных анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, анемии, обусловленной отравлением свинцом, а также при дефиците пиридоксина (витамина B₆), при талассемии и апластической анемии. Обнаружение большого количества сидеробластов еще не дает основания для диагностики рефрактерной сидеробластной анемии.

Заболевание понемногу прогрессирует, и у небольшой части больных (около 7 %) через несколько лет от его начала в периферической крови появляются единичные бласты, а затем в терминальный период развивается картина миелобластного или миеломонобластного острого лейкоза.

Однако рефрактерная сидеробластная анемия не у всех больных является началом острого лейкоза. В ряде случаев речь идет о соматической мутации, следствием которой являются неполноценное деление эритрокариоцитов, недостаточная гемоглобинизация этих клеток с появлением гипохромных эритроцитов, неполноценное деление нейтрофильных гранулоцитов, в результате чего возникает палочкоядерный сдвиг, появляются клетки, напоминающие пельгеровскую аномалию лейкоцитов.

Можно предположить, что соматическая мутация приводит к изменению химической формы железа в митохондриях и нарушению вследствие этого включения его в молекулу гемоглобина.

В ряде случаев аналогичная клиническая и морфологическая картина может возникнуть не в результате соматической мутации, а вследствие наличия аутоантител, направленных к антигену эритрокариоцитов. В большинстве же случаев антитела приводят к исчезновению или редукции красного ростка костного мозга, однако у ряда больных в определенный период времени или постоянно антитела «выбивают» лишь оксифильные нормоциты и ретикулоциты, тогда как количество базофильных и полихроматофильных нормоцитов в костном мозге увеличено. В связи с неэффективным эритро- поэзом количество железа в костном мозге увеличено. Правильно поставить диагноз помогает выявление антител, направленных против антигена эритрокариоцитов (так же, как и при парциальной красноклеточной аплазии).